КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ І СИМПТОМИ ПІСЛЯПОЛОГОВИХ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ. 4 страница
Терапія бикарбонатом в цілях поліпшення показників гемодинаміки або зниження дози вазопресорів не рекомендована хворим з виниклим внаслідок гіпоперфузії тканин лактат - ацидозом і рН ≥ 7,15 . Ефекти призначення бікарбонату на показники гемодинаміки і дози вазопресорів при більш низьких показниках рН , так само як і вплив на клінічні результати при будь-яких рівнях рН , до теперішнього часу досліджені не були.
Немає доказів про користь призначення бікарбонату в цілях корекції індукованої гіпоперфузією ацидемії , асоційованої з сепсисом. У двох дослідженнях , які порівнюють ефективність введення бікарбонату і фізіологічного розчину хворим з рН ≥ 7,13 - 7,15 , не вдалося виявити різниці в гемодинамічних показниках або дозах вазопресорів [ 175,176 ] .
ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЗУ ГЛИБОКИХ ВЕН
З метою профілактики тромбозу глибоких вен пацієнти з важким сепсисом / септичним шоком повинні отримувати низькі дози нефракційованого гепарину , або гепарину з низькою молекулярною вагою . Пацієнтам з протипоказаннями до призначення гепарину (тромбоцитопенія , коагулопатія , триваюча кровотеча , недавній внутрішньомозковий крововилив ) рекомендовано носіння компресійних панчох , або інших механічних засобів профілактики . Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозу глибоких вен ( тромбоз глибоких вен в анамнезі) показано використання обох методів профілактики .
Незважаючи на те , що дослідження , присвячені профілактиці тромбозу глибоких вен були орієнтовані на пацієнтів з сепсисом , вони включили великий клінічний матеріал , а виявлені переваги проведення профілактичних заходів можуть бути використані при лікуванні хворих з сепсисом і септичним шоком [ 177 ] .
ПРОФІЛАКТИКА РОЗВИТКУ СТРЕСОРНИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА
Профілактика стресорних виразок шлунка повинна бути проведена всім хворим з важким сепсисом / септичним шоком.
Інгібітори Н2 рецепторів більш ефективні, ніж сукральфат , і є більш кращими . Інгібітори протонної помпи не досліджувалася в прямому порівнянні з інгібіторами Н2 рецепторів , і, отже , їх відносна ефективність невідома. Відзначено , що ці препарати здатні однаковою мірою підвищувати рН шлунка.
На сьогоднішній день не існує досліджень , що спеціально вивчали ефективність профілактичних заходів розвитку стресорних виразок шлунка у хворих з сепсисом і септичним шоком. Опубліковані дослідження включали значне число хворих, що знаходяться в палатах інтенсивної терапії з різних причин [ 178 ] .
Встановлені переваги профілактичних заходів повинні бути використані при лікуванні хворих з сепсисом / септичним шоком. Крім того , додаткові переваги можуть бути отримані у хворих з розвиненої коагулопатією , штучною вентиляцією легенів , гіпотензією .
АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ПЕРВИННИХ ЦІЛЕЙ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ Час виконання 0-2 год після встановлення діагнозу 1 . Встановлення діагнозу А. У першу чергу оцінюється загальний стан хворої , включаючи :• Прохідність дихальних шляхів • Дихання • Кровообіг • Стан свідомості Кількісно оцінюються всі життєво важливі ознаки: • Частота дихання • Частота серцевих скорочень • Пульс • Артеріальний тиск • Температура тіла Температура тіла повинна бути виміряна в ротовій порожнині , або , краще, в прямій кишці. B. Проводиться повне фізикальне обстеження з фокусом на виявлення локалізації вогнища інфекції.
АЛГОРИТМ ДІЙ ПРИ ПІДОЗРІ НА ССВО АБО СЕПТИЧНИЙ СТАН
А. Критерії діагностики:
1 . Ознаки інфекції (на підставі клінічних та анамнестичних даних)
2 . Наявність двох з 4 наступних нижче ознак:
a . Температура > 38 ° C або < 36 ° C
b . ЧСС > 90/хв
c . ЧДД > 32/хв , або РаСО2 < 32 mm
d . Кількість лейкоцитів > 12 × 109 / л , або > 10 % незрілих форм
3 . Гипоперфузия , що виявляється як :
a . гіпотензія (систолічний артеріальний тиск < 90 , або зниження його на ≥ 40 мм рт. ст. від базових показників) після початку проведення інфузійної терапії та введення 20-30мл/кг інфузійних розчинів;
b . рівень лактату в крові > 4 ммоль / л ( в установах третього рівня)
В. У супроводі медичного працівника організовується перенаправлення пацієнтки в медичний заклад ІІІ рівня надання спеціалізованої допомоги.
С. Транспортування в супроводі медпрацівника , встановлення системи для внутрішньовенних вливань , вливання рідин , контроль за функцією серцево- судинною системою , подача кисню
D. Проведення лабораторних досліджень
Початкові аналізи
• Розгорнутий загальний аналіз крові ( включаючи гемоглобін , гематокрит , лейкоцитарну формулу , кількість тромбоцитів)
• Біохімічний аналіз крові ( включаючи основні електроліти , сечовину , креатинін , бікарбонат , глюкозу )
• Рівень лактату в сироватці
• Культура крові
• Коагулограма (включаючи Міжнародне нормалізоване відношення , протромбіновий час , частковий тромбопластиновий час , фібриноген , продукти деградації фібрину )
• Визначення групи крові за системою АВО і резус -фактора
• Загальний аналіз сечі
• Культура сечі
• Тести функції печінки ( включаючи білірубін , лужну фосфатазу )
• Ліпаза
Аналізи , проведені періодично
• Рівень лактату в сироватці кожні 4 години
• Загальний аналіз крові , біохімічний аналіз крові кожні 6 годин
E. Проведення маніпуляцій
• Постійне вимірювання і контроль : ЧСС , ЧДД , АТ, пульс , обсяг діурезу , SCVO2 , АДср , температури тіла
• Установка двох систем з голками великого діаметра ( 14-16 G)
• Подача кисню ( FiO2 = 1.0)
• Інтубація і проведення штучної вентиляції легенів (за показаннями)
• Установка центрального венозного катетера ( в яремну , або підключичну вену) , артеріального катетера
• Установка сечового катетера ( Фолея )
• Проведення необхідних хірургічних втручань (включаючи дренаж абсцесів, проведення гістеректомії та ін. )
• Введення лікарських засобів, включаючи антибіотики широкого спектру дії, глюкокортикоїди , інотропні засоби , інфузійні розчини та ін.
F. Забір крові та інших середовищ для мікробіологічного дослідження H. Початок проведення емпіричної антибактеріальної терапії Час виконання 2-8 год після встановлення діагнозу A. Досягнення первинних цілей інтенсивної терапії 1 . Вимірювання рівня ЦВТ Менше 8-12 мм рт.ст. - Внутрішньовенне болюсне введення інфузійних розчинів ( 500 мл кристалоїдів - фізіологічний розчин 20 мл / кг , Рінгер - Лактат 20 мл / кг , альбумін 0,24 г / кг , гідроксиетильований крохмаль 0,30 г / кг , 10 % Рефортан 3 мл / кг , 6 % Декстран - 70 0,19 г / кг). 2 . Вимірювання середнього артеріального тиску Менше 65 мм рт.ст. - Початок введення вазопресорів і підбір їх дози . Увага! Допамін і норадреналін є препаратами вибору3 . Вимірювання сатурації центральної венозної крові Менше 70 мм. рт.ст. - Визначення рівня гематокриту якщо гематокрит менше 30 % - проведення трансфузії , якщо гематокрит більше або дорівнює 30 % - корекція дози вазопресорів . Більше 70 мм рт.ст. Початкові цілі інтенсивної терапії досягнуті ! B. Проведення необхідних досліджень для виявлення джерела інфекції • Рентгенографія грудної клітини • Рентгенографія черевної порожнини • Сонографія органів черевної порожнини • Комп'ютерна томографія , МРТ C. Введення глюкокортикоїдів (добова доза) : гідрокортизон 200-300 мг , дексаметазон 8-12 мг , преднізолон 50-75 мг . D. Контроль за рівнем глюкози в крові E. Заходи щодо санації джерела інфекції