Особенности обследования больного с подозрением на острый тромбоз поверхностных вен нижней конечности.
2.1. При опросе больного:
1). Характерные жалобы по основному заболеванию: на дискомфорт, недомагание, общую слабость, субфебрильную температуру (иногда может отмечаться озноб), на боль и наличие болезненого уплотнения на бедре или на голени (по ходу пораженного сегмента поверхностной вены), несколько затрудненную из-за боли в ноге ходьбу.
При остром варикотромбофлебите больные отмечают боль в области одного или нескольких варикозных узлов на голени, боль на бедре в области тромбированного ствола большой подкожной вены бедра; отмечают, что пораженные узлы стали плотными, болезненными, «покрасневшими» и перестали исчезать в горизонтальном положении.
2). Жалобы со стороны других органов и систем: для их выявления проводится детальный расспрос по органам и системам для выявления сопутствующей патологии.
3). Анамнез заболевания: чаще всего развитие острого тромбоза поверхностных вен нижних конечностей как неизмененных, так и варикознорасширенных, происходит остро. Среди причин, способствующих развитию острого процесса, важное значение имеют перенесенные накануне инфекционные заболевания, операции, травматические повреждения, наличие злокачественного новообразования, аллергические заболевания. Течение болезни острое, прогрессирующее.
4). Анамнез жизни: обычно больные длительное время отмечают у себя наличие варикознорасширенных вен на конечностях. Часто такие пациенты занимаются тяжелым физическим трудом или спортом.
2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):
1). Оценка общего состояния больного: общее состояние, как правило, относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечается субфебрильная температура.
2). Внешний вид больного: больной несколько адинамичен за счет болей в конечности. Боли более выражены при ходьбе.
3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: умеренная тахикардия, наличие варикознорасширенных вен на нижних конечностях.
4). Обследование органов дыхания: без характерных особенностей.
5). Обследование состояния органов брюшной полости: без характерных особенностей.
6). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: без характерных особенностей.
7). «Locus morbi»:
При осмотре пораженной нижней конечности со здоровыми до этого венами определяется болезненное «шнуровидное» уплотнение в области пораженного сегмента поверхностной вены на голени или бедре, обычно четко отграниченное от окружающих тканей, возможны гиперемия и отек кожи над ним.
При тромбозе сегмента ствола большой подкожной вены патологический очаг располагается по передне-внутренней поверхности голени и бедра. При тромбозе сегмента ствола малой подкожной вены очаг располагается по задне-наружной поверхности голени.
Острый тромбоз неизмененных поверхностных вен конечности, особенно при отсутствии в анамнезе причины (операции, травмы и др.) следует трактовать как симптом Фишера, указывающий на большую вероятность наличия у больного (особенно в возрасте более 40 лет) злокачественного новообразования любой локализации и на необходимость срочного обследования для его выявления.
Окружность пораженного отдела конечности, как правило, не изменяется, т.е. отек не характерен.
При остром тромбозе варикознорасширенных вен отмечается гиперемия и отек кожи в проекции пораженной варикознорасширенной вены, тромбированные варикозные узлы плотные, болезненные при пальпации, кожа над ними гиперемирована, они не спадаются при поднятии ноги вверх.
При постинъекционном тромбозе поверхностных вен верхней конечности по ходу пораженной вены определяется полоса гиперемии и пальпируется плотный болезненный шнуровидный тяж.
8). Ведущие клинические симптомы: боль и болезненное уплотнение в проекции подкожных вен конечности.
9). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить один из следующих клинических диагнозов:
а). Острый тромбоз большой (малой) подкожной вены в области голени (бедра);
б). Варикозная болезнь правой/левой нижней конечности, осложненная острым варикотромбофлебитом голени (бедра);
в). Острый постинъекционный тромбофлебит подкожных вен плеча (предплечья).
2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с острыми тромбозами поверхностных вен конечностей включает:
1). Клинический анализ крови.
2). Клинический анализ мочи.
3). Биохимический анализ крови.
4). Коагулограмма.
5). Ургентное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с допплерографией.
1). Клинический анализ крови: изменения неспецифичны: возможны лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ.
2). Клинический анализ мочи: без характерных особенностей.
3). Биохимический анализ крови: без характерных особенностей.
4). Коагулограмма: нарушения свертываемости крови в сторону гиперкоагуляции.
5). Ургентное ультразвуковое исследование: дает возможность с абсолютной точностью выявить наличие, локализацию и истинную протяженность тромбоза. Особое внимание уделяется проксимальной границе тромбоза, в связи с возможностью отрыва тромба и развитием ТЭЛА.
3. Дифференциальная диагностика:проводится с другими патологическими процессами, чаще всего воспалительной природы, локализующимися в коже и подкожной клетчатке, такими как: лимфангит, рожистое воспаление, узловатая эритема, аллергический дерматит, ущемленная бедренная грыжа.
4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):
Возможные варианты:
А. а) Оновной – острый тромбоз большой (малой) подкожной вены в области голени (бедра) правой/левой нижней конечности;
б) осложнение основного заболевания (если оно есть);
в) сопутствующая патология ( если она есть)
Б. а) Оновной – варикозная болезнь правой/левой нижней конечности, стадия декомпенсации;
б) осложнение - острый варикотромбофлебит голени (бедра) справа/слева;
в) сопутствующая патология ( если она есть)
В. а) Оновной – основное заболевание, по поводу которго больному проводились внутривенные иньекции;
б) осложнения основного заболевания (если они есть);
в) сопутствующая патология - острый постинъекционный тромбофлебит подкожных вен плеча (предплечья).