Огнестрельные переломы верхней челюсти
Особенности огнестрельных ранений верхней челюсти определяются её анатомическими признаками:
• тонкие стенки верхней челюсти;
• наличие контрфорсов;
• наличие мощного альвеолярного отростка;
• наличие верхнечелюстной пазухи, сообщающейся с полостью носа;
• тесная связь верхней челюсти с костями скуловой, лба, носа, решётчатой, клиновидной и слёзной.
Ранения верхней челюсти разнообразны и встречаются в сочетании с повреждениями других костей лица и органов.
Трудности классификации огнестрельных ранений обусловлены тем, что они бывают крайне разнообразны, часто сочетаются с повреждениями других костей лица и черепа, а также трудно укладываются в определённые группы. Поэтому классифицировать огнестрельные переломы верхней челюсти по типу Ле Фор не удаётся.
Имеется несколько различных классификаций огнестрельных ранений верхней челюсти. Так, в классификации М.Б. Швыркова и др. (2001) ранения верхней челюсти представлены с точки зрения прохождения (траектории) травмирующего агента в той или иной плоскости (сагиттальной, фронтальной, горизонтальной).
На основании изучения опыта Великой Отечественной войны была разработана следующая классификация огнестрельных ранений верхней челюсти.
I. По характеру повреждения.
1. а) Сквозные;
б) слепые;
в) касательные.
2. а) Изолированные;
б) сочетанные;
в) комбинированные.
3. а) Одиночные;
б) множественные.
4. а) Проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;
б) не проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.
5. а) С повреждением небного отростка; б) без повреждения небного отростка.
II. По характеру перелома.
1. а) Линейные;
б) оскольчатые;
в) дырчатые.
2. а) Со смещением отломков; б) без смещения отломков.
3. а) с дефектом кости (в том числе и отрывы); б) без дефекта кости.
4. а) Односторонние;
б) двусторонние;
в) множественные.
III. По локализации:
1. а) В пределах зубного ряда; б) за пределами зубного ряда.
IV. По виду ранящего оружия: 1. а) Пулевые;
б) осколочные;
в) шариковые.
В ходе Великой Отечественной войны огнестрельные переломы верхней челюсти составили 24% всех ранений костей лица, в локальных войнах - 26%. Чаще повреждались альвеолярный отросток и зубы (36% случаев), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30%), реже тело челюсти и нёбный отросток (2%), твёрдое нёбо (0,5%); полное разрушение верхней челюсти отмечено в 0,2% случаев.
Множественные повреждения верхней челюсти наблюдались у 31% пострадавших. Осколочные ранения (60%) преобладали над пулевыми (39%).
Переломы верхней челюсти с дефектом костной ткани в Великую Отечественную войну составляли 14%, в локальных войнах -
33%.
Огнестрельные переломы верхней челюсти часто являются сочетанными, что обусловлено её строением и расположением.
При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, выраженность которых зависит от:
• характера костных разрушений и прилежащих тканей;
• локализации раны;
• направления раневого канала;
• вида и размера ранящего агента. Чаще всего нарушаются:
• дыхание;
• речь;
• глотание;
• приём пищи (невозможность пережёвывания, удержания во рту и глотания пищи).
При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обусловленные повреждением соответствующего нервного ствола: нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др.
На тяжесть ранения и проявления раневого процесса оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала. Проникающие ранения составляли 12%, непроникающие - 28%. Сквозные ранения верхней челюсти (51-88%) преобладали над слепыми и касательными.
При ранении тонких стенок верхней челюсти крупные осколки не образуются, поэтому данные повреждения не бывают тяжёлыми.
При ранении альвеолярного отростка образуются его толстые отломки, которые вместе с зубами создают большие костные дефекты и значительные повреждения.
Если ВПП формируется в верхнечелюстной пазухе, то может произойти внутрикостный взрыв с давлением газов около 120 атмосфер и полное разрушение верхней челюсти, мелкие осколки которой выбрасываются через выходное отверстие.
Сквозные ранения чаще наносились пулями, реже осколками (в локальной войне у 76% раненных в верхнюю челюсть).
Сквозные ранения во фронтальной плоскости (поперечные), проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые редко сопровождаются тяжёлым состоянием пострадавших. Общее удовлетворительное состояние раненых не исключает серьезных изменений в кости и окружающих мягких тканях.
В случае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвеолярному отростку), кзади - к бугру верхней челюсти) тяжесть травмы резко возрастает. Это связано с повреждением определённых анатомических образований, лежащих на пути пули или осколка (глазное яблоко, твёр- дое нёбо, нос, крупные сосуды и др.).
При расположении раневого канала больше кпереди от геометрического центра верхней челюсти повреждаются глубокие части носа, а также его наружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа.
При низком расположении раневого канала (ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твёрдого нёба, формированием дефекта в области нёбного отростка, значительным смещением образовавшихся отломков.
Нередко возникает угроза асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов мягких тканей, возможно ограничение подвижности нижней челюсти.
В случае прохождения раневого канала через альвеолярный отросток образуется большое количество вторично ранящих снарядов, которые способны разрушить нёбные отростки, а также альвеолярный отросток с противоположной стороны, тело верхней челюсти, ткани щёчной области.
В случае расположения его несколько ниже подглазничного края возможны повреждения стенок гайморовой пазухи и носа, жевательных и мимических мышц, глотки, контузия глазных яблок, нарушение слуха.
Сквозные повреждения в сагиттальной плоскости с раневым каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении его от средней линии тяжесть травмы зависит от того, какие анатомические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глотки, миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие таких осложнений, как вторичное кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис.
При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с образованием большого количества мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом формируется обширный дефект тканей, приводящий к стойкому обезображиванию лица.
Величина выходного отверстия зависит от скорости полета пули и толщины участка верхней челюсти, в который она внедрилась, т.е. от мощности (объёма) потока вторично ранящих снарядов. Иногда размеры его превышают входное отверстие в несколько раз.
В случае ранения околоушно-жевательной области, сосцевидного отростка возможно повреждение периферических ветвей или ствола лицевого нерва.
При косых сквозных ранениях входное и выходное отверстия располагаются на разном уровне по отношению друг к другу. Поэтому с одной стороны верхняя челюсть повреждается меньше, с другой - значительно больше. На одной стороне возможны незначительные разрушения в виде дырчатого дефекта, с другой - оскольчатый перелом со смещением отломков или обширный изъян тканей.
Раневые каналы также могут проходить на разных уровнях лицевых костей. Чем больше угол наклона раневого канала к г о- ризонтальной плоскости, тем сложнее его строение (структура) и значительнее возникающие повреждения. Раневой канал при этом может иметь прерывистый характер и проходить в тканях и органах с неодинаковым анатомическим строением.
Если на одной стороне возможно повреждение тела верхней челюсти, то на другой - твёрдого нёба, альвеолярного отростка, языка, тканей дна полости рта, иногда нижней челюсти. Чем более кзади располагается раневой канал, тем более тяжёлые повреждения возникают.
Односторонние сквозные ранения верхней челюсти сопровождаются значительными разрушениями кости и мягких тканей, а также смещением разрушенной челюсти. Одно- и двусторонним переломам верхней челюсти с разрушением верхней стенки верхнечелюстной пазухи сопутствуют серьезные повреждения глазных яблок, вплоть до их разрушения.
Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые переломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или разрушен или резко западает. Верхняя челюсть свисает вниз, значительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения сопрово-
ждаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица.
При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, выходное представлено изъяном площадью 100 см2 и более. Протя- жённость раневых каналов может достигать 25 см. Это определяет тяжесть повреждения, проникающего в полость рта или придаточные пазухи носа, возможное ранение языка, нёба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа.
Слепые ранения чаще всего формируются осколками и значительно реже пулями (в локальных конфликтах - у 19% раненных в верхнюю челюсть). Тяжесть ранения определяется пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия, местом залегания осколка или пули.
Раны чаще локализуются в области верхнего отдела лица (рис. 2-1, см. цв. вклейку), носа, век, нижней и верхней губы, в области скуловой кости и дуги, крыла носа, крайне редко - в поднижнечелюстной области и на шее.
Величина входного отверстия зависит от размеров и формы ранящего снаряда. Оно может быть округлым с ровными краями или иметь вытянутую форму и фестончатые края.
Раневые каналы могут располагаться как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Строго по центру, как правило, не располагаются. Размер ран может быть или незначительным, а иногда (в 14,8% случаев) обширным (более 100 см2). Ранящий снаряд способен проникать в полость носа, противоположную верхнечелюстную пазуху. Длина раневого канала колеблется от 2-3 до 20 см и более. В последнем случае повреждаются твёрдое нёбо, язык, глотка, верхнечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут залегать в подвисочной и крыловидно-нёбной ямках (рис. 2-2, см. цв. вклейку), глазнице под скуловой дугой, в области вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка (рис. 2-3 и 2-4, см. цв. вклейку).
Минновзрывные слепые осколочные ранения верхней челюсти относятся к категории достаточно тяжёлых. Они сопровождаются образованием множества неодинаковых по величине ран на коже лица, ожогами I и II степени (более подробно классификация ожогов представлена в главе 5), нередко повреждениями глаз.
При слепых ранениях верхней челюсти в первую очередь ломается её передняя стенка. Используя те или иные клинические приёмы, в ране всегда можно обнаружить ранящий снаряд.
Касательные ранения преимущественно наносятся осколками, реже - пулями и локализуются чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависит от размеров участка челюсти, подвергшегося воздействию, степени убыли тканей и их анатомической и функциональной значимости.
При повреждении боковых отделов, особенно в области скулового и альвеолярного отростков, разрушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов тела челюсти. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, нёба, языка, крупных кровеносных сосудов.
Существенное место в клиническом течении огнестрельных переломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной пазухи (60% ранений этой локализации). Пазуха при этом заполняется не только сгустками крови, но и осколками кости, инородными телами.
Симптоматика огнестрельных ранений верхней челюсти более разнообразна, чем нижней челюсти. Связано это с тем, что верхняя челюсть неподвижно соединена с костями мозгового черепа, близко располагается к веществу мозга, органам зрения, слуха и обоняния.
Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения её с другими костями. Нередко повреждается блуждающий, языкоглоточный, преддверноулитковый и лицевой нервы. При этом наблюдаются соответствующие признаки: тахикардия или брадикардия, парез мышц мягкого нёба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых ощущений, уменьшение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отёк тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти место повреждения может представлять собой обширную рану с рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твёрдого нёба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой.
Характер смещения отломков можно определить по деформированной зубной дуге, неправильному смыканию зубов (прикусу), их подвижности в вертикальном, переднезаднем и боковом направлениях.
Из дополнительных методов диагностики огнестрельных переломов верхней челюсти наиболее распространённым и инфор-
мативным является рентгенологический. Рентгенограмма в носолобной проекции позволяет определить характер разрушений альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи. При этом верхняя стенка и дно глазницы лучше видны на рентгенограмме в носоподбородочной проекции.
Потеря сознания при ранениях верхней челюсти отмечалась в 22% случаев. Продолжительность её составляет от нескольких минут до 8 ч, иногда - до 1 сут и более. Сотрясение головного мозга наблюдалось у 13% раненых и шок у 10%.
При огнестрельном ранении верхней челюсти инфицирование раны происходит из полости носа, гайморовой пазухи, с поверхности кожи, из полости рта и кариозных полостей зубов. На 3-4 сут после ранения, если не проводилась ПХО огнестрельной раны, обычно развивался воспалительный процесс с нагноением. Самочувствие раненого ухудшалось, повышалась температура тела, появлялась головная боль, усиливалась боль в области раны, появлялось гнойное отделяемое, нарастал отёк век, тканей лба, подглазничной области и верхней губы. При этом ткани вокруг раны становятся плотными, инфильтрируются. Стенки раны имеют грязно-серый цвет, некротизируются. Через 2-3 нед раны в области верхней челюсти очищаются и покрываются грануляционной тканью. Воспалительные изменения в придаточных пазухах носа принимают хроническое течение, возможно развитие травматического верхнечелюстного синусита или огнестрельного остеомиелита верхней челюсти.
На поле боля, в медицинском пункте батальона (МПб), полка (МПп), отдельном медицинском батальоне (омедб) раненым при огнестрельном переломе верхней челюсти оказывают помощь по жизненным показаниям и проводят транспортную иммобилизацию отломков.
В специализированном госпитале раненого с повреждением верхней челюсти осматривают не только челюстно-лицевые хирурги, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям - нейрохирург. После клинического и рентгенологического обследования проводят ПХО раны и лечебную иммобилизацию отломков верхней челюсти.
При проведении ПХО огнестрельной раны верхней челюсти целесообразно соблюдать определённую последовательность. Ревизию верхнечелюстной пазухи осуществляют через раневой канал. Сначала обрабатывают костную рану: удаляют все осколки кости, вторичные ранящие снаряды, корни зубов, обращённые в костную
рану, инородные тела из гайморовой пазухи, проводят ревизию всех слепых карманов. Кусачками или фрезой сглаживают края костной раны до появления капиллярного кровотечения. Далее проводят ревизию верхнечелюстной пазухи и накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. После этого иссекают нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны до появления кровотечения, производят иммобилизацию отломков челюсти. По показаниям удаляют осколки корней. Вслед за этим накладывают редкие швы на рану языка (по показаниям) и наглухо ушивают рану в полости и преддверии рта, накладывают швы на ткани наружной раны. В пазуху вводят йодоформную турунду для остановки кровотечения, при необходимости - сосудистый катетер для промывания пазухи и введения антибиотиков.
Рану во рту зашивают, кожу ушивают, используя пластику местными тканями. Таким образом, при переломах верхней челюсти ПХО раны включает проведение радикальной операции гайморотомии.
При повреждении твёрдого нёба во время ПХО раны необходимо пытаться разобщить полость рта с полостью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показано изготовление защитной пластинки из пластмассы.
При ранении верхней челюсти, сочетающемся с повреждением носа, необходимо провести ПХО раны не только верхней челюсти, но и тканей носа. Его костные отломки репонируют, слизистую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удерживают в правильном положении с помощью резиновой трубки, обернутой двумя-тремя слоями йодоформной марли и введенной в нижний носовой ход. В общий носовой ход можно ввести йодоформную турунду, которая будет удерживать слизистую оболочку до момента сращения её с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое заращение носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.
Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с повреждением скуловой кости, необходимо фиксировать костные фрагменты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом.
В случае сочетанного ранения с повреждением верхней челюсти и глазного яблока, когда раненый поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в непо- вреждённом глазу вследствие распространения воспалительного
процесса через перекрёст зрительного нерва на противоположную сторону. Для профилактики этого осложнения необходимо своевременно удалить разрушенное глазное яблоко.