III. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр. Проводится в определенной последовательности: область сердца (выпячивание области сердца - «сердечный горб»; верхушечный толчок; область шеи (наличие или отсутствие видимых пульсаций) - пульсация дуги аорты и периферических артерий (пляска каротид), капиллярный пульс (Квинке), извитость артерий (симптом червячка), набухание яремных вен, ундуляция вен шеи (отрицательный, положительный венный пульс); печеночный пульс (симптом Плеша), расширение подкожных вен грудной клетки, брюшных покровов, варикозное расширение вен нижних конечностей и изменение их стенки. При осмотре головы – симптом Мюссе. Подложечная область – наличие сердечного толчка, пульсация брюшного отдела аорты.
Пальпация: наличие верхушечного толчка, его локализация, характер, площадь распространения (разлитой, ограниченный), сила и высота (нормальный, усиленный приподнимающий или куполообразный, ослабленный). Систолическое втягивание седечной области. Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области сердца («кошачье мурлыканье») и систолического дрожания в области второго межреберья справа и слева от грудины. Пальпация дуги аорты. Ощупывание области больших сосудов справа и слева от грудины. Ощупывание подложечной области (пульсация сердца- правого желудочка, аорты, печени). Пальпация периферических артерий (плотность стенок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии – синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина, форма, изменение частоты пульса при нагрузке. При аритмиях- указать характер ее (экстрасистолия, мерцательная аритмия), дефицит пульса; ощупывание артерий стоп.
Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя по парастернальной линии).
Относительная сердечная тупость:
Правая граница-линия, межреберье
Верхняя граница-линия, межреберье
Левая граница-линия, межреберье
Поперечник относительной тупости (в см)
Ширина сосудистого пучка (в см)
Абсолютная сердечная тупость:
Правая граница-линия, межреберье
Верхняя граница-линия, межреберье
Левая граница-линия, межреберье
Ширина абсолютной тупости (в см)
Конфигурация относительной сердечной тупости (нормальная, капельное сердце, митральное, аортальное, легочное-шаровидное, бычье, трапециевидная). Поперечник сердца в см (измерение в обе стороны от срединной линии).
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны сердца: первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, приглушенный, глухой, расщепленный, раздвоенный). Второй тон на аорте и легочной артерии (акцентированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный). Указать аускультативные точки, где найдены изменения. Тембр тонов, их звучность (нормальная, хлопающий, бархатный, металлический). Число сердечных сокращений, ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный). Ритм галопа (систолический, диастолический, предсердный, суммационный), ритм перепела, маятникообразный ритм (эмбриокардия).
Шумы: систолический (ранний систолический, поздний систолический, голосистолический), диастолический (пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический), систоло-диастолический. Характер шума (дующий, мягкий, пилящий, свистящий, скребущий, грубый), сила (резкий, слабый), тембр (высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий, убывающий.
Места наибольшей интенсивности шумов при выслушивании, их проводимость, изменчивость, зависимость от фазы дыхания, положения больного (вертикальное, горизонтальное), связь с физической нагрузкой. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевро-перикардиальный, кардиопульмональный.
Аускультация сосудов: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Шум волчка. Артериальное давление на правой и левой руках. Определение венозного давления.
IV. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр.
Полость рта: язык (величина, окраска, влажность, налет, состояние сосочков, наличие трещин, рубцов, язв; затрудненное высовывание и отклонение языка в сторону при высовывание), запах изо рта (зловонный, гнилостный, мочи, ацетона). Состояние зубов. Десны, небо, зев, миндалины, глотка (окраска, налеты, геморрагии, пигментации и изъязвления, серая кайма на деснах, нагноение, отечность, незаращение твердого неба). Глотание пищи (свободное, болезненность).
Миндалины: величина, окраска, наличие налетов (распространенность, цвет, легкость снимания), наличие гнойных пробок и состояние лакуны.
Осмотр живота: исследование в лежачем и стоячем положении, величина. Конфигурация живота: нормальная, ладьевидная (втянутый живот), равномерное выпячивание, отвислость, втянутость в верхней части, "лягушачий" живот. Отложение жира. Симметричное и несимметричное выпячивание. Участие в акте дыхания. Венозная сеть. Видимая перистальтика желудка, кишечника. Наличие полос, пигментация. Рубцы - локализация. Расхождение прямых мышц живота. Состояние пупка. Определение окружности живота в см.
Пальпация поверхностная - болезненность, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита) с указанием локализации. Ощупывание грыжевых отверстий. Состояние белой линии живота. Симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Болезненность в точке Мак-Бурнея и др. болевые точки. При наличии опухоли: определить локализацию, величину, консистенцию, конфигурацию, подвижность, смещаемость при дыхании. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии.
Желудок: определение нижней границы желудка - большой кривизны (по Образцову) методом глубокой, скользящей пальпации, перкуссией, суккуссией и аускультоперкуссией (с предварительным определением левой границы желудка по реберной дуге). Шум плеска в патологических условиях.
Кишечник: прощупывание отдельных участков кишечника (по Образцову и Стражеско): сигмовидный, слепой, восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей (местоположение, размеры, тонус, поверхность, подвижность, урчание, плеск, болезненность).
Аускультация: характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.