А. Субъективное исследование.
ГОУ ВПО КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Кафедра внутренних болезней №2
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ, ПРИМЕРЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗОВ С УЧЕТОМ СОВРЕМЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ. НОРМАЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ.
Дисциплина «Внутренние болезни»
Специальность: 0401 «Лечебное дело»
Учебное пособие для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов
4 курса в клинике внутренних болезней.
Курск-2010г
Рецензенты:
д.м.н., профессор зав. кафедрой внутренних болезней №1 Л.И.Князева; д.м.н., профессор зав. кафедрой внутренних болезней №3 Н.К.Горшунова; д.м.н., профессор кафедры клинической фармакотерапии Г.С.Маль
Учебное пособие подготовлено заведующим кафедрой внутренних болезней №2, д.м.н., профессором В.П. Михиным, доцентом В.Г.Шаровой, к.м.н., ассистентом А.В.Харченко, врачом кардиологом, к.м.н. Н.В.Лазаревой и представляет унифицированную схему истории болезни; в нем представлены (разделы: кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, гепатология); современные классификации ряда болезней внутренних органов; даны нормальные показатели лабораторных исследований.
Уважаемый читатель! Вам предстоит всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый заключительный клинический диагноз. Кроме того, Вам будет необходимо определить этиологию и патогенез заболевания у конкретного больного, обосновать и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз, уметь правильно оформить эпикриз заболевания. Все это должно быть описано в истории болезни.
Данное пособие призвано помочь Вам в выполнении данной работы. Прежде, чем вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить ряд общих положений, сделающих вашу работу более осмысленной и целенаправленной.
Прежде всего, Вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика, основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты характеризуют отклонения от нормального строения и функционирования органов и систем; эти отклонения появляются в организме человека в результате заболевания (которое Вы и должны распознать).
Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников:
1.Беседа с больным, во время которой выясняются жалобы, история развития заболевания, история жизни.
2. Непосредственное исследование больного - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
3.Лабораторно-инструментальное исследование, включающее, так называемые, "рутинные" методы (т.е. производимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография и др.) и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, эхокардиография, компьютерная томография и пр.)
Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения (могущие различаться друг от друга), однако заключительный клинический диагноз формулируется после сбора всей информации о больном. Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая является, таким образом, "хранилищем" информации о больном. Кроме этого, в истории болезни будет содержаться информация о течении болезни, проводимом лечении, исходе болезни.
ГОУ ВПО КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ
Кафедра внутренних болезней №2
Зав. кафедрой ____________
Преподаватель____________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
Заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание_______________________________________________
Осложнения основного заболевания___________________________________
Сопутствующие заболевания_________________________________________
Куратор
Студент______курс__________
Факультет__________________
Группа____________________
Ф.И.О. студента____________
Дата курации с_______по_____
СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного
2. Возраст (лет)
3. Пол
4. Семейное положение
5. Место работы, профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время
6. Постоянное место жительство
7. Дата поступления в стационар
8. Дата курации
А. Субъективное исследование.
I. Жалобы больного
1. Краткое перечисление жалоб больного (в этот раздел заносятся только основные жалобы, предъявляемые им на момент курации больного).
2. Детализация жалоб (куратор должен проводить детальную характеристику жалоб больного). При этом следует помнить, что расспрос больного необходимо вести направленно: он не должен идти «на поводу у больного», ему необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба выясняется полностью (например, если больного беспокоят боли за грудиной, необходимо выяснить в какой части грудины, их характер, иррадиацию, интенсивность, периодичность, продолжительность, условия возникновения (связь с физической нагрузкой, волнением, наклоном и поворотом туловища и пр.), чем сопровождается боль, чем снимается и через какое время.