ГЛАВА 5 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Термические поражения занимают 3-е место среди других повреждений тела человека.
Ожоги
В мирное время ожоги лица и головы составляют 24% всех ожоговых повреждений человека. В период Великой Отечественной войны на долю ожогов приходилось 4% всех травм лица. Среди пострадавших с ожогами лица чисто термические ожоги отмечены у 57%, как компонент комбинированного поражения ожоги выявлены у 43%.
В годы войны в Афганистане доля ожогов в структуре санитарных потерь составляла 2-4%. При этом в 13% случаев локализация ожогов приходилась на область головы (Ерюхин И.А., Хруп-
кин В.И., 2002).
Термические агенты подразделяют на твёрдые, жидкие и газообразные.
В зависимости от характера их взаимодействия с тканями термические поражения подразделяют на контактные и дистантные.
Дистантные возникают при действии теплового излучения видимого или ультрафиолетового спектра. Примером могут служить ожоги от электросварки, дуги Вольта, «солнечные» ожоги, поражения при длительном нахождении у источников инфракрасного излучения, светового излучения при ядерном взрыве. Ожоги могут возникать вследствие поражения электрическим или химическим веществом.
Степень прогревания участков кожи зависит от одежды, выраженности рогового слоя эпидермиса кожи. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток. Клетки повреждаются при 51 °С и выше. Поверхностные слои кожи омертвевают при 60-65 °С. Связь их с организмом нарушается вследствие повреждения кровеносных сосудов и нервных окончаний.
Ткани, омертвевшие вследствие действия термического фактора, называют струпом.
При нагреве кожи до 60 °С формируется влажный, или колликвационный струп.
При нагреве кожи выше 60 °С развивается плотный сухой, или коагуляционный струп.
Более глубокие слои кожи в этих условиях прогреваются до 45-60 °С. В этой зоне происходят патологические изменения, образуются токсические и биохимические вещества, приводящие к расстройству микроциркуляции, периферического и центрального кровообращения. Возникают необратимые изменения белков, липидов, углеводов.
Хорошо проводят тепло кровеносные сосуды, нервные стволы, плохо - костная ткань. Кожа препятствует прогреванию подлежащих тканей. Поэтому толщина её в различных анатомических областях имеет значение для характера нанесённых повреждений. Толщина дермы волосистой части головы 1,5-2,4 мм, лба - 1,9- 2,1 мм, кончика носа - 1,7-2,1 мм, верхней губы на границе с красной каймой губ - 1,6-1,8 мм, красной каймы губ - 1,0- 1,3 мм. Толщина эпидермиса этих областей от 0,009 до 0,2 мм. У детей и пожилых людей кожа тоньше, чем у лиц среднего и молодого возраста.
Известны следующие зажигательные средства, применение которых возможно в период боевых действий.
1. Жидкие, на основе нефтепродуктов (незагущенных). Они состоят из легковоспламеняющихся органических веществ (бензин, керосин и др.).
2. Напалмы, или вязкие огнесмеси, - смеси на основе нефтепродуктов. Температура их горения 900-1100 °С. В такую смесь дополнительно может быть введён белый фосфор, что делает её самовоспламеняющейся, или металлический натрий, что позволяет ей воспламеняться от соприкосновения с влагой. Температура горения этой смеси, получившей название супернапалм, 1100-1200 °С. Напалм представляет из себя студенистую липкую массу коричневого цвета с запахом бензина. Легко разбрызгивается и прочно прилипает к кожным покровам, обмундированию. Плавает на воде, продолжая гореть. При горении образуется густое облако чёрного дыма и выделяется большое количество окиси углерода, полистирола, что может быть причиной отравления обожжённых. Продолжительность горения напалма составляет 5-30 мин. Эти
смеси вызывают глубокие ожоги III Б-IV степени в 80-90% случаев. Ожоги напалмом чаще локализуются на открытых участках тела, и прежде всего (75%) - на лице.
3. Пирогели - напалм, в состав которого введены магниевые и алюминиевые порошки и стружка, а также тяжёлые нефтепродукты (асфальт, мазут) или горючие полимеры (изобутилметакрилат, полибутадиен и др.). Эти смеси представляют собой тестообразную липкую массу серого цвета, которая горит 2-5 мин, достигая температуры 1400-1600 °С. Способны прожигать металл. Сами не воспламеняются. Их горение сопровождается выделением удушливого дыма.
4. Термит - смесь окиси железа (75%) и алюминия (25%). Воспламеняется в специальных запальных устройствах. Горит без доступа воздуха, без образования пламени. Температура горения достигает 3000 °С и более. Обладает способностью прожигать листы железа. Под воздействием горящего термита трескается бетон. Для повышения поражающих свойств термита в его состав вводят порошкообразный магний, соли бария, олифу, канифоль, взвесь серы в масле.
5. Белый фосфор - твёрдое воскообразное, ядовитое вещество, самовоспламеняющееся на воздухе. Горит при температуре 800-900 °С, выделяя густой белый дым. Вызывает не только ожоги, но и отравления. Смесь белого фосфора и вязкого раствора синтетического каучука - это пластифицированный белый фосфор. Может гореть в воде, его трудно потушить. Чрезвычайно токсичен для организма.
6. Красный фосфор - совместно с порошкообразным магнием даёт густое облако дыма и пламени. Температура горения до 1200 °С. Используется для создания очагов пожаров.
7. Боеприпасы объёмного взрыва и горения. При их использовании образуется облако из горючей смеси газов, при воспламенении которого происходит мощный взрыв.
8. Ядерные боеприпасы - при ядерных взрывах ожоги кожи вызываются световым излучением, представляющим собой поток видимого света, ультрафиолетового и инфракрасного излучения, исходящий из светящейся области взрыва. Световое излучение вызывает как первичные ожоги, нагревая участки тела, так и вторичные - от воспламенившегося обмундирования.
Различают 4 степени ожогов.
I степень: повреждается эпидермис. Появляются покраснение кожи и отёк её, умеренная болезненность. На 2-3-й день эти
признаки исчезают, поражённый эпидермис слущивается, ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На месте очага некоторое время может сохраняться пигментация, которая впоследствии исчезает бесследно.
II степень: повреждается эпидермис и поверхностный (сосочковый) слой дермы. На фоне гиперемированной и отёчной кожи образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью. Под покрышкой пузыря определяется влажная ткань ярко-красного или розового цвета с выраженной болевой чувствительностью. Рана самопроизвольно эпителизируется в течение 1-2 нед без образования рубцов.
III А степень: повреждаются эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы. Не повреждены лишь волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырями, струпом или одновременно и тем, и другим. Пузыри достигают значительных размеров, напряжены. Они заполнены жидким или желеобразным содержимым жёлтого цвета. Дно ожоговой раны (под пузырём) ярко-розового цвета, влажное. Болевая чувствительность полностью сохранена или снижена. Струп может быть воскового, светло-жёлтого или коричневого цвета. Поверхность его эластична, болевая чувствительность снижена, тактильная сохранена. Возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в течение 4-6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда образуются келлоидные рубцы, приводящие к функциональным расстройствам.
III Б степень: повреждаются эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и потовыми железами. Возможно повреждение подлежащих тканей. Ожоговая поверхность может быть представлена струпом жёлтого, серого, коричневого или более тёмного цвета, чем при ожоге III А степени. Дно раны сухое, тусклое с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Образовавшаяся после отторжения струпа гранулирующая рана заживает с образованием грубых рубцов. Сроки заживления зависят от размеров и локализации ожога. Ожоги III А и III Б степени трудно дифференцировать между собой по клиническим признакам.
IV степень: вместе с эпидермисом и дермой поражаются подкожно-жировая клетчатка, фасции, мышцы, иногда кости.
Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом различной толщины, коричневого или чёрного цвета. Болевая чувствительность отсутствует. Ожог IV степени в первые часы после травмы может быть достоверно определён лишь при обугливании. Заживление происходит крайне медленно и может сопровождаться формированием значительных дефектов тканей и органов. Ожоги I, II и III А степени относят к поверхностным, когда частично сохраняются клетки эпидермиса или дермы, что является источником для самопроизвольной эпителизации ожоговой раны. Ожоги III Б и IV степени являются глубокими, при них самостоятельного восстановления кожного покрова не происходит.
Диагностировать глубину ожога в первые часы после его получения трудно. Ориентировочно в клинике может быть использован следующий приём. Поражённые ткани осматривают с некоторого расстояния и сбоку. При поверхностном ожоге обожжённая ткань отёчна и приподнята над неповреждённой кожей. Дно раны увлажнённое, блестит. При глубоком ожоге поражённые ткани сухие, плотные или сморщенные и расплавлены ниже поверхности здоровой кожи. Глубина ожога может быть установлена с помощью определения болевой чувствительности. При поверхностных ожогах (I-III А степени) она сохранена, при глубоких (III Б-IV степени) - отсутствует. Более точно глубина ожога может быть определена к концу 1-й или 2-й недели.
Для оценки тяжести повреждения большое значение имеет определение не только глубины, но и площади ожога. Её выражают в процентах к общей поверхности тела, используя правило «девяток». Согласно ему площадь головы, шеи, верхней конечности равна 9% общей поверхности тела. Передняя, задняя поверхность туловища и нижняя конечность составляют 18% (2 раза по 9%). Площадь ладони взрослого человека составляет 1%. Для определения площади поверхности можно использовать бумажный шаблон кисти больного. В клинической практике для измерения площади ожога используют правило «девяток» и правило «ладони». Тяжесть состояния больных во многом определяется возрастом пострадавшего и выраженностью ожога дыхательных путей. У одного и того же больного могут быть поверхностные и глубокие ожоги в сочетании с поражением дыхательных путей и без него.
При относительно обширной термической травме развивается ожоговая болезнь. Поверхностные и ограниченные по площади глубокие ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью. Она возника-
ет при глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей и стариков. При изолированных ожогах головы, лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко. Ожоговую болезнь разделяют на 4 периода:
I. Ожоговый шок.
II. Острая ожоговая токсемия.
III. Ожоговая септикотоксемия.
IV. Реконвалесценция.
Название каждого периода предполагает его патогенетическую направленность.
Ожоговый шок (I период ожоговой болезни)
Возникает лишь при глубоких ожогах на площади более 15- 20% поверхности тела. Вероятность его повышается при одновременном ожоге дыхательных путей. Первые 2 ч после тяжёлого ожога у больного может отмечаться кратковременное возбуждение, которое сменяется заторможенностью. Сознание чаще сохранено, больные правильно отвечают на вопросы, ориентированы в обстановке. Возможна гипотермия. Пострадавшие жалуются на озноб, может возникать мышечная дрожь. Резко нарушается терморегуляция: разница между центральной температурой (в прямой кишке) и периферической (кожа стоп) составляет 2 °С. Больные испытывают жажду. Кожа вне ожоговых очагов бледная, холодная, цианоз слизистых оболочек. Приём жидкости сопровождается рвотой, которая в тяжёлых случаях может стать неукротимой. Развивается парез желудочно-кишечного тракта: живот вздут, перистальтика вялая. Тахикардия. АД в норме или несколько снижено, реже - повышено (в отличие от травматического шока, когда АД понижено).
Большое значение в диагностике ожогового шока имеет состояние почасового диуреза. При тяжёлом шоке он не превышает 15- 20 мл (в норме 1 мл/кг в час). Возможна анурия (суточный диурез не превышает 300 мл), олигурия (суточный диурез не более 500 мл). Цвет мочи насыщенно жёлтый. В тяжёлых случаях, когда присоединяется гемоглобинурия, цвет мочи тёмно-вишнёвый, коричневый и даже чёрный с запахом гари. Для ранней диагностики ожогового шока достаточно определения глубины и площади ожога.
Острая ожоговая токсемия (II период ожоговой болезни)
Длится от 2-4 до 10-15 дней. Конец этого периода совпадает с моментом выраженного нагноения ожоговых ран, что обычно
наблюдается на 10-15 сут после ожоговой травмы. Развивается интоксикация, связанная с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей, обладающих антигенными свойствами, вследствие действия токсических веществ микрофлоры, которая обсеменяет ожоговую поверхность. У 1/3 тяжело обожжённых в этой стадии обнаруживается транзиторная бактериемия. При сухом струпе период токсемии протекает легче, при влажной - тяжелее, так как всасывание патологических продуктов распада некротизированной кожи происходит быстрее.
Наиболее ранний симптом II периода ожоговой болезни - лихорадка. Появление лихорадки и нормализация диуреза в течение 2-3 сут свидетельствуют об окончании периода острого шока. Температура больного может подниматься до 40 °С вследствие гипоксии центра терморегуляции. Продолжительность лихорадки при поверхностных ожогах 2-3 нед, при глубоких - от нескольких недель до нескольких месяцев. Имеются признаки интоксикации центральной нервной системы (нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред). Объективно можно определить симптомы орального автоматизма (носогубный, хоботковый, ладонно-подбородочный и др.), а также признаки пирамидной недостаточности (симптом Бабинского), которые имеют неблагоприятное прогностическое значение. Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, развитие токсического миокардита, пневмонии. Тошнота, частая рвота, парез кишечника, токсический понос. Могут отмечаться желтуха, признаки острого живота, желудочно-кишечного кровотечения, почечной колики. Снижается протромбиновый индекс крови. Возможно развитие пневмонии и других лёгочных осложнений. Диурез восстанавливается, наступает полиурия. На 3-5-й день восстанавливается объём циркулирующей крови. Падает гематокрит, снижается количество эритроцитов. Развивается анемия. На 5-6-й день выявляются лейкоцитоз, отрицательный азотистый баланс, понижается содержание белков в плазме, нарушается электролитный баланс. Нарушаются функции печени и надпочечников, страдают все виды обмена веществ и усиливается протеолиз тканей в области ожоговой раны.
Ожоговая септикотоксемия (III период ожоговой болезни)
Выделение этой стадии условно, так как она не имеет четко очерченной клиники. Для этой стадии характерно развитие инфекции. С 10-11-го дня, когда начинает расплавляться и оттор-
гаться ожоговый струп, создаются условия для развития самых различных инфекционных осложнений: стоматиты, отиты, флегмоны, абсцессы. Наиболее частым осложнением является пневмония, у части больных - сепсис. В этот период (с 8-9-го дня) начинают действовать защитные механизмы иммунитета. В крови больных определяются ожоговые антитела, повышается фагоцитоз, намечается граница отторжения некроза. Этому периоду присущ ремиттирующий характер лихорадки, которая может продолжаться от 2-3 нед (до тех пор, пока не будут закрыты ожоговые раны) до 2-3 мес. Характерны значительное гнойное отделяемое из раны, вялость, бессонница, потеря аппетита. Нарастает анемия, определяется бактериемия. Продолжается похудание больных. Потери белка достигают 200 г в сутки. При уменьшении уровня белка в сыворотке крови до 40 г/л резко снижается иммунная реактивность больных, замедляются или полностью прекращаются процессы репарации и регенерации в ранах. Это может привести к полному истощению. Усиливается кровоточивость, наступает атрофия тканей, образуются пролежни, нарушается синтез белка. Активируется раневая инфекция. Неблагоприятным признаком является эозинофилия и лимфоцитопения. На слизистой оболочке желудка и кишечника образуются эрозии и язвы, которые могут осложняться кровотечением.
В печени развиваются деструктивные процессы, со стороны почек - полиурия, в моче - белок, лейкоциты, эритроциты. Через 2-3 мес может развиться ожоговое истощение, характеризующееся общей ареактивностью. Раны покрыты бледными атрофичными грануляциями. Эпителизация их прекращается. В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей и гнилостные анаэробы. Суставы становятся тугоподвижными, мышцы атрофируются. Смерть наступает от инфекционных осложнений и сепсиса.
Период реконвалесценции (IVпериод ожоговой болезни)
В этот период происходит нормализация функции органов и систем организма. Окончанием этого периода считают время закрытия ожоговых ран, хорошее общее состояние, восстановление массы тела, ликвидацию анемии, гипопротеинемии, нормализацию температуры тела.
Продолжительность этого периода составляет около 3-5 мес. Однако нарушение функций сердца, печени, почек может наблюдаться и спустя 2-4 года после травмы, поэтому необходимо диспансерное наблюдение таких больных.