Ранняя вторичная профилактика
Основные стратегические направления вторичной профилактики (Рекомендации ESO, 2008)
Модификация поведенческих факторов риска и лечение сахарного диабета.
Антигипертензивная терапия.
Антитромботическая терапия (антитромбоцитарные и антикоагулянтные препараты).
Гиполипидемическая терапия.
Реконструктивные операции на артериях головы.
Индивидуализированная вторичная профилактика повторного сосудистого события требует обязательного определения, к какой группе риска относится пациент.
Определение риска повторного инсульта осуществляется с применением соответствующих шкал
Профилактика повторного инсульта при малом инсульте и ТИА начинается с первого дня. Современные рекомендации по вторичной профилактике ИИ базируются на данных доказательной медицины. Назначение адекватной вторичной профилактики ишемического инсульта возможно только в случае определения его патогенетического подтипа.
Пациентам с ишемическим инсультом абсолютно показано назначение антитромботической терапии, выбор которой осуществляется на основании верификации патогенетического подтипа. Интервенционные подходы для вторичной профилактики ИИ у пациентов с грубым стенозирующим атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий доказали свою безопасность и эффективность. В настоящее время продолжаются исследования, которые позволят определить приоритетность оперативного вмешательства на сонных артериях (каротидная эндартеректомия или ангиопластика и стентирование). Однако, уже достигнут консенсус о показаниях к проведению хирургического вмешательства.
Факторы риска (ФР) развития повторных ишемических инсультов разделяются на корригируемые и некорригируемые. К некорригируемым ФР относятся: возраст, мужской пол, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. К корригируемым ФР относятся: артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, сахарный диабет, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение, низкая физическая активность. Всем пациентам, перенесшим ИИ или ТИА необходимо проводить коррекцию факторов риска развития острых сосудистых событий.
КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА
Артериальная гипертензия. Метаанализ рандомизированных исследований (РИ) показал редукцию относительного риска развития повторного инсульта примерно на 30-40% при снижении артериального давления (АД). Немедикаментозными методами снижения АД являются: отказ от курения; нормализация массы тела; снижение потребления алкогольных напитков < 24 г алкоголя в сутки у мужчин и 12 г/сут у женщин; увеличение аэробной физической нагрузки; снижение употребления поваренной соли до 5 г/сут; изменение режима питания с увеличением потребления овощей, фруктов, зерновых, обезжиренных молочных продуктов, уменьшения потребления растительных жиров. Анализ 7 рандомизированных исследований, включивших 15527 пациентов с ишемическим инсультом, ТИА и геморрагическим инсультом показал, что лечение антигипертензивными препаратами значимо снижает риск всех инсультов, инфарктов миокарда и сосудистых событий. Ramipril обнаружил 24% снижение риска развития инсульта, инфаркта миокарда и сосудистой смерти, не смотря на незначительное уменьшение уровня артериального давления.
Не следует значительно снижать АД у больных с предполагаемым гемодинамическим инсультом или у больных с предполагаемым билатеральным стенозом сонных артерий (Рекомендации ESO, 2008). Целевые значения АД согласно клиническим рекомендациям европейского общества кардиологов, 2007; Второй Хельсинборгской конференции по стратегии развития противоинсультной службы, 2007; Национальному руководству, 2010: - ИИ без значимых стенозов магистральных артерий головы (МАГ). Менее 140/90 мм рт. ст. ИИ + односторонний гемодинамически значимый стеноз (более 70%). 130-150/70-80 мм рт. ст. ИИ + двусторонний гемодинамически значимый стеноз. 150-180/70-80 мм рт. ст. ИИ + СД или Болезни почек/почечная дисфункция, протеинурия (без стенозирования МАГ). Менее 130/80 мм рт. ст. ИИ + высокий и очень высокий риск повторного инсульта в том числе, с клиническими осложнениями (инсульт, ИМ) без стенозирования МАГ. Менее 130/80 мм рт. ст. При наличии гемодинамически значимых стенозов у больных с сахарным диабетом и заболеваниями почек следует придерживаться нижней границы выше указанных диапазонов АД. В тех случаях, когда пациенты с гемодинамически значимыми стенозами чётко указывают на лучшую переносимость более низкого уровня АД (чем рекомендуемый) в первую очередь следует ориентироваться на самочувствие самого пациента, и поддерживать на более комфортных значениях. Согласно исследованию SPS 3, 2013 целевое значение АД< 130 мм рт. ст. у больных с лакунарным инсультом является наиболее оптимальным. Препаратами первого выбора рекомендуется применять диуретики или комбинацию диуретика с ИАПФ, анатагонисты к рецепторам ангиотензина II (т.к. они обладают ангио-, органопротекторным, антиатерогенным эффектом, снижают риск ОНМК также и у нормотоников) (AHA/ASA, 2006;2013, Рекомендации ESO, 2008).
Сахарный диабет. (СД) поражает 8% взрослого населения. По данным различных авторов, частота встречаемости СД у больных ишемическим инсультом колеблется от 15-33% . Сахарный диабет и возраст являются единственными независимыми предикторами повторных инсультов. Пациенты, перенесшие ишемический инсульт или ТИА на фоне сахарного диабета требуют мультифакториального подхода с более агрессивной коррекцией гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии и микроальбуминурии. Интенсивное лечение АГ у больных СД, также значительно снижает риск комбинированной конечной точки (ИМ, внезапной смерти, инсульта, болезни периферических сосудов) на 34% (Р=0,019). Поддержание глюкозы крови на нормальном уровне продемонстрировало стойкое снижение сосудистых осложнений.
Дислипидемия.В обзоре последних исследований, посвященных применению статинов для снижения уровня холестерина в профилактике инсультов указано, что снижение уровня ЛПНП у пациентов с цереброваскулярной патологией, приводит к снижению общей смертности, коронарной смертности, оперативных вмешательств на венечных артериях и инсультов. Для снижения ЛПНП существуют 2 способа: изменение образа жизни и медикаментозная терапия. Среди пациентов с предсуществующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, добавление статинов к схеме лечения приводит к значительному снижению сосудистых осложнений и меньшему числу процедур реваскуляризации.
Рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическим ИИ (Класс I, уровень А). Статины противопоказаны пациентам с острыми поражениями печени и в период обострения хронических заболеваний печени. Особенно рекомендуется назначение статинов (аторвастатин* (липримар, аторис, торвакард, тулип), розувастатин (крестор, розулип, тевастор), симвастатин* (вазилип, зокор, симвакард, симвастол)) при ИИ с ИБС и/или атеросклерозом сосудов нижних конечностей (или с верифицированным стенозирующим процессом других периферических артерий) и/или СД 2 типа (Неврология. Национальное руководство, 2010). Аторвастатин* (липримар, аторис, торвакард, тулип) – наиболее хорошо изученный, эффективный и наиболее хорошо переносимый статин в диапазоне доз от 10 до 80 мг. Статины назначаются при высоком и очень высоком риске сосудистых событий. Целевые уровни: Целевые уровни ХС ЛПНП: менее 1,8 ммоль/л для пациентов очень высокого ССР, . менее 2,5 ммоль/л для пациентов высокого ССР, . если целевого уровня достичь невозможно, то следует снижать уровень ХС ЛПНП на 50% и более от исходного. Необходимо начать терапию в течение первых 6 месяцев от начала инсульта, раз в 3 месяца контролировать липидограмму, активность ферментов АЛТ и АСТ, уровень креатинфосфокиназы. Подбор дозы проводить по эффективности снижения уровня холестерина относительно целевых значений. Цель терапии статинами: предотвращение повторных сосудистых событий, снижение потребности в первичных/повторных реконструктивных операциях на сердце и сосудах, уменьшение общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличение продолжительности жизни. Продолжительность терапии статинами: неопределенно долго. Терапию статинами у пациентов высокого и очень высокого риска следует проводить в максимально переносимых дозах (ESC/EAS рекомендации по дислипидемии, 2011). Основание для снижения дозы или отмены статинов: повышение уровня креатининфосфокиназы 5-кратно от верхней границы нормы и повышение активности ферментов АЛТ и АСТ более 3 верхних границ нормы в 2 последующих определениях (рекомендации NLA 2006; EAS/ESC, 2011). Большую клиническую пользу от приема статинов имеют пациенты с доказанным некардиоэмболическим инсультом или ТИА (рекомендации ESC/EAS, 2011; рекомендации AHA/ASA, 2011). При некардиэмболическом инсульте показано применение: аторвастатин* (липримар, аторис, торвакард, тулип): доза 80 мг/сут, без титрации (на основе исследования SPARCL, 2006); начало терапии должно быть как можно более ранним после стабилизации гемодинамических показателей, оптимально после первых 48 часов (рекомендации NICE); . цель терапии статинами: снижение риска повторного ишемического инсульта, в том числе фатального, и предупреждение развития других ССО. Продолжительность терапии дозой 80 мг/сут не менее 5 лет (SPARCL, 2006), в дальнейшем адаптация дозы статина к поддержанию целевого уровня ХС ЛПНП в пределах менее 1,8 ммоль/л. Не рекомендуется снижение дозы аторвастатина* (липримар, аторис, торвакард, тулип) менее 40 мг/сут (SPARCL, 2006; TNT, 2006). Тактика ведения пациентов, принимавших статины до развития ишемического инсульта и ТИА: прием статинов прерывать не рекомендуется. Доза статина должна быть скорректирована до рекомендуемой (аторвастатин* (липримар, аторис, торвакард, тулип) 80 мг/сут). Пациентам с острым геморрагическим инсультом и/или геморрагическим инсультом в анамнезе: статины не показаны, особенно при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.
Курение.Существует убедительная доказательная база свидетельствующая, что курение является независимым фактором риска для развития ишемического инсульта. Риск, связанный с курением относится к пациентам всех возрастов, обоих полов, и ко всем этническим группам. В метаанализ РИ, посвященных выявлению взаимосвязи между курением и ИИ, было обнаружено удвоение риска развития ИИ среди курящих по сравнению с некурящими. Риск инсульта снижается после прекращения курения, а повышенный риск полностью нивелируется через 5 лет.
Злоупотребление алкоголем. Данные о влиянии алкоголя на риск развития инсульта противоречивы. Существуют убедительные данные, что хронический алкоголизм и тяжелое злоупотребление являются факторами риска для всех типов инсультов. Во многих исследованиях продемонстрирована зависимость между приемом алкоголя и ишемическим инсультом, с протективным эффектом у лиц, употребляющих небольшие или средние количества и повышением риска инсульта при злоупотреблении алкоголя (22, 45, 34, 12, 87, 49, 62, 36, 94). Механизм снижения риска ишемического инсульта при употреблении алкоголя в малых дозах может быть связан с повышением ЛПВП (92,32), снижением агрегации тромбоцитов (101,75) и низким содержанием фибриногена плазмы (27, 68). Механизмы повышения риска у пациентов, злоупотребляющих алкоголем включают: развитие АГ, состояний повышенной свертываемости, замедление кровотока, фибрилляцию предсердий (45, 36, 23). Ожирение
Ожирение. (ИМТ более 30 кг/м) является независимым фактором риска развития острой сосудистой патологии и смертности. Влияние ожирения и повышенного веса на развитие инсульта является комплексным. Ожирение в значительной степени связано с такими факторами риска, как АГ, СД, дислипидемия. Диета основанная на фруктах и овощах (например, средиземноморская диета), может помочь в контроле веса и снижает риск инсульта, ИМ, и смерти.
Низкая физическая активность. Существует доказательная база в отношении того, что физическая активность оказывает благоприятное влияние на множество факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт. В последнем обзоре существующих исследований по физической активности и инсультам (Physical activity and stroke risk: a meta-analysis) было показано, что лица со средней или увеличенной физической активностью имеют более низкую частоту развития инсультов или смертности, чем лица с низкой физической активностью.
2. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯВсем пациентам, перенёсшим ИИ, рекомендуется антитромботическая терапия (Класс I, уровень А) (Рекомендации ESO, 2008; Национальные рекомендации по кардиоваскулярной практике, ВНОК 2011). Антиагрегантная терапия Рекомендуется назначение комбинации Аспирина и Дипиридамола медленного высвобождения (Агренокс)* (исследование ESPS-1, ESPS-2, 1996; ESPRIT, 2006) или Клопидогрела* (плавикс, эгитромб). В качестве альтернативы возможно использование аспирина* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) (Класс I, уровень А) (ESO, 2008; ESC, 2012). По эффективности и безопасности в профилактике некардиоэмболического инсульта дипиридамол + АСК (Агренокс)* и клопидогрель* (плавикс, эгитромб) сопоставимы (ProFESS, 2008). Клопидогрель* (плавикс, эгитромб) может быть более эффективен у пациентов с высоким сосудистым риском по шкале ESRS (Рекомендации ESO, 2008). Дипиридамол + АСК (Агренокс)* по 1 капсуле 2 раза в день. В первое время препарат может вызывать головную боль, поэтому рекомендуется начать прием по следующей схеме: первую неделю – утром аспирин* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) + вечером дипиридамол + АСК (Агренокс)* 1 капсулу, со второй недели только дипиридамол + АСК (Агренокс)* по 1 капсуле 2 раза в день. При усилении или учащении приступов стенокардии рекомендуется заменить на клопидогрель* (плавикс, эгитромб).
Выбор антиагреганта необходимо проводить с учётом степени риска повторного инсульта ИИ, низкий риск повторного инсульта 1. Дипиридамол + АСК (Агренокс)* (по 1 капсуле 2 раза в день). 2. Клопидогрель* (плавикс, эгитромб) 75 мг/сут. 3. Аспирин* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) 50 – 100 мг/сут. ИИ, высокий риск и очень высокий риск 1. Клопидогрель* (плавикс, эгитромб) 75 мг/сут. ИИ + стентирование МАГ 1. Клопидогрель* (плавикс, эгитромб) 75мг/сут + Аспирин* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) 50 – 100 мг/сут, минимум в течение 9 месяцев. ИИ + ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ без зубца Q) 1. Клопидогрель* (плавикс, эгитромб) 75 мг/сут + Аспирин* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) 50 – 100 мг/сут, минимум в течение 9 месяцев. ИИ + непереносимость АСК 1. Клопидогрель* (плавикс, эгитромб) 75мг/сут. Рекомендован прием антитромбоцитарных препаратов как до, так и после каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) (Класс I, уровень А). После ТЛТ антиагреганты назначаются только через 24 часа (ESO, 2009). Антиагрегантная терапия не противопоказана при геморрагической трансформации ишемических очагов при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения. При геморрагическом инсульте антитромботическая терапия противопоказана, кроме ситуаций, когда они назначены в связи с другой серьёзной патологией. Антиагрегантная терапия может быть рекомендована через 1 – 2 месяца после геморрагического инсульта, если есть сопутствующий значимый атеросклероз сосудов и есть высокий риск ишемических событий.
Антикоагулянтная терапия.Терапия оральными антикоагулянтами рекомендована больным после перенесенного ишемического инсульта, связанного с мерцательной аритмией (МА) (Класс I, уровень С). Антикоагулянты в профилактике кардиоэмболического инсульта превосходят антиагреганты по эффективности (SPAF, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation и Stroke Prevention in NonrheumaticAtrial Fibrillation Trial). Пациенты с кардиоэмболическим инсультом, не связанным с мерцательной аритмией, должны получать оральные антикоагулянты при высоком риске повторного инсульта (Класс III, уровень С). Антикоагулянтная терапия не рекомендована для пациентов после некардиоэмболического инсульта, за исключением некоторых ситуаций, таких как атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки (Класс VI, GCP) (Рекомендации ESO, 2008). Пожилой возраст не является противопоказанием для терапии оральными антикоагулянтами (Класс I, уровень А). ОАК: варфарин*, дабигатрана этексилат* (Прадакса), ривароксабан* (Ксарелто) (последние два препарата – новые оральные антикоагулянты, НОАК – применяются в фиксированных дозах, не требуют титрации и не нуждаются в рутинном контроле коагуляции). ИИ (Кардиоэмболический) + Неклапанная мерцательная аритмия ОАК постоянно ИИ (Кардиоэмболический) + ОИМ + тромб в левом желудочке Варфарин* постоянно (контроль МНО 1 раз в месяц, целевой уровень 2 – 3), на период от 3 месяца до 1 года. ИИ (Кардиоэмболический) + высокий риск повторного инсульта Варфарин* постоянно (контроль МНО 1 раз в месяц, целевой уровень 2 – 3) ИИ + протезы клапанов сердца Варфарин* постоянно (контроль МНО 1 раз в месяц, целевой уровень 2 – 3, искусственные клапаны – 2,5 – 3,5) ИИ + атерома аорты, фузиформная аневризма основной артерии, диссекция артерий шеи или открытое овальное окно в сочетании с доказанным тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки Варфарин* постоянно (контроль МНО 1 раз в месяц, целевой уровень 2 – 3) Комбинация аспирин* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) с OАК (варфарином*) рекомендуется больным, имеющим МА на фоне ревматического порока сердца, протезированного митрального и аортального клапана (при наличии механических протезов), и больным, имеющим высокий риск тромбоэмболических осложнений, ТЭО, которые, несмотря на терапию варфарином*, переносят повторные эмболические эпизоды. Для стратификации риска у больных с МА (неклапанной фибрилляцией предсердий – ФП) используются шкалы CHADS2 и CHA2DS2-VASс (Приложение 33). Шкала CHA2DS2-VASс является более точной. При 2 и более баллах по этой шкале антикоагулянтная терапия обязательна, при 1 балл – желательна (Рекомендации по лечению мерцательной аритмии Европейского кардиологического общества, разработанные при участии Европейской ассоциации ритма сердца и Европейской ассоциации чрескожных коронарных вмешательств, 2010). Все больные, перенесшие инсульт или ТИА и с ФП относятся к высокой группе риска с обязательным профилактическим назначением антикоагулянтной терапии. Риск кровотечений определяется по шкале HAS-BLED (Приложение 34). 3 и более баллов по данной шкале указывают на высокий риск кровотечений, при этом антикоагулянты не противопоказаны, однако данная группа пациентов должна быть под более тщательным наблюдением. Метаанализ контролируемых исследований с использованием антикоагулянтной терапии у больных с мерцательной аритмией показывает, что у больных, имеющих средние значения САД выше 140 мм рт. ст., риск геморрагических инсультов и смертности при приёме антикоагулянтов возрастает. У больных с плохо контролируемой гипертонией исходы геморрагических инсультов хуже. Так же перед назначением антикоагулянтов необходимо оценить почечную функцию (клиренс креатинина по Кокрофту-Голту) по формуле или с помощью готовых электронных программ: (140 – возраст (годы)) х масса (кг) х 1,23 креатинин сыворотки (мкмоль/л) для женщин результат умножить на 0,85 По уровню почечного клиренса подбираем дозу новых оральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилат* (Прадакса), ривароксабан* (Ксарелто)). На фоне приема новых антикоагулянтов необходимо повторять оценку почечной функции не менее 1 раза в год. Варфарин*. Применяется только при кардиогенной этиологии инсульта. Начальная доза 2,5 – 5 мг до уровня МНО = 2 – 3. Увеличивать дозу следует по 1,25 мг за 1 раз. При подборе дозы необходим ежедневный контроль МНО в стационаре, через день на амбулаторном этапе. После получения целевых значений МНО в двух исследованиях подряд анализ МНО проводится с частотой 1 раз/3 дня. Далее после повторного получения целевых значений МНО в двух исследованиях подряд – 1 раз/неделю. Далее – 1 раз/2 нед, 1 раз/4 нед. Для оценки приверженности больного к терапии Варфарином* и эффективности препарата применяется показатель Среднего времени терапевтического действия (% доля значений МНО в пределах целевых за всё время приёма Варфарина*). Оно должно составлять не менее 50 – 60%. НОАК (новые оральные антикоагулянты): Дабигатрана этексилат* (Прадакса) - прямой ингибиторов тромбина (IIа фактор). В дозировке в дозе 150 мг (2 р/сут) показал большую эффективность при сходной частоте геморрагических осложнений по сравнению с варфарином* (МНО 2–3) (исследование RE-LY, 2009). В дозе 110 мг (2 р/сут) показал равную эффективность при достоверно более низком риске кровотечений по сравнению с варфарином* (МНО 2–3). Применяется только при кардиогенной этиологии инсульта на фоне фибрилляции предсердий – МА. Наиболее частый побочный эффект – диспепсия. . Основная рабочая доза – 150 мг 2 раза в день. . Доза 110 мг 2 раза в день: При почечном клиренсе 30-50 мл/мин, Высокий риск кровотечений, Сопутствующая терапия верапамилом* (изоптил) или амиодарона гидрохлоридом* (амиодарон, кордарон), У пациентов с низкой массой тела, Возраст 80 лет и старше. Противопоказан у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (при почечном клиренсе <30 мл/мин), при одновременном назначении хинидина, у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (класс В и С по Чайлд-Пью) (Приложение 35) и при возрасте моложе 18 лет. Дабигатрана этексилат* (Прадакса) не метаболизируется с участием системы цитохрома Р450, следовательно, не взаимодействует с препаратами индукторами или ингибиторами системы цитохрома P450. Сильные ингибиторы Р-гликопротеина (верапамил* (изоптил), кларитромицин) могут повышать концентрацию дабигатрана этексилата* (Прадакса). Верапамил* (изоптил) лучше принимать за два часа до дабигатрана этексилата* (Прадакса). Сильные индукторы Р-гликопротеина (рифампицин и экстракт травы зверобоя) могут уменьшать эффект дабигатрана этексилата* (Прадакса). Следует соблюдать осторожность при совместном использовании дабигатрана этексилата* (Прадакса) с подобными препаратами. Требуется тщательный контроль состояния пациентов, длительно и систематически принимающих НПВС. Выводится при диализе. Ривароксабан* (Ксарелто) Лечение ривароксабаном* (Ксарелто) (прямой ингибитор фактора Ха) по частоте инсультов было сопоставимо с терапией варфарином* (МНО 2–3) при более низком риске внутричерепных, смертельных кровотечений и кровотечений из жизненно важных органов (исследование ROCKET AF, 2011). Так же как и дабигатрана этексилат (Прадакса)* применяется только при кардиогенной этиологии инсульта на фоне неклапанной фибрилляции предсердий. Основная рабочая доза – 20 мг 1 раз в день. Доза 15 мг 1 раз в день: . При почечном клиренсе 30-49 мл/мин. . При высоком риске кровотечений. . При почечном клиренсе 15-29 мл/мин с осторожностью (в Европейских рекомендациях не рекомендовано при таком уровне почечной недостаточности). Противопоказан у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (при почечном клиренсе < 15 мл/мин), у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (класс В и С по Чайлд-Пью), при возрасте моложе 18 лет, у пациентов с врожденным дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией, при одновременном назначении с азоловыми противогрибковыми препаратами (кроме Флуконазола) или ингибиторами протеазы ВИЧ (Ритонавир). В исследовании показал благоприятный сердечно-сосудистый профиль (меньше ОИМ чем на варфарине* и дабигатрана этексилате* (Прадакса)) Не выводится при диализе. Ривароксабан* (Ксарелто) метаболизируется с участием системы цитохрома Р450 (изоферментов CYP3A4, CYP2J2) и является субстратом белков-переносчиков Р-гликопротеина, следовательно, взаимодействует с препаратами индукторами или ингибиторами системы цитохрома P450 и Р-гликопротерина. Сильные ингибиторы изофермента CYP3A4 и P-гликопротеина (азоловые противогрибковые препараты и ингибиторы протеазы ВИЧ) совместно с ривароксабаном назначать нельзя. С такими индукторами и ингибиторами изофермента CYP3A4 и P-гликопротеина как кларитромицин, эритромицин, карбамазепин, фенитоин (дифенин), фенобарбитал и препараты зверобоя применять с осторожностью. Применение антикоагулянтов не рекомендуется при: частых падениях, низкой приверженности к терапии (например при деменции) невозможности лабораторного контроля МНО (варфарин*) неконтролируемой эпилепсии, желудочно-кишечных кровотечениях. индивидуальной непереносимости (Рекомендации ESO, 2008) Пациентам с ограниченной возможностью приема оральных антикоагулянтов рекомендуются низкие дозы аспирина* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) в сочетании с Дипиридамолом* медленного высвобождения (класс IV,GCP) (Рекомендации ESO, 2008). При ТИА и малом инсульте терапию антикоагулянтами можно начать в первые дни, при поражении >1/3 бассейна СМА, следует начинать через 2-3 недели (Рекомендации ESO, 2008). НОАК (дабигатрана этексилат* (Прадакса) и ривароксабан* (Ксарелто)) показали лучшую безопасность в плане кровотечений, что позволяет предположить эффективность назначения в ранние сроки после инсульта. На основе выступлений на Eurostroke, 2012 возможно назначение ривароксабана: . при малом инсульте – на 3 – 5 день, при инсульте средней тяжести – на 5 – 7 день, при тяжелом инсульте – после 14 дней. После ТИА антикоагулянты должны быть назначены незамедлительно. Больные, которым не показана антикоагулянтная терапия, должны получать антиагрегантную терапию (Класс I, уровень А) (Рекомендации ESO, 2008).
Реконструктивные операции на артериях головы (каротидная эндартерэктомия, баллонная ангиопластика со стентированием): Рекомендовано как можно более раннее выполнение КЭАЭ после последнего ишемического события, в идеале в течение первых двух недель (Рекомендации ESO, 2008). Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) показана при: при симптомных стенозах ВСA>50% (более эффективна у мужчин, перенёсших полушарный инсульт), в центрах где риск периоперационных осложнений <3%, при асимптомных стенозах ВСА>70% в центрах, где риск периоперационных осложнений<6%, стеноз СА <50% при наличии АТ-бляшки с неровной эмбологенной поверхностью (эта позиция спорная, на сегодняшний день полностью не доказана). До, во время и после КЭАЭ – назначение антиагрегантов обязательно!
Баллонная ангиопластика со стентированием каротидных артерий является в ряде случаев альтернативой каротидной эндартерэктомии в лечении экстракраниальных стенозов внутренней сонной артерии у симптомных пациентов с целью профилактики повторного инсульта. Достижения эндоваскулярных технологий, включая эмболопротекцию и новые модели стентов, содействовали улучшению техники стентирования и послеоперационных исходов. В настоящий момент стентирование является методом выбора при наличии высокого хирургического риска (тяжелые коморбидные состояния, технические или анатомические факторы). Кроме того, стентирование используют в специфических случаях, например, при артериальной диссекции, фибромускулярной дисплазии, артериите Такаясу. Использование устройств противоэмболической защиты обязательно можно рассмотреть у пациентов, подвергающихся стентированию сонной артерии (рекомендации ESC, 2011). Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином* (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио) и клопидогрелом* (плавикс, эгитромб) рекомендована для пациентов, подвергшихся стентированию сонной артерии (рекомендации ESC, 2011).
В заключение хочется отметить, что только рекомендации, основанные на данных доказательной медицины, позволяют эффективно проводить вторичную профилактику ишемических инсультов. Внедрение в рутинную клиническую практику данных рекомендаций, позволит значительно снизить инцидентность повторных острых церебральных событий.
РАННЯЯ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯИнсульт является высокоинвалидизирущим заболеванием. Основные последствия инсульта: • двигательные нарушения (до 88% больных, перенесших инсульт): параличи и парезы, изменение мышечного тонуса (дискинезии, спастичность (до 65%), контрактуры), . нарушение функции ходьбы, склонность к падениям, • нарушения чувствительности и болевой синдром (48% – 80% больных страдают хроническими болями, наиболее часто – синдром болевого плеча), • бульбарные и псевдобульбарные нарушения (дисфагия, дизартрия), • зрительные и глазодвигательные нарушения, • речевые нарушения и нарушения других высших корковых функций, • постинсультная деменция (более 30%), • постинсультная депрессия (до 57%), • постинсультная эпилепсия (6% – 7%), • тазовые расстройства. Не более 8 – 10% больных инсультом полностью возвращаются к повседневной жизни. Наилучший исход инсульта с восстановлением нарушенных функций может быть достигнут только при наличии в сосудистом отделении реабилитационной службы с системой ранней реабилитации. Согласно Рекомендациям ESO, 2008 1. Для всех пациентов с инсультом рекомендуется направление в инсультное отделение для получения координированной мультидисциплинарной реабилитации. 2. Рекомендуется раннее начало реабилитации. 3. Возможна ранняя выписка пациента из инсультного отделения при стабильности медицинских показателей, в случае инсульта легкой или средней степени тяжести, при условии дальнейшего продолжения реабилитации мультидисциплинарной бригадой, в амбулаторных условиях. 4. Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года поле выписки из больницы. Реабилитация – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций. Цель реабилитации – эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество; восстановление личностных свойств человека. В процессе реабилитации возможно: истинное восстановление – нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, компенсация – функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур, что является основной целью постинсультной реабилитации в большинстве наблюдений, . реадаптация – приспособление к дефекту.
Основные принципы успешной реабилитации: • раннее начало – реабилитация должна начинаться с момента госпитализации, • непрерывность и преемственность на всех этапах реабилитационного периода, • индивидуальность – при разработке реабилитационной программы необходимо учитывать возраст, пол и профессию пациента, его двигательный опыт, характер и степень патологического процесса и функциональные возможности больного, • использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации, • длительность, этапность – пациенты из инсультного блока согласно приказа МЗ РФ на основе индекса мобильности Ривермид с учетом реабилитационного потенциала направляются на этапную нейрореабилитацию в специализированные реабилитационные центры (Приложение 37), • комплексность (сочетание различных методов реабилитации), • мультидисциплинарность, • активное участие в реабилитации самого пациента и членов его семьи – сознательное и активное участие самого больного в процессе реабилитации создает необходимый психоэмоциональный фон и психологический настрой реабилитируемого, что повышает эффективность применяемых реабилитационных мероприятий, • систематичность – только систематически применяя различные средства реабилитации, мы можем обеспечить достаточное, оптимальное для каждого больного воздействие, позволяющее повышать функциональное состояние организма больного, • социальная направленность. Исходя из вышеуказанных принципов, реабилитация должна проводиться поэтапно, начиная с первых суток госпитализации, в то время, когда пациент находится в палате интенсивной терапии. Далее непрерывно продолжается в общем отделении в палатах ранней реабилитации, с последующим долечиванием в специализированных реабилитационных центрах. Определение учреждения здравоохранения для дальнейшего лечения и реабилитации больных с ОНМК осуществляется на основе нормативных документов. Однако предпосылки для успешной реабилитации должны создаваться медицинским персоналом ещё в приёмном отделении клиники при поступлении больного – своевременным и адекватным проведением диагностических и, при необходимости, лечебных мероприятий, неукоснительным соблюдением правил безопасного трансфера (перемещения), исключающим дополнительную травматизацию суставов паретичных конечностей, позвоночника пациента.Реабилитационные программы для больных с ОНМК должны создаваться на основе индивидуализированного подхода с учетом фазы заболевания, функциональных расстройств, определяемых перенесенным инсультом. Задачи и средства физической реабилитации: В остром периоде инсульта нейрореабилитолог решает следующие задачи: • предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией (развитие пневмонии, пролежней, тромбоза глубоких вен), • определение функционального дефицита и сохранных возможностей больного, • улучшение нарушенных двигательных, речевых, сенсорных функций, • выявление и лечение психоэмоциональных расстройств, • профилактика повторного инсульта. На современном этапе развития медицины указанные задачи обеспечиваются мультидисциплинарной бригадой (МДБ). В состав МДБ должны входить: невролог, врач ЛФК, физиотерапевт, кинезиотерапевт, логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт, специально обученная методам реабилитации медицинская сестра. Важным является включение в бригаду социального работника и диетолога. Координатором работы является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Кинезотерапевтом является врач или методист ЛФК, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В работе ему помогают инструкторы ЛФК.