Базисная терапия острого инсульта Согласно Рекомендациям ESO, 2008
1. Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса (c оценкой по шкалам NIHSS, ком Глазго), частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры и сатурации кислородом в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом.
2. Рекомендуется подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95%.
3. Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания.
4. Раствор хлорида натрия 0,9% рекомендуется для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта.
5. Рекомендовано возмещение объема жидкости при понижении артериального давления, возникшем вследствие гиповолемии или явившемся причиной неврологического ухудшения в остром периоде инсульта.
6. Следует избегать резкого снижения артериального давления. Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у пациентов с высоким давлением при повторных измерениях, с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией.
7. Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) рекомендуется снижение уровня глюкозы сыворотки крови при помощи инсулина*. При гипогликемии (<50 мг/дл [<2.8 ммоль/л]) рекомендуется внутривенное введение декстрозы или инфузия 10 – 20% раствора глюкозы*.
8. Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела >37,5°C. Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре >37,5°C) при помощи парацетамола и физического охлаждения. Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов.
Важным и необходимым в острейшем периоде инсульта является мониторирование жизненно-важных функций, гомеостатических показателей, неврологического статуса, лабораторных данных и других характеристик.
Мониторирование должно проводиться не менее 4 – 72 часов, более 72 часов – при фибрилляции предсердий (с проведением эмболодетекции), а также в подгруппах пациентов с нарастающим угнетением сознания, нарастанием неврологического дефицита, с кардиореспираторными заболеваниями в анамнезе. Согласно стандартам РФ ведения больных инсультом 2013 г., пациент должен наблюдаться в палате интенсивной терапии не менее суток.
Поддержание адекватного уровня АД:Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать, если он не превышает 220/110 мм рт. ст. при ишемическом инсульте и 180/105 мм рт. ст. при геморрагическом у пациента с фоновой АГ и 160/105 мм рт. ст. без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
При необходимости снижение давление осуществляют на 15 – 20% от исходных величин (на 5 – 10 мм рт. ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5 – 10 мм рт. ст. за каждые 4 часа – для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты) (Приложение 14).
К 5 – 7 дню у всех больных постепенно достигают снижения АД до «целевых» значений, но при наличии одностороннего гемодинамически значимого стеноза целевое значение соответствует 130-150/70-80мм рт. ст., а при биллателальном стенозе – 150-180/70-80 мм рт. ст. При отсутствии стенозов, согласно исследования MOSES, 2005, оптимальный уровень целевого систолического АД соответствует 120-140мм рт. ст., а по данным исследования SPS3, 2013г., при лакунарном инсульте – менее 130 мм рт. ст.
Возможные для применения препараты для снижения АД: каптоприл(капотен)– 12,5-2,5 мг; магния сульфат* – 5-25 мл в/в капельно, метопролол* (беталок, эгилок) – 1% раствор – 5,0 мл в/в струйно. Урапидил* (эбрантил) 0,025 г, т. е. 1 ампулу (5 мл) 0,5% раствора (в течение 5 мин) при жестком контроле АД, для инфузии 250 мг урапидил* (эбрантил) разводят в 500 мл изотонического раствора глюкозы, вводят из расчета 9-30 мг в час (в среднем 15 мг/ч). При диастолическом более 140 мм рт. ст. – нитроглицерин(перлиганит) 1 – 4 мг/час в/в.
При снижении АД:Для поддержания уровня АД используется дофамин*(допамин) (или другие вазопрессоры) — 50 – 100 мг препарата разводят 200 – 400 мл изотонического раствора и вводят внутривенно — предпочтительнее с использованием инфузомата (начальная доза – 5 мкг/кг/мин.). Начальная скорость введения 3—6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10—12 капель в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100 — 110 мм рт. ст. Дофамин* (допамин) действует кратковременно; в необходимых случаях введение препарата повторяют.
Глюкокортикоидные гормоны. Преднизолонвводят однократно внутривенно струйно в дозе 120 мг или дексаметазоноднократно внутривенно струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения глюкокортикоидных гормонов определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм рт. ст.
Купирование судорог:Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для внутривенного введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов – парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
o Диазепам (реланиум)*0,15 – 0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2 – 2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение через 10 – 20 мин.(в сутки не более 60 – 80мг).
o Лоразепам (мерлит, лорафен) –перорально – 0,07 мг/кг 2 раза в сутки.
o Мидазолам (дормикум) 0,2 – 0,4 мг/кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60 – 90 мин.
o Флунитразепам (рогипнол) 0,015 – 0,03 мг/кг, длительность эффекта 180 – 240 мин.
(1 мг флунитразепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама).
o Вальпроевая кислота* (депакин, вальпарин, конвулекс):
в/в 20 – 25 мг/кг первые 5 – 10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1 – 2 мг/кг/час, возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25 – 30 мг/кг/сут.
o Фенитоин (дифенин)через зонд 15 – 20 мг/кг (1 раз в сутки) со скоростью 25 мг/мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде.
o Карбамазепинпо 800 – 1200 мг/сутки на 3 – 4 приема.
При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама (реланиум) рекомендуется использовать тиопентал натрия*под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал натрия* – средство третьей очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты; 250 – 350 мг в/в в течение 20 сек, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 минуты до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3 – 5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза обычно составляет 12 – 24 ч.
В острейшем периоде инсульта нарушения сознания могут быть связаны с бессудорожной формой эпилептического статуса, что также требует у больных с нарушением сознания ЭЭГ-мониторингаи при необходимости проведения противоэпилептической терапии.
Назначение противоэпилептических препаратов на постоянный прием под наблюдением невролога осуществляется в случае развития постинсультной эпилепсии (критерий – повторные непровоцируемые припадки).
Коррекция уровня глюкозы крови:Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л.
Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина* короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин после введения инсулина. Уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л является прогностически неблагоприятным фактором.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль/л – инфузия 10 – 20% глюкозы или болюсно в/в 40% глюкозы 30 мл.
Целевые уровни гликемии различны у больных инсультом со стрессовой гипергликемией и сахарным диабетом. Для больных со стрессовой гипергликемией уровень глюкозы более 6,1 ммоль/л в первые 48 часов от начала заболевания является прогностически неблагоприятным фактором, тогда как у больных ИИ с СД данный уровень гипергликемии не влияет на выживаемость. Неблагоприятным фактором является колебание уровня глюкозы. Неконтролируемая и длительно сохраняющаяся гипергликемия >11 ммоль/л у больных с сахарным диабетом, так же как и выраженные колебания уровня гликемии в течение суток (>5 ммоль/л), могут являться маркерами неблагоприятного прогноза при инсульте, ухудшая, выживаемость больных.
Коррекция водно-электролитного баланса:Объём парентерально вводимой жидкости (из расчёта 30 – 35 мл/кг, может варьировать от 15 – 35 мл/кг), но обычно не превышает 2000 – 2500 мл в сутки. Вводят изотонический раствор хлорида натрия*, 5% раствор глюкозы. Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости, согласно уровню обезвоживания. Суточный баланс введённой и выведенной жидкости должен составлять 2500 – 2800 мл / 1500 – 1800 мл, то есть должен быть положительным, что позволяет добиться возмещения объема циркулирующей жидкости (ОЦК) и оптимизировать такие параметры гомеостаза, как гемоглобин и гематокрит, что, в свою очередь, обеспечивает адекватную циркуляцию, как на системном, так и на церебральном уровне. В случае развития отёка головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Скорость и объём суточной инфузии определяется параметрами КЩС, АД, состоянием кожи и слизистых оболочек (сухости). В связи с тем, что нарушения кислотно-основного состояния часто сопровождаются дефицитом калия, необходимо вводить калия хлорид. Для устранения ацидоза наряду с увеличением легочной вентиляции и оксигенотерапией, а также мероприятиями, увеличивающими сердечный выброс, внутривенно вводят 4 – 5% раствор гидрокарбоната натрия.
Нутритивная поддержка:Голодание или недостаточное питание приводит к активизации катаболических процессов и отягчает течение острого периода инсульта, являясь предиктором плохого функционального восстановления и высокой смертности. Доказано, что качественная нутритивная поддержка позволяет уменьшить частоту инфекционных осложнений.
Энергетическая потребность пациента в сутки составляет в среднем – 30 ккал/кг РМТ (рекомендуемая масса тела) и 40 ккал/кг РМТ, если есть системная патология.
Средняя энергетическая потребность – 1400–1800 ккал в сут. (При СПОН потребность увеличивается на 70%). При недостаточности перорального питания (нарушение сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания.
Температура тела:Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5°С. Используется Парацетамол*, физические методы охлаждения. Коррекция гипертермии при t более 38°С: o ненаркотические и наркотические анальгетики, o нейролептики (дроперидол), o физические методы охлаждения: обтирание кожных покровов 40-50° этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, внутривенное введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано.
Внутричерепная гипертензия:Отёк, сопровождающийся объёмным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными очагами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днем после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики. Критическим уровнем ВЧД, требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст.
Базовые принципы коррекции ВЧГ: Возвышенное положение головного конца кровати до 30 градусов (улучшение венозного оттока). Исключение флексии головы. Адекватная обезболивающая терапия. Достаточная оксигенация. Коррекция гипертермии .
Дополнительные способы терапии ВЧГ: Если есть возможность мониторинга ВЧГ, то церебральное перфузионное давление должно быть на уровне 70 мм.рт. ст. При уточненной ВЧГ по данным нейровизуализации, ультразвуковой допплерографии препаратами выбора являются глицерол, маннитол* (маннит) и гиперосмолярные растворы. Запрещается применение глюкозосодержащих растворов и гипотонических растворов в качестве замещающих. Дексаметазон и кортикостероиды также не рекомендуются в качестве лечения отека мозга. Тиопентал натрия* назначенный болюсно показал свою результативность при острой фазе ВЧГ, длительное его назначение не показано. Также возможно капельное применение барбитуратов, но при этом необходимо мониторировать ЭЭГ и АД, т.к. артериальное давление может резко снизиться.
Гипервентиляция вызывает гипокапнию, которая повышает тонус церебральных сосудов. Повышение сосудистого тонуса приводит к снижению объёма крови в полости черепа и уменьшению ВЧД.
Увеличение интракраниального пространства –увеличение пространства для размещения увеличенного объёма внутричерепного содержимого. В настоящее время декомпрессивная краниотомияявляется последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6-12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии согласно мультицентровым международным исследованиям DESTINY, HAMLET.