КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):
1. Трансмуральный («Q-инфаркт») - с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.
2. Крупноочаговый («Q-инфаркт») - с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.
3. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») - не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т.
По клиническому течению:
1. Не осложненный инфаркт миокарда.
2. Осложненный инфаркт миокарда.
3. Рецидивирующий инфаркт миокарда.
4. Повторный инфаркт миокарда.
О рсцидивирующем инфаркте миокарда говорят в том случае, когда новый некроз в миокарде развивается в сроки до 2 месяцев (8 недель) с начала первого инфаркта, о повторном инфаркте – если в сроки более 2 месяцев.
По локализации:
1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)
2. Инфаркт правого желудочка.
3. Инфаркт предсердий.
Ранняя постинфарктная рецидивирующая стенокардия (без развития инфаркта миокарда) встречается в 10—30% случаев, чаще возникает при неполном, субэндокардиальном «ИМ без зубца Q», в сроки от 48 ч до 3—4 недель (обычно в первые 7—14 дней ИМ). Она вызывает появление приступов возвратных болей в сердце после безболевого периода вследствие рецидивирующей ишемии или углубления некроза миокарда на границе ИМ или на отдаленном участке (указывая на наличие многососудистого коронарного поражения). Возможны фоновые изменения сегмента ST на ЭКГ, приступы ОЛЖН, появление митральной регургитации и нарушения проводимости. Сочетание изменений сегмента ST—T в тех же отведениях, что и зубец Q, указывает на окклюзию коронарной артерии или на реокклюзию (исходно реканализированной артерии), или на коронарный спазм.
Острый коронарный синдром –любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией.
Классификация ОКС:
- с подъемом сегмента ST;
- без подъема сегмента ST.
Новые направления в лечении ОКС:
1. Использование блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (антитромбоцитарные препараты) – реопро, интегрилин, амифебан (препараты для внутривенного использования) и орбофебан, лефрадафебан (препараты для перорального применения).
2. Прямые ингибиторы тромбина – рекомбинантный гирудин (ингибирует тромбин, не влияя на другие коагуляционные и фибринолитические ферменты) – гирулог, аргатробан.
3. Антибиотикотерапия – применение препаратов группы макролидов – рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней.
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Купирование болевого синдрома
Наркотические аналгетики
Морфин
Sol. Morthini 1% 1,0 в/мышечно или в/венно в разведении 1:20 на физиологическом растворе (можно дробно).
Нейролептаналгезия
Фентанил + дроперидол
Таламонал - содержит в 1 мл 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.
Sol. Fentanyli 0,005% - 1мл (0,05 мг) в/мышечно 1-2 мл.
Sol. Droperidoli 0,25% - 1 мл (2,5 мг) в/мышечно 1-2 мл.
Sol. Thalamonali 1 мл в/мышечно.
Ненаркотические аналгетики
Трамадол (трамал, маброн)
Sol. Tramadoli 1 мл (50 мг) в/мышечно 1-2 мл.
Диклофенак (диклоберл, вольтарен)
Sol. Diclofenaci 3 мл (75 мг) в/мышечно.
Аналгин
Sol. Analgini 50% - 2 мл в/мышечно.
Восстановление коронарного кровотока
Тромболитическая терапия
Стрептокиназа
Неспецифическое ферментативное лекарственное средство против фибриногена, способное превращать плазминоген (циркулирующий и связывающийся с тромбом) в плазмин, что приводит к системному фибринолизу.
Pulveris Streptokinasae 1,5 млн.МЕ in flaconis
Стрептокиназа вводится внутривенно медленно под прикрытием предварительного (за 30 мин) введения 30 мг преднизолона для снижения риска развития аллергических реакций. Снижение этого риска необходимо потому, что стрептокиназа является антигеном стрептококка, на который у человека (особенно у больных ИБС) имеется достаточно высокий титр антител. Первая доза равна 0,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического раствора NaCl, вводимой внутривенно капельно за 30 мин (так обеспечивается меньшее развитие последующей гипотонии). Затем дробно вводится еще 1 млн ЕД стрептокиназы в течение 30—60 мин.
Повторное применение стрептокиназы возможно только через 2 года.
Урокиназа (пуролаза) - рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека.
1 флакон - 2 000 000 МЕ.
Начальная доза составляет 2 000 000 МЕ болюсно в 20 мл физиологического раствора.
Поддерживающая доза – 6 000 000 МЕ (3 флакона) применяется в виде в/в капельной инфузии на протяжении 90 мин.
Альтеплаза (актилизе (Actilyse)) – рекомбинантный тканевый активатор плазминогена человека
Лиофилизированный порошок для приготовления раствора: 50 мг во флаконе в комплекте с растворителем.
Ретеплаза - тромболитик третьего поколения.
Период полувыведения препарата значительно больше по сравнению с предшественниками, что позволяет вводить его внутривенно струйно в два приема (по 10 МЕ с интервалом 30 мин).
Тенектеплаза - тромболитик третьего поколения.
Обладает высокой избирательностью, повышенной устойчивостью к антиактиватору плазминогена-1 большим периодом полувыведения. Благодаря этим свойствам тенектеплазу можно вводить однократно струйно. Доза тенектеплазы зависит от веса и составляет 30—50 мг.
Показания к проведению тромболизиса:
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм;
• первые 6 ч инфаркта миокарда. Нопри сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ.