Оказание помощи пострадавшим с термическими ожогами на этапах медицинской эвакуации
Особенностями оказания помощи обожжённым в условиях боевых действий являются массовое, одномоментное поступление пострадавших, а также возможность комбинации ожогов и механических повреждений.
Первая и доврачебная помощь осуществляется в очаге поражения. Неотложные мероприятия: тушение горящей одежды, вынос из очага пожара. На всю ожоговую поверхность следует наложить асептическую повязку. Вводят обезболивающие средства из шприц-тюбика, при возможности дают пострадавшим питьё.
Первая врачебная помощь предполагает профилактику шока: внутривенно вводят анальгетики (2% промедол 2 мл, 50% анальгин 2 мл) с антигистаминными препаратами (1% димедрол 2 мл, 2,5% пипольфен 2 мл и др.). При психомоторном возбуждении вводят 2,5% аминазин или другие производные фенотиазинового ряда. На обожжённые поверхности накладывают контурные мазевые по-
вязки, содержащие антибактериальные препараты и анальгетики, либо сухие антисептические повязки. Участки ожога не подвергают дополнительной травме. Начинают трансфузионную терапию, направленную на восстановление объёма циркулирующей крови и поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии рвоты пострадавшим дают питьё: раствор 3,5 г поваренной соли, 1,3 г гидрокарбоната натрия на 0,5 л воды или белковый морс, содержащий гидролизат белка, поваренную соль, лимонную кислоту, питьевую соду, растворённые в воде. По показаниям вводят сердечно-сосудистые средства, всем поражённым - столбнячный анатоксин и антибиотики.
Поток обожжённых делят на 4 группы:
1 - нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным (жизненным) показаниям;
2 - подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;
3 - легко обожжённые;
4 - подлежащие лечению в команде выздоравливающих на данном этапе.
В 1-ю группу включают пострадавших с признаками асфиксии и находящихся в шоке. Асфиксия может быть следствием ожога дыхательных путей или бронхоспазма. В случае неэффективности консервативной терапии и нарастания дыхательной недостаточности с угасанием кашлевого рефлекса, накладывают трахеостому. Противошоковую терапию проводят в полном объёме в соответствии с принципами лечения шока. При этом можно развернуть противошоковую палатку для обожжённых. Пострадавшие с поверхностными ожогами, независимо от их локализации и площади поражения, с глубокими ожогами, не превышающими 5% поверхности тела без признаков ожоговой болезни и способные к самостоятельному передвижению, направляются в госпитали для легкораненых - 3-я группа.
Обожжённых с изолированными и комбинированными поражениями направляют в ВПХГ или специализированные неожоговые госпитали по принципу более тяжёлого поражения, в том числе и в специализированных ВПХГ (голова, шея, позвоночник). Тяжёлые обожжённые направляются в специализированные госпитали для обожжённых (2-я группа). В лечебных учреждениях ГБФ остаются пострадавшие со сроком излечения не более 2-3 мес, остальных эвакуируют в лечебные учреждения тыла страны.
Специализированная медицинская помощь предполагает борьбу с токсемией и раневым истощением, закрытие дефектов кожи, ле-
чение ранних вторичных осложнений, образующихся контрактур, рубцовых деформаций и эстетических недостатков. Используются все современные достижения хирургии в лечении этой категории пострадавших.
Электроожоги
Сила электрического тока около 0,1 А является опасной для жизни человека. Сопротивление тела человека - основной фактор, от которого зависит интенсивность поглощения энергии. Сухая кожа обладает большим электрическим сопротивлением (до 2 000 000 Ом), влажная - до 1000 Ом и ниже. Увеличивается сила тока, проходящая через организм, и его опасность для жизни.
Электричество является специфическим видом оружия, которое применяется для обороны объектов. Поражение электрошоком возможно при преодолении специально электризованных полос земли и водных преград, проволочных заграждений, при разрушении объектов, питаемых от высоковольтной сети промышленного тока. В мирное время электротравмы в войсках возможны в результате неосторожного обращения с электроустановками. Поражение электрическим током наблюдается при соприкосновении с оголённым проводом, вследствие приближения к высоковольтным проводам, при коротком замыкании, которое происходит вблизи пострадавшего.
При поражении организма электрическим током, выделяют специфическое и неспецифическое действие тока.
Специфическое действие тока проявляется в биологическом, электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.
Биологическое действие его разнообразно: раздражение гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, эндокринной и нервной системы, внутренних органов. Возможен спазм голосовых связок, нарушение функции внешнего дыхания, фибрилляция желудочков сердца. Повышаются концентрация гормонов в крови (в первую очередь катехоламинов), АД.
Электрохимическое действие тока проявляется концентрацией ионов у разных полюсов. Вследствие этого у анода возникает коагуляционный некроз, а у катода - колликвационный. Возможна импрегнация кожи металлом проводника.
Тепловое действие тока больше сказывается на тканях с низкой удельной электропроводностью. Именно в коже и костях происходит наибольшее выделение тепла. Чем выше напряжение, тем
больше выделяется тепла в месте контакта. Там и возникают ожоги. Возможно обугливание.
Механическое действие тока сопровождается расслоением и разрыхлением тканей. Прохождение тока высокого напряжения приводит к мгновенному выделению большого количества тепла и механической энергии: пострадавшего может отбросить в сторону, возможен отрыв конечности.
Неспецифическое действие электрического тока обусловлено выделением других видов энергии, в которые преобразуется электричество вне организма человека. От вспышки вольтовой дуги в результате действия светового излучения возможны ожоги роговицы, электроофтальмия и др. Может быть поражён слух вследствие разрыва барабанной перепонки. Не исключены падение поражён- ного током с высоты, в воду, возгорание одежды, компрессионные переломы, вывихи суставов.
Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока, где электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000-4000 °С. Наряду с местными изменениями нарушаются функции различных органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока могут наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).
Если при поражении электрошоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.
Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой и напряжением и вызывает более тяжёлое поражение, чем обычное электричество.
Электроожоги лица составляют 1,3% всех ожоговых ран. Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде «меток и знаков тока») или иметь значительные размеры (рис. 5-1, см. цв. вклейку). «Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловатосерого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, поднимаясь над поверхностью непоражённой кожи. В последующем эти
участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы.
Электроожоги чаще бывают глубокими с поражением не только подкожно-жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого скелета. Особенностью их является также то, что поражение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей - более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Некротические ткани отторгаются более медленно, поражённые ткани менее болезненны. Известно, что кожа лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением.
Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 3-4 нед после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна или мало болезненна. Вокруг ожога нет отёка тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей.
Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных сокращений следует проводить сердечно-лёгочную реанимацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет существенных различий и изложено выше.
Химические ожоги
Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или на производстве возникают при попадании на кожу:
• кислот (азотная, серная, соляная, фтористоводородная);
• щёлочей (едкий натр, едкий калий, негашеная известь);
• солей тяжёлых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка).
Глубина ожога зависит от концентрации химического вещества, его температуры, продолжительности контакта с кожей.
Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их зависят от характера химического агента. Кислоты являются свертывающими, а щёлочи - разжижающими веществами. Кислоты и щёлочи нарушают микроциркуляцию и трофику в здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэтому при химических ожогах заживление ран протекает значительно медленнее, чем при термических.
Ожоги кислотами и солями тяжёлых металлов протекают по типу коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают распад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию участков коагулированных тканей.
Серная кислота способна вызывать глубокие ожоги - вплоть до IV степени. При её воздействии на ткани выделяется тепло, т.е. она оказывает термохимическое действие. При воздействии на кожу возникает боль, кожа вокруг ожогового очага отёчна, гиперемирована. Образуется коричневый или белый струп. Серная кислота выделяет серный ангидрит («парит»), поэтому возможны ингаляционные поражения.
Азотная кислота поражает кожу сильнее, чем серная. Вызывает ингаляционные поражения, так как дымит в воздухе. Образует струп зеленовато-жёлтого цвета, безболезненный при пальпации. Азотная кислота относится к веществам, способным при ингаляции её паров поражать органы дыхания, поэтому часто вызывает сочетанные поражения.
Соляная кислота концентрированная вызывает некроз жёлтого цвета, слабой концентрации - образование пузырей. Также возможны ингаляционные поражения.
Плавиковая кислота (фтористо-водородная) - для неё характерен скрытый период продолжительностью 4-6 ч, после чего появляется выраженная боль. Вызывает образование пузырей, под которыми обнаруживаются струпнеобразные ткани. Действие кислоты на ткани продолжается даже после её удаления. Развиваются тяжёлые поражения.
Уксусная кислота относится к слабым кислотам. При попадании её на кожу формируется поверхностный струп. Глубокие поражения кожи крайне редки.
При ожогах щелочами развивается колликвационный (влажный) некроз. Струп рыхлый, грязно-белого цвета. Щёлочи расщепляют белки, образуя щелочные протеины, и омыляют жиры.
При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что обусловливает появление ярко-розовых эрозий на ней. Затем щё- лочи проникают в глубжележащие ткани, повреждая их. Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щё- лочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые альбуминаты. По сравнению с кислотами щёлочи действуют медленнее, продолжительнее и проникают в ткани глубже. В связи с этим глубина ожогов щёлочами может быть установлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или ожогах кислотами.
В повреждённых тканях нет демаркационного вала. Формирование грануляционной ткани происходит медленнее, чем при ожогах кислотами, так как репаративные процессы угнетены. Сильные щёлочи способны растворять мышечную ткань, волосы, ногти.
Едкий натр (каустическая сода) и едкий калий вызывают однотипное поражение, характерное для щелочей.
Действие гидрата окиси кальция (гашёной извести) и окиси кальция (негашёной извести) вызывает глубокие ожоги только при длительном контакте с кожей.
Нашатырный спирт (едкий аммоний) вызывает выраженный отёк, при продолжительном действии возможна отслойка эпидермиса.
При оказании помощи необходимо по возможности быстро удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию, охладить повреждённый участок тканей. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным является промывание зоны повреждения проточной водой в течение 20-30 мин.
Исключение составляют ожоги негашёной известью, концентрированной серной кислотой. Эти вещества при контакте с водой дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть причиной дополнительного термического повреждения тканей.
Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтилалюминия гидридом и триэтилалюминием, которые при соединении с водой воспламеняются. Эти вещества смыкают керосином, бензином или спиртом.
При поражении кожи плавиковой кислотой необходимо длительно (в течение 3-5 ч) промывать кожу для удаления не только самой кислоты, но и проникших туда ионов фтора.
При оказании помощи не всегда есть возможность промывать ожоговую поверхность нейтрализующими растворами (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01% раствор соляной кислоты, 1-2% раствор уксусной кислоты), так как их приготовление ведёт к потере времени. В данной ситуации временной фактор имеет
решающее значение для исхода: чем раньше удалено химическое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции.
Кроме того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне лечебного учреждения.
В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проникновением кислоты, а чаще щёлочи, в толщу кожи и в подкожную жировую клетчатку даже при струйном промывании водой при оказании первой помощи.
Для нейтрализации кислот используют 2-5% растворы гидрокарбоната натрия в виде примочки («кашицу» из соды). При ожогах плавиковой кислотой кожу обрабатывают 10-20% раствором аммиака в течение 1-3 мин, а затем промывают водой. Эту процедуру повторяют многократно. Применяют также присыпку из порошков двууглекислого натрия и борной кислоты или повязку со смесью глицерина и окиси магния.
Для нейтрализации щёлочей используют слабые растворы кислот (1-2% раствор уксусной, лимонной и др.). Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность накладывают пасты из соответствующих веществ. При наличии признаков интоксикации химическими веществами вследствие их резорбтивного действия проводят дезинтоксикационную терапию, назначают соответствующие антидоты.
Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии термических ожогов.
Отморожения
Отморожения возникают вследствие действия низкой температуры.
На лице отморожениям чаще подвергаются нос, ушные раковины, ткани скуловой области, щёки.
От действия низкой температуры страдают хрящи, даже при небольших повреждениях кожи. Могут развиваться перихондриты, которые протекают длительно и приводят к деформации ушных раковин или носа. Кости лицевого скелета при отморожениях поражаются крайне редко.
Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как следствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лиз-
нуть металлический предмет). В случае нарушения естественной и искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой влажности при умеренно низкой температуре. При действии низкой температуры поражение распространяется в глубь тканей, а не по поверхности.
Отморожения тканей лица редко являются показанием для госпитализации. В поликлинической практике они встречаются почти у 50% больных с отморожениями.
Во время Великой Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,7% среди лечившихся по поводу отморожений в госпиталях. Во время войны в Афганистане сохранялась общая тенденция отморожений военного времени: более чем 80% случаев - холодовое поражение нижних конечностей, 3% - отморожения лица и ушей. Тяжёлые отморожения лица как следствие длительного контактного воздействия низкой температуры на ткани встречаются крайне редко.
Различают два периода в развитии патологических изменений в тканях при отморожении:
• дореактивный, или период тканевой гипотермии;
• реактивный, наступающий после согревания тканей.
Реактивный период определяет характер клинических проявлений возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а затем тромбозом кровеносных сосудов.
В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жжение, болевые ощущения в области участка лица, который подвергся воздействию низкой температуры, затем анестезию в этих участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступления отморожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи, локальное снижение температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности.
После согревания отмороженных тканей появляются болезненность и другие объективные признаки, выраженность которых зависит от тяжести травмы.
В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений.
I степень - омертвения тканей не наступает, все изменения обратимы. Больные жалуются на ощущение зуда, колющие, выраженной интенсивности боли, жжение, ощущение онемения, ползания мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отёк тканей. Болевая чувствительность снижена. Указанные изменения
ликвидируются в течение 3-7 дней, после чего отмечается некоторое время шелушение эпидермиса.
II степень - отмечается гибель эпидермиса. Жалобы такие же, как при отморожении I степени. Однако боли усиливаются по ночам и сохраняются в течение 2-3 дней. Погибший эпидермис отслаивается, и образуются одиночные или множественные пузыри. Они наполнены жёлтой или геморрагической жидкостью. Если покрышку пузыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко болезненная дерма. Раны при отморожении II степени заживают через 10-15 дней путём эпителизации из эпителиальных придатков кожи.
III степень - гибель всех слоёв кожи и подлежащих тканей. Больные отмечают сильные и продолжительные боли, парестезии. Образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Дерма под пузырями тёмного цвета из-за кровоизлияний, может иметь сероватый оттенок. На месте пузырей возникает некротический струп чёрного цвета, границы которого чётко обозначаются через 6-7 дней. Струп отторгается к концу 3-4 нед, образуя гранулирующую раневую поверхность. Она заживает с образованием рубцов с частичной краевой эпителизацией.
IV степень - гибель мягких тканей с обнажением костей, иногда их повреждение. Жалобы такие же, как и при отморожениях III степени. Характерен выраженный отёк, распространяющийся за пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно отторгается. Имеются признаки интоксикации и тяжёлого общего состояния больного. Различить отморожения III и IV степени можно не раньше, чем через 5-7 дней, когда обозначаются границы некроза. Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего органа, на лице - чаще участков носа, ушей, щёк, мягких тканей скуловой области.
V лиц, перенесших пластические восстановительные операции, особенно с использованием филатовского стебля, навсегда сохраняется повышенная чувствительность к холоду. Они могут подвергнуться отморожению при -5 °С в течение 2-3 ч.
Правильно и своевременно оказанная помощь при отморожениях (в дореактивном периоде) может уменьшить распространён- ность изменений (в том числе и необратимых). Это зависит от быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения периода их гипотермии. Эффективным может быть лёгкий массаж
тёплой рукой или мягкой шерстяной тканью или фланелью до тех пор, пока побледневшая кожа поражённого участка не порозовеет и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом или слабой настойкой йода, смазывают вазелином или другим жиром. Если пострадавший находится не в тёплом помещении, следует наложить утепляющую повязку.
Нельзя растирать отмороженные участки снегом: происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики снега царапают кожу и создают условия для инфицирования по- ражённых тканей.
Больные с отморожениями I степени после оказания первой помощи в специальном лечении не нуждаются.
При отморожениях II степени необходимо пытаться сохранить целостность пузыря, под которым будет проходить эпителизация раны. Пузыри удаляют, если их содержимое нагнаивается. Ткани лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят антибиотики и антисептики. Не следует применять дубящие вещества.
При отморожениях III степени поражённую поверхность смазывают 5% настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для профилактики нагноения раны её периодически обрабатывают антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования гранулирующей поверхности рану следует вести под влажновысыхающей повязкой, т.е. закрытым способом, до заживления. Для смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого момента лечение отморожения лица проводят открытым способом.
Отморожения IV степени приводят к утрате органов и тканей лица, что требует их восстановления с помощью реконструктивных оперативных вмешательств.
Всем больным с отморожениями необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.
Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную чувствительность к действию низкой температуры. Возможно повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода.