Существо клиницизма и клинической психиатрической психотерапии 3 страница
Многие психоаналитики, как убедился в этом уже и в наше время, в живых беседах с коллегами полагают, что психоаналитическое проникновение в пациента является источником, основой любой психотерапевтической помощи, поскольку именно психоанализ дифференцированно работает с психологической защитой, усиливая «успешную защиту», устраняя «защиту патогенную». И, таким образом, «психоаналитическая наука» есть «единственная теория, способная научно обосновать эффективность любой психотерапии» (Фенихель О., 2004, с. 714)[17]. Здесь, в этом особенном отношении к бессознательной защите (самозащите) пациента (в болезни и в лечении этой болезни), мне видится искра созвучия психоанализа с клиницизмом, но только лишь искра.
Экзистенциально-феноменологическому подходу в психиатрии свойственна иная философско-идеалистическая теоретичность. В ней нет психохирургических поисков происков Бессознательного. Это как бы сновидно-размышляющая теоретичность, побуждающая пациента к целительному вдохновению, наполненному Любовью и Смыслом. Но свое чувствование-понимание душевной защиты присуще и экзистенциальным, феноменологическим психиатрам. Так, Эрих Вульф (1994), директор психиатрической клиники Ганноверского университета, полагает, что «бред <...> состоит именно в том, что являющиеся объектами интенционального акта (in-tendierte) обобщенные значения воспринимаются как бессмыслица, а точнее — как антисмысл, т. е. как совлечение смысла и аннулирование его, а субъективно-ситуативный смысл самой интенции как акта, напротив — как не-, анти- или сверхразум, но во всяком случае — как отмена разума — коль скоро разум есть не что иное, как обобщимость и сообщимость соотнесенного со смыслом значения в форме причастности». Бред «есть не что иное, как самозачеркивание субъекта в его интенциональных актах, в самой его интенциональности, и вместе с тем также — самозачеркивание интерсубъективного разума». «Но в то же время он есть также — подобно самоубийству — последняя попытка самореализации субъекта» (с. 11). Бред — «попытка субъекта изъять себя из общественных отношений и истории» (с. 5). «Поэтому совершенно прав Эмрих, называя шизофреническое мышление "дезиллюзионирующим" (1990) — ибо оно разоблачает эту необходимую видимость, эту необходимую фикцию» (с. 11). У феноменологического, экзистенциального подходов, несомненно, так же как у психоанализа, есть свои деликатные соприкосновения с клиницизмом[18]. «Гениальность Блейлера (1911)[19],— заканчивает свою работу Вульф,— состояла, между прочим, в том, что он интуитивно (стало быть, все же не научно? — М.Б.) уловил этот фундаментальный процесс расщепления, дав ему название "шизофрения"» (с. 13).
Еще несколько примеров защитно-приспособительных реакций, механизмов, образований в клинико-психиатрическом освещении.
Это, как уже упомянул выше, деперсонализация, смягчающая, анестезирующая тревожно-депрессивную душевную боль. Когда тревожно-депрессивный больной узнает от нас, что его деперсонализационная обезличенность, душевное безразличие, например к сообщению жены о том, что тяжело заболел их маленький ребенок, есть не проявление его безнравственности, а не вполне совершенная попытка природы обезболить его острую, душераздирающую тоску, что это есть, так сказать, организмический «наркоз», — он уже не клянет себя так жестоко, а, быть может, и поблагодарит природу за посильное участие в его судьбе. Дабы со всей серьезностью, убедительностью доказать деперсонализационным образованным пациентам, что это у них не помешательство с потерей своей личности, нравственных чувств и превращением в «морального идиота», я уже давно приглашаю их, как и других депрессивных пациентов, на свои лекции врачам и даже на консультации, конференции с клиническим рассмотрением, обсуждением подобных расстройств у других больных (см. по этому поводу работу А.А. Капустина «О том, как хотелось бы изучать Терапию творческим самовыражением, не имея медицинского и психологического образования» — в «Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением», 2003, с. 356-360). «Если бы я не узнал вот так серьезно, не популярно, что именно со мною происходит, не изучал бы в течение многих лет, с вашими разъяснениями, научные психиатрические работы, не видел на консультациях и конференциях подобных мне страдальцев, — я бы вовсе с ума сошел», — так говорят обычно тонкие, сложные пациенты с депрессивно-деперсонализационными хроническими расстройствами.
Защитно-приспособительное существо деперсонализации подтверждается и исследованиями петербургского психиатра Юрия Львовича Нуллера (2000). Это гипотеза Нуллера о деперсонализационном «повышении секреции "эндогенных морфинов" — эндорфинов», деперсонализационном «изменении чувствительности опиатных рецепторов». Выяснилось, что деперсонализационные переживания смягчаются (вплоть до исчезновения) блокатором опиатных рецепторов — налоксоном. Трудно сказать о том, послужат ли эти исследования с биологическим вторжением в самые хрупко-нежные, «экзистенциальные» места природы становлению безвредного надежно-практического лекарственного лечения деперсонализации. Но исследования Нуллера, несомненно, выразительно высвечивают природные наркотики как биологическую основу деперсонализационной защиты. Кстати, Нуллер считает деперсонализацию «реакцией на острую и крайне интенсивную экзогенную тревогу, вызванную психотравмой, либо на эндогенную тревогу, возникающую в рамках аффективных психозов и других психических заболеваний». В другой работе Нуллер (1993) полагает, что «и депрессию, и деперсонализацию можно рассматривать как патологическую защитную реакцию на чрезмерно интенсивную и угрожающую нарушением гомеостаза тревогу, причем, по-видимому, при депрессии устанавливается стабильное патологическое состояние, при котором тревога с ее биологическим и патогенетическими механизмами сохраняется, но не переходит "красную черту", за которой возникает угроза существованию организма. При деперсонализации же происходит блокирование всех проявлений тревоги». О защитно-приспособительном существе деперсонализации см. также в работах: Рожнов В.Е., Бурно М.Е. (1976); Рожнов В.Е., Бурно М.Е. (1978); Бурно М.Е. (2000а, с. 89-90); Махновская Л.В. (2003а, б). ТТС, помогая деперсонализационному пациенту оживлением индивидуальности в творчестве по возможности чувствовать себя более собою, как известно уже, способна посильно смягчать тягостное деперсонализационное переживание (без возвращения, углубления душевной боли-тревоги), то есть ТТС способна по-своему помогать здесь природе защищаться совершеннее (Бурно М.Е., 1981, 2000а, с. 217-238, с. 376-381; Некрасова С.В., 1999; Махновская Л.В., 2003а, б).
Нередко спрашивают: если деперсонализация есть защита от острой тоски-тревоги, то от чего защищается человек самой тоской, самой тревогой, вообще депрессией. Конечно, все это еще слишком мало изучено, но, думается, уже возможно предположить клинически, что человеческая тоска (тоскливая классическая депрессия) есть человечески-сложная несовершенная, как все в стихийной природе, защита в виде угнетенности-заторможенности, инертности, ухода в себя (дабы не разрушиться) от внешних ударов (прежде всего душевных) и внутреннего (в том числе генетического) вредоносного воздействия. Эту тоскливую заторможенность можно сравнить с «рефлексом мнимой смерти» (истерическим (в широчайшем смысле) механизмом: Кречмер Э., 1928; Павлов И.П., 1951, с. 231-232, 369-383), помогающим животному и человеку выжить благодаря обездвиженности. Кстати, тревожная депрессия дебила нередко есть тревожно-растерянная заторможенность, весьма бедная переживаниями, поскольку малоумному нечем сложно переживать (см. о реактивных состояниях у дебилов: Фрейеров О.Е., 1964, с. 130-163)[20]. Тревога (тревожная депрессия) — тоже защита, но иная, с поиском выхода из каких-то сложившихся трудностей, неясных опасностей (внешних и внутренних). Автор Концепции вероятностного прогнозирования психофизиолог Иосиф Моисеевич Фейгенберг (1972) отмечал, что тревога «возникает в ситуации неопределенного прогноза как подготовка организма к разнообразным действиям, которые могут понадобиться» (с. 46). Таким образом, тревога, пусть несовершенно, но побуждает к поиску ясности, определенности, способным успокоить или приготовить к борьбе благотворным действиям. В зависимости от характера личностной почвы тревога в поисках определенности, смысла конкретизируется в болезненные сомнения (у психастеников, психастеноподобных пациентов), навязчивости-ананказмы (у ананкастов и ананкастоподобных пациентов), фобии (у пациентов с фобической личностью и подобных им), в сверхценные идеи (у эпилептоидных и эпилепто-идноподобных пациентов), в бредовые идеи (на психотически-процессуальной почве), в сложные смешения-переплетения всего выше перечисленного у больных шизофренией, шизотипическим расстройством. В психиатрии хорошо известно, что, если удается сломать навязчивости большими дозами нейролептиков, вываливается черная, бесформенная депрессия, та самая, что, обретая в навязчивостях содержание, этим смягчалась. Сообразно личностной почве, выросшим на ней психопатологическим расстройствам, помогает здесь и разного рода психотерапевтическое вмешательство. К примеру, лечебное тщательное живое разъяснение при психастенических тревожных сомнениях и сложные, современные прагматически-американские[21] технические когнитивно-поведенческие приемы (с известной педантичностью-ананкастичностью самого психотерапевта) при ананкастических расстройствах (обсессивно-компульсивный синдром), авторитарные формально-логические доказательства при сверхценностях (см.: Панков Д.В. (1985), Бурно М.Е. (1989, с. 259-260). Психастеническая тревожная мыслительная инертность в ущерб живой практической способности решительно действовать приспособительна в смысле подробной углубленности в свое нередко творческое размышление, обдумывание жизни. А взамен острой любовной чувственности психастеник и психастеничка несут в себе лирическую нежность Снегурочки Островского, и в этой нежности своя великая сила. Как и в сомневающейся нерешительности Гамлета. Разъяснение всего этого психастенику, психастеничке может серьезно психотерапевтически помочь меньше переживать свою «неполноценность». Мы постоянно осмысляем, проживаем это диалектическое защитно-приспособительное существо каждого характера, душевного расстройства, дабы совершенствовать свое, силу своей слабости, в том числе и в Театре. Всю врачебную жизнь высматривал-обдумывал несовершенную природную человеческую защиту и способствующие ей формы психотерапевтического вмешательства в психиатрии. Еще одно наблюдение. Смешанная эндогенно-процессуальная несколькомесячная депрессия с гипоманиакальными искрами, большим аппетитом и выраженным резким похуданием (с похожестью на «скелет») приводит нередко к многолетней светлой ремиссии. Депрессию эту приходится поддерживать психотерапевтически и питательными смесями, поскольку лекарства практически не помогают. Не лечит ли здесь сама природа глубокими и целебными в своей основе биологическими сдвигами в организме, как может лечить больную душу и тяжелая соматическая болезнь? Ну а в случаях эндогенно-процессуального душевного тягостного бесчувствия-обезличенности (с беспомощностью здесь всех лекарств) разве не подсказывает сама природа-клиника страдания в помощь природному сверхобезболиванию душераздирающей тоски посильное психотерапевтическое творческое оживление души? Например, в клинико-психотерапевтическом Театре, где пациент, поначалу постепенно проникаясь атмосферой нашего Театра, начинает эмоционально выражать себя сообразно своей полифонической характерологической природе, которую изучает, в том числе, и в Театре. И становится живее-светлее без возвращения душевной боли, снятой природным онемением. (Подробно обо всем этом см.: Бурно М.Е., 1999а, б, 2000а.)
Защитно-приспособительное существо гиппократовской клинической медицины, конечно же, слишком мало еще исследовано (тем более в психиатрии). Но очень важно продолжать пробираться по этой дороге изучения стихийного природного «врачевания» для того, чтобы природному «врачеванию» все лучше и лучше помогать врачеванием человеческим-медицинским.
Когда клинически рассматриваешь гипнотическую картину, видишь в ней явную определенную защитно-приспособительную работу природы, свойственную конкретному загипнотизированному человеку. Или это вытеснительно-сомнамбулическая (трансовая) гипнотическая картина-защита художественно-эмоциональных людей, или защита деперсонализационно-анестетическая без сужения сознания у людей рассудочных, или это некий эндогенно-процессуальный (схизисный) калейдоскоп природной защиты у шизотипического пациента или больного шизофренией. Или еще всякое другое. Выходит, мы здесь гипнотизацией своей вызволяем, усиливаем природную защиту, присущую конкретному человеку. Защиту, которая и без гипнотизации включается травмирующими обстоятельствами: аффективное (истерическое) сужение сознания со способностью выбросить-вытеснить из души тягостное-неприятное; защитное душевное онемение, дабы спастись таким образом от душераздирающей тоски, и т. д. (Бурно М.Е., 2000а, с. 54-101). Эту природную душевную самозащиту, кстати, на ходу усиливают своими, в сущности, психотерапевтически-гипнотическими приемами и психологи, помогающие людям, душевно травмированным террористическим актом, его страшными последствиями, не впасть в тяжелый психоз, не умереть от сердечно-сосудистой катастрофы.
Погружая в гипноз, могу с известной вероятностью клинически предположить, исходя из личностных особенностей пациента, особенностей его расстройств, какой будет его гипнотическая картина (защита), как именно следует его погружать в гипноз, способствуя природе, какими словами и что именно внушать в гипнозе. Все это есть клиническая гипнотерапия. Когда же стараемся психотерапевтически помочь человеку аутистического склада в его горестных переживаниях, нередко обнаруживаем, что более всего помогает ему общение с Красотой, что отвечает его природному (поначалу обычно бессознательному) символически-аутистическому тяготению к изначальной гармонии. Это заметила и дерматолог Ирина Николаевна Иванова (1994), помогая элементарными приемами ТТС больным с атопическим дерматитом.
Практически всякая лекарственная, хирургическая, психотерапевтическая удача врача в основе своей обусловлена врачебным способствованием самозащищающейся природе человека (даже если врач не осознает этого). То же — и в области помощи людям с патологическими и здоровыми (но все же трудноватыми для себя и других) характерами. Природа характера (характера человека и даже животных) есть особенное защитно-приспособительное образование для определенного свойственного этой природе существования, выживания в мире. ТТС помогает человеку, постигая природу своей души, характера в изучении книг и в поисках своих занятий, по возможности творческих, осветляющих душу, найти свое общественно-полезное, нравственное жизненное место, хотя бы нишу в нынешнем человечестве. Так, эпилептоид пусть будет, как свойственно это его природе, авторитарным честным руководителем, воином-защитником во имя добра, аутист пусть сделается, так же по природе своей, может быть, одухотворенным физиком-теоретиком или влюбленным в Красоту тихим садовником и т. д. (Бурно М.Е., 1999б). Помочь человеку стать собою сообразно своей природе — это и есть врачебно, человечески помочь природе защищаться-приспосабливаться совершеннее.
Вообще говоря, вся наша душевная жизнь, включая стихийную психотерапию, самопсихотерапию, есть более или менее удачное или неудачное приспособление (чаще, конечно, бессознательное) к нашим душевным бедам. Тревожный циклоид или психопатологически еще более сложный страдалец в красочном воображении развивает-усиливает свои ужасы «до логического конца», доводит их до ярких подробностей собственных похорон на кладбище — и наступает облегчение. Альфред Хичкок делает это для себя и других своими фильмами ужасов[22]. Ужас, тоска смягчаются творческим изображением этих состояний, как происходило это и у Гойи, Мунка, Чюрлениса. Или депрессивно-заторможенный Утрилло (тоже, видимо, стихийно или полустихийно) светлеет дома, срисовывая с фотографии улицу (Павловский А.Б., 2000). Депрессивный порою не может выйти на улицу, но у него не получается срисовывать фотографию нетворчески, потому что это так природа человека лечит его творчеством. Вот они — самолечебные попытки природы, подсказывающие нам приемы специальной психотерапевтической помощи.
Итак, для психоаналитика и экзистенциалиста, феноменолога нет личностной почвы в клиническом, полнокровном, понимании. Для них защитно-приспособительные («дефензивные» — в психоаналитическом понимании) механизмы — это более или менее абстрактные, изначально-психологические фигуры изначальной психологической защиты, совершающейся по своим изначально-психологическим закономерностям, а для клинициста защитно-приспособительное — это, например, полнокровное (без теоретических фигур) природно-стихийно-закономерное духовно-душевно-телесное переживание своей неполноценности, сказывающееся конкретно в робости, нерешительности, ранимости, неуверенности в себе, тревожной мнительности, застенчивости, склонности к сомнениям и тому подобном. Во всем этом чувствуется единство тела и духа при первичности, изначальности тела, светящегося этим духом. И чувствуется неслучайная характерологическая, генетическая, эволюционная, дарвиновская связь с дефензивными животными (дефензивными (меланхолическими) обезьянами, собаками, оленями и т. д.). Другими словами, это уже не идеалистически-теоретическое мироощущение Гегеля, Фрейда, не экзистенциально-одухотворенное мироощущение Ясперса, Франкла, Роджерса, а естественно-научное, диалектико-материалистическое, клиническое (в широком смысле) мироощущение Дарвина, Энгельса, А.Чехова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума. Человек с клиническим мироощущением (или хотя бы с предрасположенностью к нему) вряд ли согласится с Виктором Франклом (1990) в том, что «Гитлер никогда не стал бы тем, чем он стал, если бы он не подавил в себе голос совести» (с. 297). Клиницист, пожалуй, скажет: сама патологическая природа Гитлера, его врожденная безнравственность-бессовестность предрасполагали, побуждали его в сложившейся в ту пору в Германии обстановке к геноциду. И затем клиницист, возможно, станет тут размышлять о дифференциальной диагностике, подобно немецкому психиатру Карлу Бонгефферу (см.: Штернберг Э.Я., 1970).
Причина даже психогенного страдания толкуется клиническим психиатром-психотерапевтом не отстраненно-психологически (психодинамически), не психологическими фигурами, как, например, это происходит в психоанализе, а неотрывно от личностной почвы, естественно-научно, полнокровно. Клиника психогенного расстройства для клинициста, повторяю, уточняю, так же проникнута, прорисована живыми особенностями этой почвы. Психогенное расстройство для клинициста — всегда одновременно и разнообразная защитно-приспособительная реакция почвы. В этом смысле, например, патологическая тоскливость женщины, оставленной любимым человеком, совершенно разная своей клинической картиной, характером патологических депрессивных переживаний — сообразно разным картинам личностной почвы, на которых она, эта патологическая тоскливость, произрастает, развивается. Это может быть психастеническая картина тоскливости, истерическая, шизотипическая и т. д. Кстати, шизоидная (аутистическая) личностная почва нередко сообщает психогенному расстройству аутистически-символический (как бы психоаналитический) рисунок переживания, психоаналитический смысл клинического послания врачу в клинической картине (в соответствии с этой особой клинической почвой, реакцией почвы). И именно это предполагает психоаналитическое лечение данного случая. Подобным образом в других случаях клиническим показанием является экзистенциальная терапия или помощь священника, религиозного психотерапевта (религиозная психотерапия). Таким образом, определенной почвенностной прорисовкой, как правило, и определяется характер клинического психотерапевтического воздействия-вмешательства. Без личностно-почвенностного (лишь «голые» симптомы и синдромы) нет в психиатрии подлинной клинической картины. Но личностно-почвеностное для клинициста не может существовать в стороне от природной телесной (прежде всего конституцианальной) особенности. Книга Э. Кречмера «Строение тела и характер» (1930; первое немецкое издание — 1921 г.), в сущности, открыла, основала современную конституциологию. Особенности телосложения (в самом широком и подробном понимании, включая сюда, например, и скелетные особенности молодого худого пикника, и формы лысин, и неразрывные с телесностью эндокринные особенности), конечно же, серьезно помогают опытному клиницисту и предположить-почувствовать в первые минуты встречи с пациентом и уже в углубленной клинической беседе особенности личности, болезнь пациента, конституциональную предрасположенность к данной патологии. Наконец, личностно-почвенностное не существует без национальной (душевной и телесной) особенности в пациенте Мы проникнуты нашей национальностью (созданной природой и культурой, в которой выросли) или более или менее выразительным смешением национальностей в некоторых из нас. И все это, так же как и душевнотелесные конституции пациента и психотерапевта, так или иначе участвует в психотерапии, способствует или препятствует помощи средствами души, проступающими и работающими через твое тело[23]. Уже отмечал, что пятой клинической ипостасью ТТС полагаю следующее. «Клиничность ТТС (в широком смысле) сказывается и в том, что она сообразуется с тревожно-реалистическими, дефензивными национально-психологическими особенностями многих российских пациентов, с особенностями российской культуры и природы, то есть со всем тем, из чего постепенно формировалась-выплеталась» (Бурно М.Е., 2000а, с. 175).
Клиницизм (в том числе психиатрически-психотерапевтический клиницизм) включает в себя особый сложный способ исследования больного и здорового человека (клиническое исследование), существо которого обычно трудно понять-постичь неклиницисту (психологу (даже клиническому), педагогу, физику, математику, искусствоведу и т. д.). Трудно понять-постичь, потому что это не теоретическое, не книжное дело. Это надо прочувствовать в живой практике в разнообразных клиниках медицинского факультета (терапия, хирургия, дерматология, эндокринология, психиатрия и т. д.), а потом уже и во врачебной работе по своей специальности. Врачебную специальность (клиницизм), в отличие от теоретической специальности, экстерном приобрести никак невозможно. К клиническому исследованию, обретению клинического опыта, интуиции, к клиническому размышлению кроме всего прочего надо еще быть предрасположенным природой своей, как и к психологическому исследованию. Такие гениальные врачи, как Фрейд, Адлер, Юнг, Франкл, Перлс, оказались не способными к постижению психиатрически-психотерапевтического клиницизма и совершили свои открытия в других, психологических, полях психотерапии. В широком смысле они сделались психологическими (не клиническими) психотерапевтами без психологического факультета.
Клиницизм зародился и развился, возмужал в клинике. «Клиника» — лат. clinica, греч. klinikē (technē): «искусство врачевания, уход за лежачими больными; klinikos — лежащий в кровати, от klinē — кровать». Это лечебно-профилактическое учреждение, в котором «лечение больных сочетается с педагогической и научно-исследовательской работой». Или это «совокупность проявлений болезни» («клиническая картина»)[24]. Но клинически исследуют и здоровых людей (например в процессе диспансеризации). Мало того, психиатр-клиницист постепенно обретает клинико-психиатрическое мироощущение. То есть он невольно и посильно клинически, клинико-психиатрически исследует всех, с кем встречается, даже тех, кто перед ним на экране телевизора (даже не общаясь с человеком), исследует клинически жизнь вокруг себя, историю, культуру. Он уже не может не быть психиатром-клиницистом всегда и везде. По-своему становятся психиатрами в жизни и психиатр-психоаналитик, и экзистенциальный психиатр. О клинико-психиатрическом преломлении-видении жизни — в работах Освальда Бумке (1926) и Петра Борисовича Ганнушкина (1964, с. 27-56).
Главнейшая особенность клинического исследования состоит в том, что клиницист, обретая клинический опыт, исследует человека прежде всего не лабораторно, не с помощью сложных инструментов, приборов, не экспериментально-психологически (все это так называемая «параклиника», «параклиническое исследование»), а живо-непосредственно, всеми органами чувств и всей своей душой, сообразуясь с данными параклинического исследования. При этом сегодня нередко «параклиника» внедряется в «клинику». Когда, например, глаз врача переносится в желудок, в кишку больного. То есть органы чувств в соматологии технически неимоверно усиливаются гастроскопами, колоноскопами и т. д. Но все же остается (в том числе через тот же прибор) живо-непосредственная клиническая работа — для клинического уха, глаза и других органов чувств. Остается клинический опыт и клиническое размышление. Если бурное развитие в наше время медицинской техники, лаборатории, естественно, затрудняет своими быстрыми отчетливыми сообщениями о конкретной патологии развитие непосредственного, тонкого, без приборов, клиницизма, клинического опыта у непсихиатров, то психиатрии это не грозит. Опытный психиатр-клиницист, пожалуй, никогда не будет освобожден от своего живого клиницизма, от своего клинического опыта. Никогда не станет он печалиться, подобно сегодняшнему пожилому неврологу, о том, что его тонкий диагностический клиницизм теперь уже не так нужен, когда, например, магнитно-резонансная томография «все покажет». За исключением случаев органического (анатомического) поражения мозга, медицинская техника, лаборатория будущего, скорее всего, мало что даст психиатру, как мало дает и сегодня. Подавляющее большинство душевных расстройств не есть «органика». Конечно, формы неорганических душевных расстройств обусловлены прежде всего конституциональными, телесными особенностями, поскольку эти расстройства, как и дух вообще, несут на себе, с точки зрения гиппократовского клиницизма печать материального, телесного происхождения. Поэтому душевные расстройства в «снятом» виде и подчиняются клиническим закономерностям, как и соматические расстройства. Но сами они, эти душевные расстройства и особенности, уже не есть материя, и потрогать их, оценить материальными искусственными приборами не удается. Только органами чувств с живой душой врача. Психологическая диагностика, видимо, также будет и впредь в психиатрии все же лишь помогать клиницизму. Мне рассказывали очевидцы, как клиницист Ганнушкин в свое время сказал психологу Выготскому, зачем-де смотреть на барометр, если за окном идет дождь. Может быть, это был «депрессивный дождь». Думаю, что Ганнушкин был тут несправедлив: у психолога своя исследовательская и психотерапевтическая дорога в отношении тех же психопатологических расстройств. Барометр плохо разбирается в живой «клинике» дождя, но помогает всем (а не только очень опытным специалистам) предвидеть дождь и его окончание своими суховатыми «приборными» показаниями. Когда же дождь льет вовсю, тут клинически все рассмотрит и существенно терапевтически поможет уже не психолог, а клиницист. Тонкий клиницист живо-непосредственно (клинически) оценивает пациента (его мимику, глаза, одежду, осанку и т. д.), слушает, что он говорит, как говорит, сопрягает все это с анамнестическими сведениями, физиологией, патологией, дарвинизмом, этологией и т. д. Диалектико-реалистически рассматривает в клинической картине стихийную защитно-приспособительную работу природы. И вот тут мы подходим к самому трудному в методе клинического исследования, к тому, что пропастью отделяет это исследование от психологического, ботанического, зоологического, геологического и т. д. Это — упомянутый выше врачебный, клинический опыт, клиническое чутье.
Намеренно говорю здесь об опыте, а не об интуиции (в отличие от многих исследователей). В слове «интуиция» не слышится так ясно основательная предварительная работа, которая делает человека опытным в этой работе. Клинический опыт можно сравнить разве с опытом жизни старого человека, познавшего людей. Интуиция может быть и врожденной, опыт — никогда.
Клинический опыт обретается прежде всего не умом, а чувствами, переживаниями с последующими размышлениями, умозаключениями, обретается непременно в разных клиниках. Именно чувства, переживания, которыми надобно выразить свое врачебное отношение к болезни, больному вместе с последующей аргументацией, и делают клинициста (в том числе клинического психотерапевта) научным художником. И в диагностике, и в лечении, и в его писаниях — будь то история болезни, будь то научное произведение. Вспомним язык работ Крепелина, Корсакова, Эугена Блейлера, Ганнушкина (Бурно М.Е., 2000а, с. 293-299). А еще мне вспоминается немало историй болезней, написанных практическими психиатрами так, как они только и могут быть написаны практиком для пользы дела — с помощью многих, точных своей художественностью, клинических образов (в том числе отражавших жизнь деревенских больных), проникнутых профессиональными размышлениями, без чего невозможно было бы представить себе сложные, многозначные переживания больного, дабы человеку по-человечески помочь.
Здесь уместно было бы сравнить психиатрически-психотерапевтическую прозу с художественной. Художественная проза по сути своей социальна, наполнена социально-художественными образами, общественными типами людей, рассказывающими о жизни людей в какой-то стране в какое-то время. Здесь общественные отношения, «нормы жизни» так или иначе правят или пытаются править душой и поступками обычно душевноздорового человека. Психиатрически-психотерапевтическая проза — во-первых, о душевнобольных (в широком смысле) людях, живущих в своей стойкой болезненной самобытности, перед которой общественные отношения, принятые правила жизни во все времена и во всех странах рассыпаются. Во-вторых (и это главное), не общественным мышлением проникнута эта проза (и в провинциальной психиатрической истории болезни, и в художественно-психотерапевтическом рассказе врача), а мышлением клинико-психиатрическим, клинико-психотерапевтическим, клиническим опытом жизни.