Хирургическое лечение острых тромбозов поверхностных вен нижней конечности.
Хирургическое лечение может бать паллиативным и радикальным.
Целью паллиативных операційи при остром тромбозе неизмененных поверхностных вен и при остром варикотромбофлеьитеявляется предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье и предупреждение развития ТЭЛА. Для этого производят классическую операцию Троянова-Тренделенбурга или ее модификацию.
Операция Троянова-Тренделенбурга: перевязка и резекция участка большой подкожной вены тотчас у места впадения её в бедренную вену (участок вены иссекают между двумя лигатурами). Хирургический доступ – продольный проекционный разрез в верхней трети бедра ниже паховой святки.
Современная модификация этой операции: высокое лигирование большой подкожной вены с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах раны. При распространении тромбоза выше остиального клапана выполняютт ромбэктомию из бедренной или даже наружной подвздошной вены с обжатием наружной подвздошной вены выше верхушки флоттирующего тромба.
Радикальное хирургическое лечение предусматривает не только устранение угрозы развития тромбоза глибоких вен и ТЭЛА, но и излечение от самого тромбофлебита и от варикозной болезни при варикотромбофлебите.
При остром тромбозе неизмененных поверхностных вен начинают с операции Трояна-Тренделенбурга (при тромбозе сегмента малой подкожной вены – перевязка и пересечение её у места впадения в подколенную вену) с последующим иссечением тромбированных сегментов на голени или бедре проекционными доступами по Нарату с использованием метода «туннелирования».
При остром варикотромбофлебите проводится традиционная радикальная операция – венэктомия бо Бэбкокку-Нарату, которую начинают современной модифицированной операцией Троянова-Тренделенбурга, проводят обязательное удалении всех варикозно-расширенных вен (тромбированных и нетромбированных) из проекционных доступов по Нарату с обязательной перевязкой перфорантных вен с клапанной недостаточностью с использованием метода «туннелирования» для удаления тромбированных сегментов вен.
Операция в обоих случаях заканчивается эластическим бинтованием конечности, применяется активное ведение больного после операции (раннее вставание с первого послеоперационного дня).
5.3. Патогенетически обоснованная консервативная терапияострого тромбоза поверхностных вен нижних конечностей (при отказе больного от операции) направлена на купирование воспалительного и локального тромботического процессов, предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены и развития ТЭЛА.
1) Режим – 2 – 3 дня постельный с последующим переходом на полупостельный режим с обязательным эластическим бинтованием пораженной конечности от стопы до паха, что обеспечивает более интенсивный кровоток в глубоких венах, препятствующий прогрессированию в них тромбоза, и предупреждает развитие ТЭЛА.
2) Диета – запрещение приёма алкоголя, острых блюд.
3) Медикаментозная терапия: неспецифические противовоспалительные средства (НПВС) - диклофенак и его производные (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен и его производные (орувель, кетонал, фастум), которые могут применятся в виде инъкционных, таблетированных и мазевих форм; дезагреганты и гемокорректоры -внутривенное введение реополиглюкина по 400 мл 1 раз в день, трентал в суточной дозе 800-1200 мг, мале дозы ацетилсалициловой кислоты; антикоагулянты предпочтительны местные: лиотон-гель, гепатромбин и др. (прямые антикоагулянты -гепарин, фрагмин, фраксипарин применяются при упорном рецидивировании тромбофлебита у больных с патологией системы гемостаза); венотоники - венорутон, троксевазин, детралекс, диовенор, представляющие собой протекторы венозной стенки и оказывающие противовоспалительный эффект; полиэнзимные смеси для перорального применения - вобэнзим, флогэнзим применяются из-за способности гидролитических ферментов угнетать процесс воспаления, оказывать противоотечное и иммуномодулирующее действие, удалять фиксированные в тканях иммунные комплексы и активизировать фибринолиз.
Если в процесе проведения консервативной терапии появляются данные за распространение тромботического процесса (несмотря на лечение) в проксимальном направлении (восходящий тромбофлебит неизмененных или варикознорасширенных вен) ставится показание к ургентной операции по жизненным показаниям в связи с реальной угрозой развития ТЭЛА (через сафенобедренное соустье).
Производится либо минимальное оперативное вмешательство под местной анастезией – операция Троянова-Тренделенбурга (при восходящем тромбозе неизмененной большой подкожной вены или отказе больного от радикальной операции при остром восходящем варикотромбофлебите), либо радикальная операция венэктомии по Бэбкокку-Нарату с применением способа туннелирования пр варикозной болезни (под общим обезболиванием).