КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ І СИМПТОМИ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ. 3 страница
Більшість штамів CA- MRSA стійкі до макролідів і хінолонів , а також до тетрациклінів , включаючи доксициклін.
Повідомлено про факти індукованої стійкості деяких штамів CA- MRSA до кліндаміцину , причому виявлення таких штамів асоціювалося з клінічними невдачами [ 140 ] .
Комбінована протимікробна терапія
Комбінована протимікробна терапія часто використовується при лікуванні хворих з сепсисом і септичним шоком. Існує декілька пояснень такому підходу : один препарат може не покрити весь спектр передбачуваних збудників ; використання одного агента при полімікробних інфекціях може бути неефективним ; комбінована терапія запобігає селекції стійких штамів [137 ] ; нарешті , використовувані в комбінованої терапії препарати можуть виявляти синергізм відносно ерадикації збудника .
Хоча відомо безліч досліджень , присвячених вивченню активності комбінацій різних протимікробних препаратів In Vitro , недостатньо вивчене питання про клінічну значущість такої терапії в умовах клініки [ 141 ] .
Лише в декількох ситуаціях остаточно доведено факт переваги використання в клінічних умовах комбінованої протимікробної терапії . Так , при тяжких інфекціях , викликаних β - гемолітичним стрептококом групи А , високі дози кліндаміцину показали більш виражений ефект, ніж β - лактамні антибіотики , що впливають на клітинну стінку. В основному , це пояснюється його здатністю пригнічувати продукцію бактеріальних токсинів і знищувати мікроорганізми, що знаходяться в стаціонарній фазі росту . Такі властивості препарату можуть вважатися особливо корисними у поєднанні з β - лактамними антибіотиками [ 142,143 ] .
Комбінована протимікробна терапія також ефективна при серйозних інфекціях , викликаних Pseudomonas aeruginosa . Жоден з препаратів з встановленою активністю проти Pseudomonas aeruginosa , не є універсальним.
Більшість досліджень , які вивчали протимікробний синергізм комбінації β - лактамів і аміноглікозидів в клінічних умовах , включало невелике число пацієнтів , а самі дослідження проводилися в умовах , коли захворювання викликалося мікробними асоціаціями [144].
Проспективне дослідження, включаючи 200 пацієнтів з бактеріємією , викликаної P. aeruginosa , продемонструвало зниження показників смертності в групі хворих , де проводилася комбінована антибіотикотерапія , в порівнянні з групою , де використовувався один антибактеріальний препарат ( 27 % і 47 % , відповідно).
Комбінована терапія має теоретичні переваги при деяких важко піддающихся терапії інфекціях , викликаних Грам- негативною флорою (Klebsiella , Enterobacter , Acinetobacter , і Serratia ) , хоча результати досліджень, що демонструють поліпшення результатів, можна назвати повністю переконливими.
Зазначені мікроорганізми нечасто зустрічаються і в позалікарняних умовах. В одному з проспективних досліджень терапія β - лактамними антибіотиками бактеріємії , викликаної Грам- негативною флорою , не мала переваг перед застосуванням комбінації препаратів [ 145 ] . Виняток склали хворі з нейтропенією , у зв'язку з тим , що у цього контингенту можливий швидкий розвиток фатальних ускладнень . Цей факт є підставою для проведення в даній групі хворих комбінованої протимікробної терапії з активністю до широкого спектру мікроорганізмів , включаючи P. aeruginosa [146]. Комбінована протимікробна терапія повинна бути проведена хворим з важким сепсисом і септичним шоком з метою зниження ймовірності того , що був використаний препарат , який не має активності in vitro проти наявного збудника.
Рекомендації з проведення емпіричної протимікробної терапії
Існуючі рекомендації для пацієнтів з важким сепсисом і септичним шоком базуються на знаннях про поширеність патогена в даних умовах , варіантах чутливості і результатах клінічних досліджень. Рекомендації також враховують той принцип , що смертність у цій групі хворих сягає 20-50% , проведене лікування з урахуванням активності препарату in vitro відносно передбачуваного мікроорганізму значно знижує ці цифри . Отже , вибір препарату для емпірично проведеної терапії повинен мати настільки широку протимікробну активність , щоб ймовірність помилки при виборі препаратів склала менше 5 %. У порівнянні з потенційними перевагами такого підходу, можливе вироблення резистентності до препарату вважається незначним ризиком . Крім того , режим протимікробної терапії повинен бути корегований після отримання результатів мікробіологічних досліджень .
Наведені специфічні режими протимікробної терапії повинні розцінюватися як зразкові . Включення спеціальних препаратів не означає , що вони відносяться до препаратів вибору. Однак слід зупинитися на деяких раціональних видах терапії. Так , у випадках , коли найбільш ймовірно , що основним патогеном є S. aureus (наприклад , сепсис нез'ясованої етіології , інфекції шкіри і м'яких тканин , позалікарняна пневмонія) , рекомендованим препаратом вибору є ванкоміцин .
Вибір даного препарату продиктований широкою поширеністю CA- MRSA . При аналізі серій рандомізованих контрольованих досліджень встановлено , що лінезолід виявився ефективнішим ванкоміцину при лікуванні хворих з нозокоміальною і асоційованою з апаратами ШВЛ пневмоніями , викликаними S. aureus [ 147 ] .
При великій імовірності залучення в процес S. pneumoniae (наприклад , сепсис нез'ясованої етіології , позалікарняна пневмонія) рекомендовано призначення будь-якого з « дихальних » фторхінолонів внаслідок того , що вони володіють хорошою активністю in vitro до збудника , а також завдяки накопиченому великому досвіду лікування хворих з пневмококовою пневмонією , що супроводжується бактеріємією . Особливо відзначена в таких випадках ефективність левофлоксацину [ 138 ] .
Важливо , що при позалікарняних пневмоніях фторхінолони добре зарекомендували себе при ерадикації таких мікроорганізмів , як Legionella і Mycoplasma . Додаткове введення ванкоміцину рекомендовано виходячи з фактів, що підтверджують виділення стійких до фторхінолонів штамів S. pneumoniae і CA- MRSA .
На сьогоднішній день , такий вид терапії пневмоній міцно увійшов в багато клінічних рекомендацій [ 90 ] . Він вважається хорошою альтернативою поєднанню β - лактамних антибіотиків та макролідів внаслідок їх більш високої активності розподілу в сироватці (особливо щодо макролідів ) .
При бактеріальних менінгітах цефтриаксон і цефотаксим краще за інших антибіотиків проникають в цереброспінальну рідину , проявляючи активність щодо Neisseria meningitidis і більшості штамів S pneumoniae ; комбінація з ванкоміцином рекомендована щоб виключити можливість виживання штамів S. pneumoniae , які не чутливі до цефалоспоринів .
При станах , коли найбільш ймовірно залучення в процес Грам- негативною флори , як наприклад E. coli (інфекції сечостатевих шляхів , інтраабдомінальна інфекція) , рекомендована комбінована терапія будь-яким з цефалоспоринів третього покоління , аміноглікозидом , β-лактамним/інгібітором β -лактамаз препаратом , або фторхінолоном. Такий вид комбінованої терапії пояснюється непостійною активністю In vitro відносно даного збудника будь-якого з перерахованих класів препаратів.
У пацієнтів з ускладненими інфекціями сечовивідних шляхів виявляється широкий спектр мікроорганізмів , включаючи P. aeruginosa і Enterococcus species . У цьому зв'язку хворим повинні бути призначені антибіотики з активністю щодо P. aeruginosa , зазвичай включають комбінацію β - лактами / інгібітора β -лактамаз (наприклад піперацилін / тазобактам ) і аминогликозида .
Причиною інтраабдомінальних інфекції найімовірніше можуть стати Грам- негативні бактерії , анаероби або Enterococcus species , тому таким хворим показано введення β - лактами / інгібітора β -лактамаз , або карбапінеми в поєднанні з аміноглікозидом .
При інфекціях шкіри і м'яких тканин , де основними патогенами є Streptococcus pyogenes або Clostridia species , рекомендовано додаткове призначення кліндаміцину і ванкоміцину до антибіотика широкого спектру дії ( напр. піперацилін / тазобактам ) , так як клінічно і експериментально доведено поліпшення результатів при поєднанні анаеробної флори і CA - MRSA [ 142,143 ] .
Ванкоміцин або лінезолід повинен бути включений в програму емпіричної антимікробної терапії виходячи з фактів виявлення кліндаміцин - і макролід - стійких штамів CA- MRSA [139].
При включенні в емпіричну протимікробну терапію добре зарекомендували себе аміноглікозиди , які мають високу активність щодо Грам- негативною палочковидной флори. Однак ця група антибіотиків має досить високу токсичність , з найбільш вираженими ефектами щодо нирок. Хоча призначення аміноглікозидів і рекомендовано виходячи з тривалого досвіду використання та відсутності порівняльних досліджень, що демонструють недоліки і переваги цих препаратів , необхідно розглядати і питання про вибір альтернативної терапії Грам- негативною інфекції (наприклад фторхінолони , цефалоспорини останніх поколінь , карбапінеми).
У випадках , коли планується зберегти вагітність , особливо в першому триместрі , емпіричний вибір антибіотиків повинен бути безпечним для плода. Вважається , що найбільш безпечними препаратами в цьому відношенні є β - лактамні антибіотики та аміноглікозиди , тоді як антибіотики категорії D ( FDA) (наприклад тетрациклін і хлорамфенікол ) не повинні призначатися .
Режими антибактеріальних препаратів рекомендованих для використання при розвитку інфекції малого таза після кесаревого розтину.
Кліндаміцин 900 мг + гентаміцин 1.5 мг / кг , кожні 8годин внутрішньовенно
Найбільш часто використовуваний режим з 90-97 % ефективністю.
Ампіцилінможе бути доданий при розвитку септичного стану або при підозрі на розвинену ентерококову інфекцію.
Плюс Азтреонам повинен бути використаний замість Гентаміцину у разі ниркової недостатності.
Пеніциліни розширеного спектру дії - піперацилін , ампіцилін / сульбактам
Цефалоспорини розширеного спектру дії цефотетан , цефокситин , цефотаксим
Имипенем + циластатин повинен бути зарезервований для спеціальних випадків . (American College of Obstetricians andGynecologists ) , (1998).
ДЖЕРЕЛО ІНФЕКЦІЇ
Незважаючи на відсутність рандомізованих контрольованих досліджень з даної проблеми , визначення та контроль над джерелом інфекції є основоположним моментом в лікуванні хворих з сепсисом / септичним шоком. Під терміном « контроль над вогнищем інфекції» слід розуміти проведення хірургічних втручань , включаючи дренаж абсцесів , видалення некротизованих тканин , а можливо і органів , безпосередньо залучених в процес.
В одному з досліджень приблизно у 40% вагітних з сепсисом було необхідне переривання вагітності. Однак цей захід не відображено , якщо вагітна матка не є джерелом інфекції.
Хірургічному втручанню в екстреному порядку підлягають випадки тубо-оваріальних абсцесів в поєднанні з сепсисом / септичним шоком , а також випадки септичних абортів.
На сьогоднішній день не існує єдиної думки щодо обсягу проведених втручань. У зв'язку з цим слід прийняти , що у випадках , коли основним джерелом інфекції є матка , операцією вибору в умовах клінік нашої країни повинна стати видалення матки з матковими трубами і дренуванням черевної порожнини.
Якщо встановлений всередині судини катетер ускладнився розвитком септичного тромбофлебіту , він також підлягає негайному видаленню [ 142 ] .
Аналогічним чином має здійснюватися невідкладне видалення катетера, встановленого в сечовому міхурі , при залученні його в процес [ 140,141 ] .
Кортикостероїди
Фізіологічною відповіддю організму на сепсис є підвищення рівня стресорних гормонів, зокрема кортизолу. У деяких пацієнтів може мати місце недостатній резерв цих гормонів , що проявиться при стимуляції кори надниркових залоз АКТГ або кортикотропін - релізинг гормоном [ 143 ] . При цьому відносна недостатність надниркових залоз визначається як підвищення рівня кортизолу в сироватці не більше ніж 9 мкг / дцл через 1 годину після призначення 250 мкг адренокортикотропного гормону. Такий стан спостерігається у 56-77 % пацієнтів з септичним шоком , що не піддаються корекції проведенням інфузійної терапії і знаходяться на штучній вентиляції легень [ 144,145 ] .
В одному з досліджень 19 % пацієнтів з нестабільною гемодинамікою , які отримували вазопресори , мали одночасно недостатність надниркових залоз.
Недостатній резерв гормонів наднирників асоціюється з гіршими прогнозами , підвищеними показниками смертності і більш тривалим періодом необхідності введення вазопресорів [ 143 ] .
Хоча результати багатьох невеликих досліджень , присвячених вивченню септичного шоку , припускали , що тривале призначення малих доз гідрокортизону здатне знизити необхідність введення вазопресорів і поліпшити показники виживання , лише недавно ефективність цього терапевтичного підходу була підтверджена результатами великого , мультицентрового , плацебо- контрольованого дослідження , проведеного у Франції . Annane et al [ 71 ] проводили дослідження за участю пацієнтів у важкому стані. Критеріями цього стану була прийнята непіддатлива інфузійній терапії гіпотензія , що зберігається протягом 1 години і більше , а також необхідність введення допаміну або інших вазопресорів в дозі більше 5 мкг / кг.
Додаткові критерії включали необхідність у проведенні штучної вентиляції легень і доказ того, що розвилася дисфункція принаймні одного органу (наприклад , діурез менше 0,5 мл / кг на годину , рівень лактату в сироватці більше 2 ммоль / л або гіпоксемія з відношенням PaO2/FiO2 менше 280 ) .
Після проведення тесту з адренокортикотропним гормоном і включення в дослідження, пацієнти випадковим чином були розподілені в групу плацебо і групу , яка отримувала кортикостероїди протягом 7 днів (гідрокортизон 50 мг внутрішньовенно кожні 5 годин і Мінералкортикоїди 9 - α - флудрокортизон 50 мг один раз на день перорально) . Призначення кортикостероїдів призвело до зниження 28 денних показників смертності до 53% , при цьому ті ж показники в групі плацебо склали 63 % (відносне зниження смертності 16 % , відносний ризик 0,83 , 95 % довірчий інтервал 0,66 - 01,04 %; Р = 0,04 ) .
З іншого боку , у пацієнтів з нормальною відповіддю на введення адренокортикотропного гормону , показники виживаності не змінилися.
Важливим фактом стало значне скорочення тривалості введення вазопресорів при призначенні кортикостероїдів хворим з недостатністю надниркових залоз і сепсисом / септичним шоком.
Призначення кортикостероїдів не асоціювалося із збільшенням частоти інфекційних ускладнень , кровотеч з шлунково -кишкового тракту , або змінами свідомості [71].
Раціональне призначення кортикостероїдів хворим на сепсис залишається досить рідкісним явищем у зв'язку з тим , що виявлення пацієнтів з недостатністю наднирників в умовах відділення інтенсивної терапії представляється важкоздійснюваним завданням .
Крім того , оптимальні критерії діагностики недостатності надниркових залоз залишаються не з'ясованими [146]. Пропоновані тести , окрім традиційного тесту з козінтропіном , включають тест з низькими дозами козінтропіна , випадкові вимірювання рівня кортизолу [ 147 ] , а також вимірювання рівня вільного кортизолу сироватки [ 148 ] .
Дослідження Annane et al [ 71 ] піддавалося критиці з різних причин. Так наприклад , у дослідження було включено недостатнє число хворих у важкому стані [ 149 ] , загалом не поліпшувалися показники виживаності в групі лікування без урахування коваріацій [ 150 ] , були визначено чіткі критерії надниркової недостатності.
Проведене в даний час мультицентрове дослідження, що вивчає ефективність терапії кортикостероїдами у хворих з сепсисом - CORTICUS , можливо дасть відповідь на поставлені питання [146].
Пацієнтам з тяжким сепсисом / септичним шоком , встановленою дисфункцією органів, які перебувають на штучній вентиляції легенів мають бути призначені низькі дози кортикостероїдів , а саме гідрокортизон 50 мг внутрішньовенно кожні 6 годин і 9 - α - флудрокортизон 50 мкг перорально протягом 7 днів . Така терапія повинна проводитися , незважаючи на стабілізацію гемодинамічних показників і введення протимікробних препаратів [ 151 ] .
Таким чином , за відсутності шоку кортикостероїди не повинні бути використані з метою лікування сепсису. Однак немає протипоказань до призначення постійних підтримуючих доз кортикостероїдів , або стресових їх доз , якщо це необхідно для лікування супутніх ендокринних або інших захворювань пацієнта.
При призначенні кортикостероїдів повинні дотримуватися такі рекомендації :
• Внутрішньовенне введення кортикостероїдів ( гідрокортизон 200-300 мг / добу в три- чотири прийоми , або шляхом постійного введення , протягом 7 днів ) рекомендовано пацієнтам з септичним шоком , яким, незважаючи на адекватно проведену інфузійну терапію , необхідне введення вазопресорів для підтримки прийнятного рівня артеріального тиску.
• Рекомендується знизити дозу котікостероїдів після виведення пацієнтки з септичного шоку.
• Рекомендується поступове зниження дози кортикостероїдів до кінця терапії.
• Дози гідрокортизону (або еквівалентні кількості інших препаратів) , що перевищують 300 мг на добу , не повинні бути використані з метою лікування септичного шоку.
Штучна вентиляція легенів зниженням дихального об'єму .
Вентиляція легенів великими дихальними об'ємами не повинна бути використана у пацієнтів з гострим ураженням легень / дистрес- синдромом. Практичні лікарі повинні протягом 1-2 годин знизити дихальний об'єм до низького рівня , виходячи з розрахунку 6 мл / кг передбачуваної маси тіла пацієнта. При цьому плато тиску в кінці видиху має підтримуватися на рівні < 30 cm H2O .
Розвиток гіперкапнії (підвищення PaCO2 вище нормальних показників , т.зв роздільна гиперкапния ) прийнятно у пацієнтів з гострим ураженням легень / дистрес- синдромом , якщо це дозволяє мінімізувати плато тиску і дихальні обсяги .
При проведенні ШВЛ повинен бути встановлений мінімальний рівень позитивного тиску в кінці видиху в цілях запобігання колапсу легень в кінці видиху . Установка рівня позитивного тиску в кінці видиху залежить від ступеня дефіциту оксигенації , показник FIO2 може служити прийнятним орієнтиром .
Пацієнти з гострим респіраторним дистрес- синдромом , яким для проведеної ШВЛ необхідні потенційно небезпечні рівні FIO2 і плато тиску , можуть бути переведені в положення лежачи на животі , за умови , що таке положення не несе ризику розвитку додаткових ускладнень , а в установі працюють фахівці, що володіють методикою .
В цілях профілактики асоційованої з механічною вентиляцією пневмонії та при відсутності протипоказань , пацієнти із проведеною ШВЛ повинні знаходитися в положенні напівлежачи з піднятим на 45 ° головним кінцем ліжка .
При веденні пацієнтів з ШВЛ необхідно дотримуватися протоколу поступового скасування механічної вентиляції. Пацієнтам повинні проводитися періодичні тести на здатність підтримувати самостійне дихання за наявності таких критеріїв : а) хворий може бути пробуджений , б) стабільні гемодинамічні показники (без використання вазопресорів ) ; с) не виявлено нових потенційно небезпечних ускладнень; d ) тиск вентиляції і тиск в кінці видиху підтримується на низькому рівні ; e ) рівні FIO2 можуть бути підтримані за допомогою масочної вентиляції або назальної канюлі .
Якщо тест на здатність підтримувати самостійне дихання виконаний успішно, можливе вирішення питання про екстубацію .
Значна кількість пацієнтів з сепсисом / септичним шоком потребують проведення штучної вентиляції в цілях підтримки легень при їх пошкодженні. При цьому про залучення в патологічний процес даного органу слід говорити при виявленні таких ознак: білатеральні інфільтрати , що вказують на розвиток набряку легенів і виявляються при рентгенологічному дослідженні ; ставлення PaO2/FiO2 менше 300 ; відсутність клінічних ознак гіпертензії в лівому передсерді (тиск заклинювання легеневих капілярів менш 18 мм.рт.ст.) в даний час прийнято , що вентиляція надмірно великими дихальними об'ємами може привести до шкідливого перерастягуваню легеневої тканини і додатковому викиду в системний кровотік прозапальних цитокінів. Хоча метод штучної вентиляції легень з використанням низьких дихальних обсягів і не вважається специфічним лікуванням сепсису , результати великого мультицентрового дослідження , проведеного в рамках компанії по вивченню гострого респіраторного дистрес синдрому , показали , що використання цього методу знижує показники смертності з 39,8 % у групі хворих , де ШВЛ проводилася з використанням звичайних методик , до 31% в групі з ШВЛ зниженими дихальними об'ємами (відносне зниження смертності 22,1 %) [ 102 ] . У цьому дослідженні пацієнти з ураженням легень були випадковим чином розподілені або в групу з вентиляцією низькими дихальними об'ємами ( 6 мл / кг , виходячи з ідеальної маси тіла ), або в групу з вентиляцією звичайними дихальними об'ємами ( 12 мл / кг , виходячи з ідеальної маси тіла). У групі з вентиляцією низькими дихальними об'ємами плато тиску в дихальних шляхах підтримувалося на рівні не більше 30 см H2O шляхом зниження дихальних обсягів аж до 4 мл / кг , в групі з вентиляцією звичайними обсягами цей показник тиску не повинен був перевищити 50 см H2O [ 102 ] .
При необхідності проведення штучної вентиляції легень у хворих з сепсисом / септичним шоком дихальний обсяг повинен бути обраний з урахуванням того , що плато тиску в дихальних шляхах не перевищувало 30 мм.рт.ст.
ВИКОРИСТАННЯ ПРЕПАРАТІВ КРОВІ
Трансфузія еритроцитарної маси може бути проведена пацієнтам з рівнем гемоглобіну нижче 70 г / л після усунення гіпоперфузії тканин і при відсутності таких обставин , як поразка коронарних судин серця , кровотеча , лактат - ацидоз. Мета трансфузії - підвищення рівня гемоглобіну до 7-9 г / дцл .
Незважаючи на те , що в сучасних дослідженнях не приділялася увага встановленню оптимального рівня гемоглобіну для хворих з сепсисом і септичним шоком , вимоги до проведення гемотрансфузії , вказують на те , що рівень гемоглобіну 7-9 г / дцл ( 70-90 г / л) є адекватним для більшості пацієнтів з важким загальним станом. При цьому початок проведення гемотрансфузії при рівні гемоглобіну нижче 70 г / л не асоціювався з підвищенням показників смертності. Трансфузія еритроцитів пацієнтам з сепсисом / септичним шоком сприяє поліпшенню кисень - транспортної функції крові , але не збільшує кількість споживаного кисню [ 157 ]. Необхідно відзначити , що згідно до цієї рекомендації рівень 70 г / л не узгоджується з показниками гематокриту 30 % , який має бути досягнутий протягом перших 6 годин після початку інтенсивної терапії у пацієнтів з сепсисом / септичним шоком у поєднанні з пониженням центральним венозним тиском.
Застосування еритропоетину в цілях терапії анемії , асоційованої з сепсисом і септичним шоком , не може бути рекомендовано крім випадків , коли пацієнти даної категорії потребують призначення цього препарату за іншими прийнятними причини , як наприклад , порушення продукції еритроцитів внаслідок ураження нирок.
Не існує спеціальних досліджень з використання еритропоетину у хворих з сепсисом , проте в деяких роботах вказується , що застосування цього препарату знижувало необхідність трансфузії еритроцитів з одночасною відсутністю впливу на клінічні результати [ 158,159 ] . Слід зазначити , що у хворих з сепсисом і септичним шоком може мати місце поєднана патологія , і може виникнути необхідність у введенні еритропоетину .
Не рекомендовано рутинне використання свіжозамороженої плазми для корекції порушень згортання крові , встановлених виходячи з результатів лабораторних тестів , крім випадків , коли причиною стану стала крововтрата.
Багато професійних організацій рекомендують введення свіжозамороженої плазми хворим з коагулопатіями при встановленому дефіциті факторів коагуляції ( збільшений протромбіновий час , частковий тромбопластиновий час) , при триваючій кровотечі або до початку проведення хірургічного втручання.
Однак необхідно відзначити , що до теперішнього часу не були проведені дослідження , які вивчають вплив свіжозамороженої плазми на результати захворювання у хворих в критичному стані [ 160,161 ] .
Не рекомендовано призначення антитромбіну з метою лікування важкого сепсису і септичного шоку.
III фаза дослідження призначення високих доз антитромбіну не продемонструвала будь-якого позитивного впливу на 28- денну виживаність дорослих з септичним шоком / важким сепсисом. Встановлено , що при призначенні високих доз антитромбіну в поєднанні з гепарином підвищувався ризик розвитку кровотеч [ 162 ] .
Пацієнтам з важким сепсисом введення тромбоцитів повинно проводитися при їх кількості < 5000/мм3 ( 5 × 109 ) , незважаючи на наявність кровотечі.
Питання про введення тромбоцитів повинен розглядатися , якщо їх кількість становить 5000-30000 / мм3 ( 5-30 × 109 ) , і існує ризик розвитку масивної кровотечі . Більш високі рівні тромбоцитів ≥ 50000/мм3 ( 50 × 109 ) необхідні для проведення хірургічних та інвазивних процедур.
Рекомендації по трансфузії тромбоцитів засновані на виробленому консенсусі та досвіді призначення тромбоцитів пацієнтам, які отримували хіміотерапію. Рекомендації приймають у розрахунок етіологію тромбоцитопенії , наявність дисфункції тромбоцитів , а також існуючі поєднані стани [ 163,164 ] .
Седація, аналгезія і нейром'язова блокада у хворих сепсисом.
При необхідності седації пацієнтів в критичному стані ,які знаходяться на ШВЛ , слід використовувати локальний протокол.
Рекомендованим методом проведення седації може вважатися або періодичне введення болюсних доз препаратів, або постійна їх інфузія . Однак введення препаратів повинно досягати цілей седації з періодичним пробудженням пацієнта і повторним титруванням дозування використовуваного лікарського засобу .
Пацієнти ,які постійно отримують седативні препарати і знаходяться на ШВЛ , потребують більш тривалого періоду проведення штучної вентиляції і, як наслідок , довше залишаються у відділеннях інтенсивної терапії. Періодичне припинення введення седативного препарату або зменшення його дози може знизити необхідність у тривалому проведенні ШВЛ [ 165 ] . Зменшенню часу перебування на ШВЛ і необхідності в проведенні трахеостомії також може сприяти використання місцевих протоколів седації [ 166 ] .
У міру можливості слід уникати введення блокаторів нейром'язової передачі хворим на сепсис і септичним шоком , так як їх призначення може супроводжуватися тривалою нейром'язовою блокадою після відміни препарату. При необхідності призначення цих лікарських засобів довше , ніж у перші кілька годин , слід використовувати або болюсне, або постійне їх введення , але з ретельним моніторингом глибини блокади нейром'язової передачі .
У деяких дослідженнях було повідомлено про прояви довгого збереження м'язової слабкості внаслідок призначення блокаторів нейром'язової передачі середнього та пролонгованої часу дії [ 167 ] . При цьому не виключається , що такого стану можливо уникнути при проведенні періодичного моніторингу глибини нейром'язової блокади 146,147 ] .
КОНТРОЛЬ РІВНЯ ГЛЮКОЗИ
По досягненні , внаслідок успішних заходів інтенсивної терапії , стабільного стану пацієнтки , рівень глюкози в крові слід підтримувати в межах < 150 мг / дцл ( 8,3 ммоль / л).
У дослідженнях , що підтримують дану рекомендацію , використовувалося постійне введення глюкози та інсуліну . Згідно з таким призначенням контроль за рівнем глюкози повинен проводитися кожні 30-60 хвилин в початковому періоді введення і кожні 4 години після досягнення бажаного рівня і його стабілізації .
В одному великому одноцентровому дослідженні , що вивчав пацієнтів в післяопераційному періоді , було показано , що виживаність значно збільшується при постійному введенні таким хворим інсуліну і підтримці рівня глюкози в крові 80-110 мг / дцл ( 4,4-6,1 ммоль / л) [ 170 ] . При цьому одночасно з інсуліном починалося введення екзогенної глюкози і проводився ретельний моніторинг її рівня в крові ( щогодини) , враховуючи можливість виникнення гіпоглікемії. Немає підстави для сумнівів , що ці дані не можуть бути узагальнені і дана методика не може використовуватися у всіх пацієнтів з сепсисом.
Проведений згодом аналіз дослідження показав , що найкращі результати були досягнуті при підтримці рівня глюкози між 80 і 110 мг / дцл , збільшення цього рівня до < 150 мг / дцл ( 8,3 ммоль / л) також супроводжувалося поліпшенням результатів. Крім того , саме такі рівні глюкози асоціювалися зі зниженням ризику розвитку гіпоглікемії. Слід зазначити , що найбільш важливим моментом бачиться ретельний контроль за рівнем глюкози в крові , але не за кількістю введеного інсуліну [ 171,172 ] . Висока частота вимірювань рівня глюкози в крові диктує необхідність встановлення центрального або артеріального катетера.
Стратегія підтримки необхідного рівня глюкози в крові у хворих з сепсисом повинна включати питання про нутритивну підтримку , переважно шляхом ентерального харчування. На початкових етапах досягнення мети з підтримання необхідного рівня глюкози ризик розвитку гіпоглікемії може бути мінімізований шляхом введення постійного джерела глюкози у вигляді 5-10 % розчину декстрози . Надалі слід почати харчування пацієнта , переважно ентеральним шляхом.
ГЕМОДІАЛІЗ
У випадку розвитку гострої ниркової недостатності та при стабільних гемодинамічних параметрах можливе проведення постійної вено- венозної гемофільтрації , або періодичного гемодіалізу. Постійна гемофільтрація сприяє більш ретельному контролю за балансом рідини у хворих з нестабільними гемодинамічними показниками .
Більшість досліджень підтримують думку , що у хворих в критичному стані постійна гемофільтрація є еквівалентом періодичного гемодіалізу [ 175].
Слід зазначити , що періодичний гемодіаліз погано переноситься хворими з нестабільними гемодинамічними показниками . На сьогоднішній день не існує доказів необхідності проведення постійної вено- венозної гемофільтрації при лікуванні сепсису , якщо в перспективі не планується трансплантація нирок.
ЗАСТОСУВАННЯ БІКАРБОНАТУ