Неотложная помощь при инсульте
Инсульт — неотложное медицинское состояние, поэтому по возможности пациенты должны быть госпитализированы. Внастоящее время принятатактика наиболее ранней госпитализации. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3часов после развития инсульта. Оптимальной считается госпитализация в течение первых 1,5часов от дебюта заболевания для уточнения диагноза и выбора лечения в зависимости от характера инсульта. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятым до 30 градусов головным концом (без сгибания шеи!), независимо от тяжести стояния пациента.
Диагностика. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головы позволяют установить характер острого нарушения мозгового кровообращения, локализацию очага поражения. Компьютерная томография головного мозга является общепринятым методом при постановке диагноза острого нарушения мозгового кровообращения, лучшим для подтверждения или исключения внутримозгового кровоизлияния и важным — для выявления субарахноидального кровоизлияния. При компьютерной томографии могут быть обнаружены такие структурные аномалии сосудов — причины кровоизлияния, как аневризмы, артерио-венозные мальформации, опухоли мозга, а также осложнения — внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалия. Введение рентгеноконтрастных веществ увеличивает вероятность выявления сосудистых аномалий.
Частота встречаемости ранних КТ признаков в период 3-6 часов от начала ишемического инсульта:1 - гиподенсивность зоны кровоснабжения СМА, 2 - утрата контраста в области базальных ядер, 3 - утрата контраста в области конвекситальной коры, 4 - сдавление конвекситальных борозд, 5 - сдавление желудочков, 6 - смещение срединных структур, 7 - патология сосудов, 8 – геморрагическая трансформация.
Эволюция ишемического инфаркта:1-я стадия (до 12 часов): изменения наблюдаются только в нейронах, КТ признаки отсутствуют.
2-я стадия (конец первых суток – 8-9 сутки): расплавление и резорбция некротизированной ткани. На КТ неравномерное снижение плотности серого и, в большей степени, белого вещества мозга, которое к концу периода нарастает. Возможно появление масс-эффекта.
3-я стадия (8-14 сутки): начало репаративных процессов. На КТ – повышение плотности (эффект затуманивания), иногда до изоденсивного состояния, зоны инфаркта. Регрессирует масс-эффект, наблюдается накопление контрастного вещества.
4-я стадия (свыше 15 суток): окончание репаративных процессов. На месте некроза образуется глиомезодермальный рубец или формируется полость – киста. Состояние изоплотности или, в случае формирования кисты, прогрессирующее снижение плотности мозгового вещества до плотности СМЖ, отрицательный масс-эффкт.
Перфузионная КТ– позволяет оценить уровень мозгового кровотока и диагностировать инсульт в сверхострой фазе, в первые 2 часа заболевания. Снижение (CBV) - церебрального объема крови прогнозирует инсульт.
Магнитно-резонансная томография более чувствительна, чем компьютерная томография, в первые часы инфаркта мозга и почти всегда выявляет изменения вещества мозга, не видимые при обычной компьютерной томографии, а также изменения в стволе головного мозга. Однако магнитно-резонансная томография менее информативна при кровоизлияниях в мозг, поэтому метод компьютерной томографии по-прежнему широко используется.
Офтальмоскопия Состояние сосудов глазного дна позволяет предположительно судить о ведущем сосудистом процессе (атеросклероз, артериальная гипертония), в ряде случаев — предположить характер инсульта (геморрагии на глазном дне), а также механизм ишемии мозга (визуализация эмболов в артериях сетчатки). Отек диска зрительного нерва в дебюте заболевания не типичен для инсульта и заставляет пересмотреть диагноз в пользу объемного образования головного мозга.Офтальмоскопию выполняют при прогрессирующем снижении уровня бодрствования, нарастании признаков вторичного стволового поражения мозга. Косвенным признаком нарастающей внутричерепной гипертензии, связанной с отеком мозга, окклюзией ликворных путей, может быть исчезновение спонтанного венного пульса и появление нечеткости границ дисков зрительных нервов, реже — кровоизлияния на глазном дне.
ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Выделяют следующие этапы медицинской помощи: 1. Догоспитальный этап: диагностика инсульта, проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий, осуществление экстренной госпитализации больного (ацетилсалициловая кислотаназначается в первые часы установления ишемической природы инсульта, первоначальная доза составляет 300 мг внутрь, для ускорения эффекта рекомендуется разжевать таблетку);
2. Госпитальный этап: диагностика характера и патогенетического подтипа инсульта, выбор оптимальной лечебной тактики, осуществление лечебных мероприятий;
3. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.
Современная стратегия дифференцированного лечения больных с ишемическими инсультами базируется на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта. Основой терапии острого ишемического инсульта являются два направления: реперфузиясвязана с восстановлением кровотока в зоне ишемии. Нейрональная протекция реализуется на клеточном уровне и направлена на предотвращение гибели слабо или почти уже не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта (зона "ишемической полутени").