Существо клиницизма и клинической психиатрической психотерапии 4 страница
Российский психиатр-клиницист Владимир Федорович Чиж (1855-1922), преподававший психиатрию в Дерптском (тогда — Юрьевском) университете после Крепелина, опубликовал классическую работу «Методология диагноза» (1913). В этой работе, исходя из того, что «лечим не болезни, а больных», то есть постигаем неповторимость каждого больного, Чиж отмечает: «Для того чтобы определять болезни "с точки зрения того, что в них общего", надо знать науку и ее методы, но для того, чтобы индивидуализировать, необходимы совсем другие психические процессы, чем те, которые происходят при научном мышлении» (с. 7). Эти «психические процессы» происходили, кстати, в Достоевском и Тургеневе, у которых находим «безусловно правдивые картины душевных расстройств» (с. 32). Это «процессы» познания индивидуальности. Чиж поясняет: «Неодушевленные предметы, как таковые, не имеют индивидуальности, и потому они изучаются вполне научно; от минералога никто не требует индивидуализировать свои минералы[25] <...>. Вполне ярко, несомненно, выражена индивидуальность лишь у людей <...>». Вслед за Фихте «именно волю», а не мышление считает Чиж «основой, ядром индивидуальности» (с. 39). Индивидуальность, больной постигаются не наукой, а интуицией, а болезнь — наукой, мышлением (с. 41). «Хороший клиницист, как то давно известно, настоящий художник», и «медицина — не только наука, но и искусство, а отчасти и ремесло» (с. 42). И только врачебным «одушевлением» возможно проникнуть в «я» пациента (с. 47), «одушевить его» и «проникнуть в тайники его души с ее индивидуальными особенностями» (с. 49). В согласии с Яроцким Чиж полагает, что «одушевленные» люди легче болеют инфекционными и «хроническими общими болезнями» (с. 50). Следует систематически, сознательно, научно учиться «одушевлять», но Чиж не знает, как именно «помогать врачу научиться возможно полно и широко одушевлять другие "я"» (с. 52). Соглашаясь в целом со всем этим, предположу, что, по-моему, это «одушевление» есть творческое вдохновение, вдохновенное чувство самособойности, содержательная встреча с самим собою, наполненная светом любви и смысла, когда знаешь, во имя чего живешь, кто тебе дорог, что тебе дорого, а что не так важно. И в это время открывается в душе творчество, оживляется опыт. По-видимому, это происходило и с Гиппократом. Кажется, что понимаешь, чувствуешь, можешь очень многое, и так оно и есть: чувствуешь-понимаешь бездонную неповторимость этого, например, шизоидного пациента, чувствуешь, а потом и понимаешь, как ему помочь прежде всего средствами своей души. Это трудно рассказывать в книгах. Нужно тогда составлять эти книги сплошь из подробнейших историй болезней. Учиться же приходить в состояние творческого вдохновения возможно с помощью внелечебных и лечебных форм ТТС. Со всем этим, кстати, тесно связана и тема особого интимного эмоционального контакта в клинической психотерапии больных шизофренией, шизотипическим расстройством (об этом еще расскажу), вообще земная сердечность типичного клинического психотерапевта (в отличие от, например, «нейтрального» психоаналитика). С давних пор называю клиническую психотерапию научным искусством и уже отмечал, что постижение общего в медицине дается лишь в множестве клинических встреч с повторяющимся бесконечно неповторимым (Бурно М.Е., 2000а, с. 49).
Сама (гиппократовская еще) тема индивидуализации (индивидуально-неповторимые особенности больного человека, индивидуальное лечение — лечение не болезни, а больного) так ясно и живо обнаружила себя в российской клинической школе, начиная от Матвея Яковлевича Мудрова (1776-1831), дорожившего не столько своими книгами, сколько своим более чем тысячным архивом историй болезней, «писанных не дома, но при самых постелях больных» (этот архив «везде был со мною») (Бурно М.Е., 2000 а, с. 49-50). Так вот, сама тема клинической индивидуализации являет собою именно одухотворенно-материалистический, подлинно клинический подход в медицине. Предпочтение индивидуального, частного (неповторимого больного) общему (обобщенному описанию болезни, диагнозу, трафаретному рецепту лечения больного с таким диагнозом) и есть приверженность изначально материальному, неповторимо индивидуальному в своей природной материальности, как все в природе. Так, любая неповторимая бабочка-«крапивница», конкретная бабочка, есть частное, индивидуальное, неповторимое, а «крапивница» как название всего вида, — диагноз, общее. Общее и частное (индивидуальное) диалектически светятся друг в друге, обнаруживают себя одно через другое, но для клинициста-материалиста перевешивает частное, индивидуальное, ибо оно есть истинно, материально существующее, а общее, обобщение есть абстракция. Для врача, философа идеалистического склада, для типичного психолога, напротив, именно абстракция (общее) есть истинно существующее. Российский религиозный философ Сергей Николаевич Трубецкой (1862-1905), глубокий одухотворенный диалектик, в работе «О природе человеческого сознания» поясняет, что «в действительности нет ни рода без индивида, ни индивида без родовых свойств», но «оба начала, общее и частное, индивидуальное, различны и противуположны, и большинство философских учений давало перевес либо тому, либо другому началу» (Трубецкой С.Н., 1994, с. 486). Для Трубецкого перевешивает общее. «Единое универсальное сознание пребывает вечно в своих единичных проявлениях. Оно непрестанно обновляется в них, и эти частные сознания постоянно линяют на нем, сменяя друг друга, как листья деревьев. Каждая мысль и чувство, каждый человек, точно так же как и целые народы, суть лишь «моменты» самосознания мирового духа, — стадии или ступени, через которые оно должно перешагнуть, чтобы затем предать их забвению и перейти с вечно новыми юными силами к новым моментам и стадиям развития» (с. 488). Так, в сущности, и для врача, психолога идеалистического склада, например для врача книдской школы, которую в свое время критиковал Гиппократ, болезнь как общее начало, как вечная платоновская идея, образами Трубецкого, непрестанно «обновляется» в конкретных смертных больных, они «линяют»на вечном дереве этой болезни, как «листья». А клиницист в конкретном больном человеке рассматривает неповторимую в каждом случае природную защитно-приспособительную работу, разумно опираясь в своем врачевании на общее в клинической картине с другими случаями и интуитивно, искусством врачебного опыта (диагностического и лечебного) постигая индивидуально-неповторимое как еще не ясную ему попытку природного приспособления.
Клиницист-исследователь не может ограничиться в своих работах только подробными конкретными историями болезней у конкретных больных. Он описывает и общее (без этого нет науки), но в эти, порою схематические, терминологические, общие описания расстройств, особенностей компромиссно «вкрапливает» то и дело живое изображение индивидуально-неповторимого. Так искусство конкретно соединяется с наукой в клиническом научном искусстве. Психологические же описания психологов обычно насквозь теоретичны. Может быть, живо, пленительно теоретичны, как, например, у Выготского и Франкла, но без реалистического, клинического, всегда многозначного (искусство!) полнокровия. А клиницист ищет общее в жизненных дебрях частного, единичного. Для этого ему необходимо, так сказать, «развернуть» душу пациента своей доброжелательно-заинтересованной душой в живой клинической беседе о болезни, о близких людях, об отношении к искусству, природе, о жизни вообще. И тогда выйдут наружу потаенные душевные, духовные особенности человека во всей своей выразительной определенности.
При этом клиницисты разной природы души по-разному, с различной скоростью, полнотой, усматривают, схватывают диагностические общие особенности пациента в этом живом общении с ним. Синтонный клиницист благодаря естественности-отзывчивости, богатой чувственности часто быстро, сразу почует характерологический склад, диагноз, но обычно не так подробно и тонко, как сомневающийся психастенический клиницист. Последний нередко по причине своей мягкой депрессивности-рассеянности может несколько раз диагностически ошибиться. Но, научившись на ошибках, способен постичь здесь тонкости, подробности, недоступные синтонному коллеге. Аутистический клиницист, например, усмотрит в естественных, земных переживаниях циклоидного пациента схематическую психодинамику с эдиповым комплексом, посмешив этим прямолинейно-авторитарного земного коллегу-клинициста. И т. д. И еще, нельзя забывать, что мы россияне — между Западом и Востоком, у нас природно свои пациенты, свои психотерапевты, своя психиатрия и психотерапия, как и свои дома, свои деревья и травы. И если многие западные книги по психологически-теоретической или технической психотерапии не идут нам в душу, не усваиваются, то так должно и быть. Зато психолог по природе не способен поистине проникнуться клиницизмом. Клиницизм представляется ему нередко чем-то первобытно-примитивным, оставшейся позади исторической ступенью. Труднейшее (а то и безнадежное) дело (я убедился) — понять-прочувствовать клиницизм непредрасположенной к нему природой души. Чтобы поистине проникнуться клиницизмом, необходимо прежде всего чувствовать, переживать как само собою разумеющееся изначальность, первичность живой природы в ее саморазвитии до тончайших природных механизмов, излучающих дух, как это чувствовали, переживали Гиппократ, Гете, Дарвин, Эрнст Кречмер. И как само собою разумеющееся, независимо от религии, воспитания, клиницист врожденно несет в своей душе сердечное стремление помочь страдающему или, во всяком случае, предрасположенность к этому стремлению. Все остальное постигается, в данном случае клиническим психотерапевтом, потом, в процессе психиатрических и психотерапевтических занятий с опытным клиницистом, в подробном изучении своих (легко идущих в душу) книг, своих записей о прочитанном, о своей работе и жизни. И тогда клиницист начинает чувствовать-понимать, как природа в клинической картине своим особым дыханием просит у него своей особенной помощи средствами клинической души и лекарством. Мне глубоко созвучно переживание Юрия Иосифовича Полищука по поводу ослабления нашего психиатрического клиницизма. Это в самом деле может «завести в тупик и нанести ущерб больным» (Полищук Ю. И., 2001, с. 70).
Существо клинической, психиатрической психотерапии состоит в разнообразном (порою, все повторяю, одухотворенно-поэтическом) профессиональном воздействии-вмешательстве средствами души психотерапевта — в достаточно строгом соответствии с особенностями клинической картины, по-своему как бы подсказывающей врачу, как помочь приспосабливающейся к вредоносным ударам (внешним и внутренним) природе души. Таким образом, уточняю снова и снова, клиническая психотерапия — это не просто лечение больных людей, а лечение на основе клиницизма, клинического, естественно-научного, мироощущения. Виктор Викторович Макаров (2001) подчеркивает, что клиническая психотерапия есть «наше национальное достояние». Эта «врачебная психотерапия» тесно связана с психиатрией и другими клиническими дисциплинами, в которых она применяется. Но клиническая психотерапия «получила наибольшее развитие» в психиатрии и наркологии (с. 60-61). Подчеркну уже отмеченное выше: клиническая психотерапия в широком смысле — это клиническая психотерапия во всех областях клинической медицины (психиатрия, хирургия, эндокринология, терапия, неврология и т. д.)[26], а в узком смысле — клиническая психотерапия в психиатрии, в том числе в наркологии (клиническая психиатрическая психотерапия). Приведу здесь сказанное в конце 40-х гг. XX в. основоположником отечественной клинической психиатрической психотерапии Семеном Исидоровичем Консторумом (1962) в его классическом руководстве по клинической психотерапии: «Многим, возможно, покажется, что в книге, при небольшом ее объеме, непомерно много места отведено клинико-диагностическим вопросам. Я, однако, не мог поступить иначе, ибо именно клиника должна руководить психотерапевтом, объясняя, где и что можно и следует делать». Далее Консторум со всей своей реалистически-сангвинической решительностью утверждает: «Без твердой клинической базы всякая психотерапия неизбежно обречена на дилетантизм и псевдонаучность» (с. 23). Одухотворенный в своей сангвинической категоричности, клиницист-материалист Консторум, видимо, не мог в ту пору представить себе, что через полвека на Западе даже психотерапия душевнобольных (не говоря уже о психологической психотерапии невротиков, психопатов, мягких шизофреников и здоровых «клиентов») перестанет вовсе опираться на «твердую клиническую базу», что заниматься этой психологической (в широком смысле) психотерапией будут гораздо чаще психологи, чем врачи. Дело в том, что глубоко и подробно разработанной консторумской клинической психиатрической психотерапии не было и нет на Западе. Основоположник западной и мировой клинической психиатрической психотерапии гениальный синтонно-строгий немец Э. Кречмер по складу своей души не углублялся в дифференциально-диагностические подробности, дабы сообразовывать с ними практические подробности своей клинической психотерапии. Он работал и писал афористически-кратко (Кречмер Э., 1927; Kretschmer E., 1931, 1949)[27]. «В лечении интеллигентных и тонко чувствующих пациентов, — отмечал он, — нельзя употреблять грубых суггестивных надувательств; и наоборот, надо помнить также, что на крепкий сук — острый топор. В отношении к случаям массивного истерического самовнушения и целевым продукциям ограниченных людей надо действовать коротко и ясно. Там, где мы в течение получаса можем достигнуть цели живительным электродом и строгим тоном команды, мы не будем долго разыскивать породившие это явление комплексы. Мы не будем также в течение целых месяцев и лет приносить в жертву свое время на продолжающиеся часами сеансы для гипноза и психоанализа всякого рода дегенератов, неизлечимо больных людей и дам полусвета, для которых серьезная работа врача является лишь сенсацией или препровождением времени из кокетства» (Кречмер Э., 1927, с. 337-338). Или: «...воздействие убеждением особенно пригодно для зрелых, разумных людей и более сложных неврозов. Оно особенно удачно применяется при периодическом повторении обстоятельного собеседования с врачом, при сенситивном неврозе, при начинающихся, но не зафиксированных еще прочно бредовых образованиях параноического типа, особенно при сенситивном бреде отношения всего к самому себе, затем при ипохондрических недомоганиях, например, при депрессиях, основанных на боязни артериосклероза, или lues'a, при онанизме и т. п. По отношению же к дурно воспитанным, или ограниченным людям, или людям недоброй воли не следует терять время, применяя этот тонкий благородный метод, а лучше прибегнуть к кратким, сильно действующим суггестивным и дисциплинирующим методам» (с. 323).
В книге «Психотерапевтические этюды» (Kretschmer E., 1949) уже 60-летний Э. Кречмер обобщает свой психотерапевтический опыт. В главе восьмой («Картина человека в психотерапии») он спрашивает и себя самого: «Как быть с религиозными вопросами, которые нередко возникают в процессе психотерапии?» И отвечает: «Каждый должен носить ту шляпу, которая подходит его голове». Но врачу, помогающему больному, «наиболее подходит обобщенный насыщенный реализм»; «нравственное врач понимает как само собою разумеющееся, хотя и не говорит об этом». «Ко всему врач должен подходить строго естественно-научно, обнаруживая в лечебной беседе, что хорошо понимает то, что с больным происходит. Прежде всего, он разъясняет больному существо его состояния, а не просто утешает человека. Конечная цель основательной врачебной психотерапии — гармонизация человеческого образа в самом пациенте и в его взаимоотношениях с жизненным пространством — сообразно конституциональным основам больного: строению тела, темпераменту, особенностям его влечений». Э. Кречмер полагает, что нейрофизиологические исследования середины XX в. опровергают Фрейда, «все ставившего на сексуальные рельсы». Это, в частности, работы по изучению сексуальных извращений при поражениях межуточного мозга. Убедительно опираясь на эти исследования, в сущности, подкрепляющие взгляды самого Э. Кречмера, он пишет: «Там, где биологическая организация гармонична, там произрастают и нравственные ценности; конечно, не сами по себе, как это ошибочно полагали, а если их посеять. Там они растут без насилия и судорожных стараний, легко и естественно, как здоровое растение. А крепкая нравственная структура и есть тот духовный скелет, заслуживающий названия подлинной личности» (s. 139-155).
В одном из разделов второй главы (раздел «Характерологические синтезы, их становление и поляризация») Э. Кречмер отмечает, что «личность строится из своих глубин, то есть она есть личность психофизиологическая в целостном смысле». Коренные переживания человека, отражающие его жизненное пространство, его благородные и дурные свойства, возможности, его дарование, таланты, интеллектуальные и волевые способности, его тонус, побуждения, желания, влечения, — все это «в глубинах личности поставлено на якорь, но поднимается, проникает оттуда в целостную личность до самых ее тончайших и усложненных разветвлений». «Непостижимо, — горько сетует Э. Кречмер, — как можно советовать, направлять, проводить психотерапию без тончайшего знания этих глубоко лежащих витальных, конституциональных основ личности, о которых сегодня уже много знаем». В своей психотерапевтической практической работе Э. Кречмер убедился, что не так важен анализ комплексов и инфантильных снов, что главное — это то, что происходит из «определенных фундаментальных элементов глубинной личности, ее влечений и предрасположенностей». Из всего этого «при взаимодействии с жизненной средой возникают типичные реакции, высококомплексные целостности, суммарные общие модусы поведения личности, в которых и было все дело». Так, «чисто стенически или астенически реагирующие личности встречались редко». Чаще это все вместе, «внутри личности и обоюдно». И «вело к острым поляризациям, при которых стенический и астенический компоненты двусторонне остро контрастировали: особенно густо возле перевозбужденного самосознания (Selbstbewusstsein) крутого чувства недостаточности и наоборот». «При преобладании стенического полюса зарождались экспансивные личности, при преобладании астенического зарождались сенситивные — с их характерами, реакциями в жизненной борьбе. Эти структуры порою развивают чудовищную динамику. Тогда болезнь и величие лежат рядом друг с другом. Об этом рассказано в моих книгах "Гениальные люди" и "Сенситивный бред отношения". Одну из сторон этого вопроса описал Адлер, но в весьма упрощенном виде. Здесь — свой сложный (видимо, конституциональный. — М. Б.) задний план, его нужно знать, хорошо видеть» (s. 42-46). Все это кречмеровское, думается, не так далеко от клинической темы дефензивности в психиатрии, психотерапии, от подробной клинической терапии творчеством. Однако Э. Кречмер, как мы знаем, по известным причинам подробно-практически не пошел по этой психотерапевтической дороге (Бурно М.Е., 2000а, с. 668-682). В «Психотерапевтических этюдах» он в основном описывает методически (в своей афористически-краткой манере) суггестивные, рациональные (сократические), кратко-аналитические, активирующие и тренировочные приемы, свои и не свои (прежде всего протрептику, аутогенную тренировку, фракционный активный гипноз). Э. Кречмер, таким образом, в индивидуальных встречах с пациентами (с группой он не работал) реализует, приводит в действие своею профессиональной душой разнообразные психотерапевтические механизмы (и в том числе аналитический), явно отправляясь от клинической картины страдания, недуга. Но пишет об этом кратко, повторяю, не входя в важные для психотерапевта клинико-психотерапевтические детали, не описывая достаточно подробно и дифференциально-диагностически клинико-психотерапевтические случаи, что есть важнейшее для постижения клинической психотерапии. Может быть, в клинической психотерапии он поэтому больше своеобразный реалист-теоретик, нежели засучивший рукава практик. Прекрасно читать его чеканные положения. Вот еще пример. «Усложненные психотерапевтические методы находят глубоко спрятанные конфликты (психоаналитические методы), чтобы помочь пациенту снять эти построения и приспособиться к новым жизненным целям (психагогика). При неглубоких переживаниях довольно и суггестивных методов» (Kretschmer E., 1931, s. 21). Не уходили психотерапевтически в живые практические клинические подробности, сколько могу судить, и другие психиатры-классики, психотерапевты-клиницисты Запада, современники Э. Кречмера — Фридрих Мауц, Якоб Клези, Макс Мюллер. Все-таки современная достаточно подробно практически разработанная клиническая психиатрическая психотерапия (психиатрически-психотерапевтический клиницизм) сложилась в своих основах именно в нашей стране благодаря прежде всего природным одухотворенно-реалистическим особенностям российских психиатров-психотерапевтов, российских врачей-соматологов старого и нового времени, благодаря российской материалистической физиологии, благодаря одухотворенно-реалистическим особенностям души российской интеллигенции вообще (Бурно М.Е., 2002б, г). Это, к примеру, Герцен, Белинский, Чернышевский, Добролюбов, Пушкин, Тургенев, Достоевский, Толстой, Чехов, Крамской, Левитан, Глинка, Бородин, Римский-Корсаков, Репин, Сеченов, Павлов, Введенский, Пашутин, Мечников, Дядьковский, Пирогов, Боткин, Захарьин, Остроумов, Филатов, Снегирев, Образцов, Стражеско, Кожевников, Корсаков, Ганнушкин, Каннабих, Манассеин, Бехтерев, Плетнев, Токарский, Яроцкий, Суханов, Ланг, Вовси, Зеленин, Василенко, Жислин, Сухарева, Снежневский. Основоположником современной отечественной клинической психиатрической психотерапии, как уже отметил выше, суждено было стать московскому психиатру Семену Исидоровичу Консторуму. Консторум учился в Германии, защитил там психиатрическую диссертацию. Вернувшись в Россию, Консторум преломил клиническую психиатрическую психотерапию немцев (Э. Кречмер, Ф. Мауц) и швейцарцев (Я. Клези, М. Мюллер) нашей культурой, нашей исконной врачебной сердечностью и разработал ее в таких живых клинических российских подробностях, что она стала нашим поистине самостоятельным отечественным богатством (подробнее о жизни, творчестве Консторума: Бурно М.Е., 2000а, с. 651-667).
Психиатрически-психотерапевтический клиницизм наш сказывается и в том, что многим размышляющим тревожным пациентам мы, в сущности, лечебно преподаем нашу психиатрию, характерологию, психотерапию. Поистине страдающие, достаточно сложные душой пациенты хотят знать естественно-научную правду о том, что с ними произошло, как это тягостное расстройство диагностически называется и как из него выбраться. Так сложилась сегодняшняя самобытная российская клиническая психиатрическая психотерапия, человечная, теплая, реалистическая в своей земной консторумской строгости. Сравним вышеприведенные типичные кречмеровские чеканно-образные размышления-советы психотерапевту о психотерапии с характерным консторумовским российским живым описанием практической психотерапевтической работы с психастениками. «Необходимо вскрыть то положительное, что содержится в мучительной самокритике, указать, что первоисточником ее является повышенная требовательность к самому себе. Последнее же является основным стимулом всякой вообще продуктивной жизнедеятельности. Надо разъяснить, что неспособность к самокритике свидетельствует об интеллектуальной ограниченности, наоборот, гипертрофия ее есть удел более богатой и одаренной натуры. Глупый человек никогда не бывает недоволен собой» (Консторум С.И., 1962, с. 126). «Есть одно требование, какое необходимо предъявлять к подобным больным; это требование "перманентного аврала". Тогда и только тогда вербальная, так сказать, часть врачебной работы — разъяснение — приводит к созреванию больного и преодолению болезненных явлений: этих людей, погрязших в себе, сузившихся в своей жизнедеятельности, надо беспощадно стимулировать, чтобы вывести их на простор жизни. Одни из них никогда не были в Третьяковской галерее, вообще в художественном музее. Почему? Другие никогда не были на футбольном состязании. Почему? Третьи никогда не были на симфоническом концерте. Почему? и т. д. без конца. А когда слышишь в ответ: "Это меня не интересует", то, конечно, отвечаешь: "Как может интересовать или не интересовать то, чего не знаешь". Если же в ответ слышишь: "Времени нет", то, конечно, отвечаешь: "Чем интенсивнее человек заполняет свою жизнь, тем больше он успевает". Этих больных после того, как они уже достаточно изучены, никогда не надо спрашивать о том, как они себя чувствуют: следует только спрашивать, что они сделали» (с. 128). А вот консторумовские слова, обращенные к больной истерией: «Вы тяжело больны, тяжесть вашей болезни прежде всего в том, что вы не отдаете себе отчета в унизительности вашего состояния. Ведь у вас есть самолюбие: оно не позволит вам просить на улице милостыню, подвергать себя насмешкам окружающих, унижаться перед ними. Вы, несомненно, очень дорожите мнением о вас других людей. А ведь именно самолюбием-то своим вы и жертвуете, доводя себя до ваших болезненных проявлений. Вы говорите, что вы же не нарочно все это проделываете, что вы этого не хотите. Вы говорите, что не можете со всем этим бороться. И это верно. Менее всего я склонен заподозрить вас в симуляции ("значит, по-вашему, я симулирую"— излюбленное замечание многих больных, которым они дают понять врачу с презрительным сожалением, что он ровно ничего не понимает). Беда именно в том, что вы не симулируете, беда в том, что вы на самом деле больны, поскольку вы не умеете (а не не хотите) ни разобраться в себе, ни контролировать себя. В чем сущность всех ваших болезненных проявлений?» и т. д. (с. 139).
Уже в наше время психиатр-психотерапевт Игорь Степанович Павлов (2003) рассказывает, например, как нелегко «установить психотерапевтический контакт» с эпилептоидным алкоголиком. Здесь важно сразу же подчеркнуть свое уважение к нему, «уважение врача», уважение к таким «положительным качествам больного, как стойкость, постоянство взглядов, желаний». И только потом, когда уже есть доверие к врачу, побуждать больного к воспитанию у себя «способности прислушиваться к высказываниям и мнениям других больных, стремления понять их, уметь видеть в высказываниях других рациональное зерно» (с. 133-134). О не менее выразительных примерах клинико-психотерапевтической работы некоторых других сотрудников нашей кафедры (кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии РМАПО) уже писал прежде (Бурно М.Е., 2002д). Бывший иностранный аспирант кафедры Месроб[28] Арутюнович Каравирт еще в 1980 г. в пору запрещенного у нас психоанализа в своей клинической диссертации о психотерапии пациентов с истерическим неврозом в зависимости от их личностных особенностей писал о помощи аутистическим невротикам следующее. «Когда врачебное разъяснение аффективно насыщено и аутистически оторвано в духе необычной ориентации, когда это — разъяснение, в которое больной поверит, тогда наступает известная своеобразная гармонизация личности и выход из невротического состояния в силу лечебного созвучия, резонанса шизотимической психики пациента с аутистическим объяснением» (Каравирт К.А., 1980, с. 20).
Сам Консторум основоположниками российской психотерапии считал Бехтерева и Яроцкого (Консторум С.И., 1962, с. 28). Я пытался уже обосновать то, что знаменитый невролог, психиатр, анатом и физиолог нервной системы, психолог, психотерапевт Владимир Михайлович Бехтерев, в сущности, не был клиническим психиатрическим психотерапевтом, поскольку не входил в дифференциально-диагностические, клинические, характерологические тонкости психиатрии своего времени (время Корсакова, Суханова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина (Бурно М.Е., 2000а, с. 651)) и психотерапевтически помогал больным, в основном не личностно, а лишь внушением, гипнозом, поведенческой терапией. Но интернист Александр Иванович Яроцкий (1866-1944), профессор госпитальной клиники внутренних болезней Юрьевского университета (в начале XX в.), конечно же, есть истинный предтеча Консторума. Яроцкий, не будучи психиатром, определенно клинико-психотерапевтически личностно помогал своим пациентам с внутренними и инфекционными болезнями (Бурно М.Е., 1989, с. 43; Бурно М.Е., 2000а, с. 156-157). Консторум (1962) «непоколебимо убежден» в том, что «во всех тех случаях, когда врач ставит себе психагогическую задачу<...>, она разрешается главным образом и прежде всего на путях активирующей психотерапии, которая преемственно ближе всего примыкает к концепции А.И. Яроцкого» (с. 88). Психагогикой Артур Кронфельд, как известно, назвал предложенный им метод одухотворенно-психотерапевтического воспитания (Kronfeld A., 1927). Кстати, «психагог» — «проводник душ» (с греч.), одно из прозвищ Гермеса.
Консторум глубоко восхищен работами Яроцкого. Яроцкий, словами Консторума, поднимает «вопросы психотерапии» «на большую принципиальную высоту и именно в том направлении, которое <...> неизбежно приводит к позициям активирующей психотерапии». Из этого следует, что Консторум и свою активирующую психотерапию полагает одухотворенно-воспитательной. Консторум поясняет: «Ведь ясно, что если Яроцкий пишет об "идеалистическом настроении как чувстве беззаветной преданности, охватывающем всего человека с необыкновенной яркостью и интенсивностью", то речь идет о служении идеалам в смысле именно жизнедеятельности человека». При этом в этой же книге Яроцкого «Идеализм как физиологический фактор» (1908) («идеализм здесь имеется в виду не в философском смысле, а в практическом — как стремление к идеалам») нет «одностороннего психологизма», и «в этом центр тяжести этой книги». «Речь идет не об абстрактном требовании логического мышления, как у Дюбуа, а об определенной насыщенной социальными идеалами установке к жизни». Консторум считает, что Яроцкий «наметил тот именно психотерапевтический принцип, названный им "аретотерапия" (терапия доблестью, идеалами добра), который должен явиться отправной точкой наших исканий в этой области». Консторум считает, что к этому близок и Каннабих, написавший, что именно «занятие искусствами, т. е. <...> творческий труд», «заключенный в определенные границы, способен дать наиболее сильные психотерапевтические рефлексы». Таким образом, обнаруживаются отчетливые, содержательные созвучия (психотерапевтический клиницизм, творческое вдохновение) между активирующей психотерапией Консторума, аретотерапией Яроцкого и нашей ТТС.