Для уточнения диагноза и исключения поражения органов брюшной полости необходимо проверить отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины
Методика проведения поверхностной пальпации
для определения напряжения мышц передней брюшной стенки
При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.
Методика определения симптомов раздражения брюшины
Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).
В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;
2. введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока – 2 мл 50% раствора анальгина, тромала, морадола;
3. бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило – пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола;
4. катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером – для эвакуации мочи;
5. щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.
4. Диагностическая программа в стационаре:
Провести:
1. рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника;
2. магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга;
3. УЗИ органов брюшной полости;
4. люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга;
5. лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи.
5. Лечебная программа в стационаре:
Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае.
При выборе консервативного метода лечения необходимо:
1. уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза;
2. проводить профилактику трофических нарушений;
3. назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений;
4. проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга;
5. назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей.
Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на фантоме).
Тема № 12 Сосудистые заболевания нижних конечностей
Вопросы по теме занятия
1. Кровь, ее состав, основные функции крови, свертывающая и противосвертывающие системы крови. Гематокрит. Эритроциты, их количество, физиологическая роль. Лейкоциты, физиологическая роль, лейкоцитарная формула.
2. Свертывание крови, ее биологическое значение. Скорость свертывания крови. Факторы свертывания крови.
3. Свертывающая система крови. Фазы свертывания крови. Фибринолитическая система крови и ее значение. Ретракция кровяного сгустка. Антикоагулянты прямого и непрямого действия.
4. Топографическая анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы. Места определения пульса.
5. Тромбоз. Эмболия (определение, виды).
6. Атеросклероз – определение, факторы способствующие его развитию, морфологические изменения сосудов. Клинико-анатомические формы атеросклероза и их проявления.
7. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Этиология, патогенез, клинические проявления, консервативная терапия и оперативное лечение.
8. Облитерирующий эндартериит (тромбангиит) нижних конечностей. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клинические проявления, классификация хронической артериальной недостаточности конечностей (Покровского – Fontain), консервативная терапия и оперативное лечение.
9. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиническая картина, осложнения, диагностика, консервативная терапия и оперативное лечение.
10. Дифференциальная диагностика сосудистых заболеваний н/конечностей при хронической артериальной недостаточности.
11. Классификация хронической венозной недостаточности (Е.Г.Яблоков и соавт.). Программа лечения ХВН нижних конечностей.
12. Методы обследования больных с хроническими сосудистыми заболеваниями.
13. Диагностика и принципы лечения отеков нижних конечностей.
14. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с хронической артериальной непроходимостью и венозной недостаточностью.
15. Острый тромбоз. Тромбоэмболия. Клинические проявления. Диагностика. Лечение. Оказание первой помощи.
16. Реабилитация и экспертиза трудоспособности больных.
17. Панариций. Классификация. Клинические проявления. Лечение.
Студент должен знать:
- методы обследования больных с заболеваниями верхних и нижних конечностей;
- основные хирургические патологии верхних и нижних конечностей;
- принципы оперативного лечения и особенности ухода.
Студент должен уметь:
- оказывать доврачебную помощь при заболеваниях верхних и нижних конечностей;
- накладывать повязки на верхние и нижние конечности;
- осуществлять подготовку к операции и уход в послеоперационном периоде;
- составить набор инструментов для ампутации конечности.
Тесты
1. Сухая гангрена чаще развивается при:
+ а) медленно прогрессирующем нарушении кровообращения
б) остром нарушении кровообращения
в) бурном развитии инфекции в тканях
г) повреждении нервных стволов
2. Симптомы интоксикации более выражены при:
а) сухой гангрене
б) пролежнях
+ в) влажной гангрене
г) трофической язве
3. При сухой гангрене происходит:
а) нарастающей отек тканей
б) гнилостный распад тканей
+ в) мумифицирование тканей
г) газообразование в тканях
4. Осложнение влажной гангрены:
а) анафилактический шок
+ б) сепсис
в) острая церебральная недостаточность
г) острая дыхательная недостаточность
5. Показания к операции при сухой гангрене:
+ а) может быть отложена до полного отграничения некротических тканей
б) должна быть произведена немедленно
в) не показана, ткани отторгаются самостоятельно
г) может быть отложена до появления симптомов нарастающей интоксикации
6. Варикозное расширение вен характерно для заболевания:
а) парапроктит
б) облитерирующий эндартериит
+ в) варикозная болезнь нижних конечностей
г) облитерирующий атеросклероз
7. Условие, способствующее образованию язв:
а) нарушение обмена электролитов
б) неполноценное питание
+ в) нарушение периферического кровообращения
г) нагноительные процессы
8. Возможное осложнение варикозного расширения вен нижних конечностей:
+ а) кровотечение
б) перемежающаяся хромота
в) сухая гангрена
г) отек тканей
9. Препарат, применяемый для лечения тромбофлебита:
а) но-шпа
б) никотиновая кислота
в) тромбин
+ г) троксевазин
10. Характерный симптом облитерирующего эндартериита:
а) нарастающий отек тканей
б) гиперемия кожи
+ в) исчезновение периферического пульса
г) общее повышение температуры
11. "Перемежающаяся" хромота - основной признак:
а) лимфангита
+ б) облитерирующего эндартериита
в) варикозного расширения вен нижних конечностей
г) лимфостаза в нижних конечностях
12. Внешний фактор, вызывающий некроз тканей:
а) эмболия кровеносного сосуда
б) действие микробных токсинов
в) заболевания периферической нервной системы
+ г) длительное сдавление тканей жгутом
13. Расстройства кровообращения с последующим некрозом возникают в результате всех заболеваний, кроме:
а) тромбоза или эмболии
б) облитерации сосуда
в) длительного спазма сосуда
+ д) флебита
г) сдавления сосуда извне
14. К острому ишемическому синдрому нижних конечностей относится все, кроме:
а) отсутствие пульса
б) парастезии
в) паралича конечностей
+ г) трофических язв голени
д) бледности кожных покровов
15. Для решения вопроса о тактике лечения больного с тяжелой ишемией конечности неизвестного генеза оптимальным является инструментальный метод исследования:
а) сфигмография
в) термография
г) окклюзионная плетизмография
+ д) ультразвуковая допплерография
16. При быстро прогрессирующей гангрене стопы необходимо:
а) сделать множественные разрезы кожи стопы
б) произвести шунтирование
в) попытаться перевести влажную гангрену в сухую
+ г) срочно выполнить ампутацию
д) проводить массивную антибиотикотерапию
17. Синдром Лериша может быть причиной тромбоза:
а) бедренной артерии
б) подколенной артерии
в) почечных артерий
+ г) бифуркации аорты и подвздошных артерий
18. Варикозные вены нижних конечностей удаляют с помощью следующих операций:
а) Линтона
+ б) Бэбкока
в) Кокета
+ г) Нарата
д) Троянова-Тренделенбурга
19. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей является следствием следующих заболеваний:
а) тромбоз поверхностных вен
б) варикозное расширение поверхностных вен
+ в) тромбоз глубоких вен
г) перевязка большой подкожной вены
д) клапанная недостаточность коммуникантных вен
20. Развитие трофических расстройств кожи при варикозной болезни нижних конечностей связано со следующими факторами:
а) с окклюзией мелких артерий
+ б) с несостоятельностью перфорантных вен
+ в) с несостоятельностью клапанов ствола большой подкожной вены
г) с острым тромбозом глубоких вен голени
д) с дерматитом и лимфостазом
21. Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей может наблюдаться при следующих заболеваниях:
+ а) посттромботическая болезнь
+ б) варикозная болезнь
+ в) аплазия глубоких вен
+ г) врожденные артерио-венозные свищи
+ д) хроническая окклюзия нижней полой вены
22. Для варикозной болезни нижних конечностей характерны следующие клинические признаки:
а) резкие боли в конечности
б) постоянный отек всей конечности
+ в) трофические расстройства кожи у медиальной лодыжки
г) трофические расстройства кожи I пальца стопы
+ д) ощущение тяжести в икроножных мышцах, появляющиеся к концу рабочего дня
+ е) расширение поверхностных вен на голени и бедре
23. К осложнениям варикозной болезни следует отнести:
+ а) острый поверхностный тромбофлебит
+ б) кровотечение из венозного узла
+ в) трофическая язва голени
г) эмболия легочной артерии
д) слоновость
24. Состояние глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни оценивают с помощью следующих методик:
+ а) ультразвуковая допплерография
б) реовазография
в) фотоплетизмография
г) радиоиндикация меченым фибриногеном
+ д) ультразвуковое ангиосканирование
25. Что следует предпринять при обильном кровотечении из разорвавшейся варикозно расширенной вены голени?
а) прижать бедренную артерию
+ б) придать конечности возвышенное положение
+ в) наложить давящую повязку
г) выполнить операцию Троянова-Тренделенбурга
д) внутривенно ввести фибринолизин