Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) показані всім пацієнтам (за винятком випадків протипоказань або непереносності) із систолічною дисфункцією ЛШ (ФВ менше 45%), незалежно від наявності в них клінічних проявів ХСН (І-IV ФК за NYHA).

Тривалий прийом ІАПФ поліпшує виживання хворих, сприяє зменшенню клінічної симптоматики, поліпшує толерантність до фізичних навантажень та зменшує ризик повторних госпіталізацій у хворих з ХСН і систолічною дисфункцією ЛШ. У пацієнтів з безсимптомною систолічною дисфункцією ЛШ тривале лікування ІАПФ істотно знижує ризик переходу останньої у клінічно маніфестовану ХСН.

Абсолютними протипоказаннями до призначення ІАПФ є вагітність, лактація, білатеральний стеноз ниркових артерій та ангіоневротичний набряк при застосуванні в минулому будь-якого препарату з даної групи.

Лікування ІАПФ починають з мінімальних доз, які поступово підвищують (титрують) до так званих цільових (максимальних бажаних) доз (табл. 4).

Якщо з тих чи інших причин (виникнення гіпотензії, гіперкаліємії, прогресування азотемії та ін.) досягти цільової дози ІАПФ неможливо, підтримуюче лікування здійснюється максимально переносною дозою препарата. Призначення та подальший контроль прийому ІАПФ передбачає дотримання правил, які також є дійсними і для антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ) (табл. 5).

Основними можливими проявами побічної дії ІАПФ є гіпотензія, сухий кашель, гіперкаліємія, зниження азотовидільної функції нирок, ангіоневротичний нябряк.

При тривалому призначенні та адекватно контрольованому підтримуючому лікуванні ІАПФ нормально переносять близько 90% хворих з ХСН.

Таблиця 4. ІАПФ при ХСН та/або систолічній дисфункції лівого шлуночка.

Таблиця 5. Правила призначення та контролю лікування ІАПФ та АРА ІІ.

7.3.1.2. Діуретики (салуретики)

Діуретики показані хворим з ХСН, в яких виявлено затримку рідини в організмі у вигляді ознак легеневого застою та периферичного набрякового синдрому. Адекватне застосування діуретиків дозволяє у відносно короткі строки зменшити симптоматику ХСН та підвищити толерантність хворих до побутових фізичних навантажень.

Окрім того, профілактичний (в індивідуальному підтримуючому режимі) прийом діуретиків показаний гемодинамічно стабільним пацієнтам із схильністю до гіперволемії, тобто з попереднім набряковим синдромом, який був усунутий за допомогою активної діуретичної терапії.

Діуретики мають обов’язково комбінуватися з ІАПФ, за відсутності протипоказань до призначення останніх.

Розрізняють активну та підтримуючу фази діуретичної терапії.

Активну терапію сечогінними застосовують у хворих з клінічними ознаками затримки рідини в організмі, домагаючись їх повного усунення. Для цього використовують дози діуретиків (табл. 6), які забезпечують зростання діурезу з втратою маси тіла приблизно на 1 кг щодоби при відповідному від’ємному балансі між кількістю прийнятої всередину та кількістю виділеної рідини (бажано вимірювати). Активне лікування пацієнтів з ХСН при гіперволемії, як правило, починають з помірних доз сечогінних перорально (фуросемід у дозі 20-40 мг, торасемід – 5-20 мг або гідрохлоротіазид – 25-50 мг на добу), які при необхідності поступово збільшують до таких, які забезпечують згадані вище ефекти (табл. 6) і, врешті, дозволяють досягти еуволемічного стану (зникнення набряків) гідротораксу, ортопное, гепатомегалії, ознак підвищення тиску в яремних венах. Активне лікування тяжкого набрякового синдрому (периферичні набряки, асцит, анасарка) може супроводжуватися втратою маси тіла впродовж кількох тижнів на 15-25 кг.

Активна фаза лікування сечогінними має тривати доти, доки не будуть досягнуті зазначені вище цільові ефекти. У переважної більшості хворих з ХСН (у пацієнтів III-IV ФК – як правило) застосовують петльові діуретики, через їх потужний ефект і можливість використання при нирковій дисфункції. Петльові сечогінні можуть застосовуватися у комбінації з тіазидами для посилення діуретичної відповіді у рефрактерних до лікування хворих.

В активній фазі лікування сечогінними обмежується вживання з їжею хлориду натрію (не більше 1,5 г на добу) та загальної кількості рідини (як правило – не більше 1,0 л на добу). Оптимальна модель активної діуретичної терапії передбачає також регулярний контроль АТ, електролітів (Na⁺ та K⁺, бажано – Mg²⁺), а також креатиніну плазми, гематокриту з метою запобігання виникненню та своєчасної корекції ймовірних ускладнень (див. нижче) такого лікування.

При недостатній діуретичній відповіді можуть виявитися ефективними такі заходи:

1) Застосування петльового діуретика внутрішньовенно (в тому числі шляхом інфузійного крапельного введення).

2) Комбінування петльового діуретика з гідрохлоротіазидом.

3) Призначення петльового діуретика двічі на добу.

4) Додаткове призначення метолазону (у випадку тяжкої ХСН) під регулярним контролем креатиніну та електролітів плазми.

5) Додання до петльового діуретика (загалом – до кількох діб, в інтермітуючому режимі) інфузій допаміну, в тому числі діуретичних дозах (1-2 мкг/(кг·хв)).

Підтримуюча фаза терапії сечогінними полягає у регулярному прийомі діуретика (при необхідності – комбінації діуретиків) у режимі, який забезпечує підтримання еуволемічного стану, досягнутого впродовж активної фази лікування (основний критерій пітримання такого стану – стабільна вага тіла). Оптимальний підхід передбачає визначення самим хворим своєї ваги, з подальшим, у разі необхідності, консультуванням з лікарем щодо корекції доз сечогінних.

Таблиця 6. Дози діуретиків, що можуть застосовуватися при ХСН.

7.3.1.3. Калійзберігаючі діуретики

Калійзберігаючі діуретики (КЗД) використовують в активній фазі діуретичної терапії для подолання та профілактики гіпокаліємії, гіпомагніємії та посилення діуретичної відповіді. Незалежно від особливостей механізму дії, КЗД пригнічують активну реабсорбцію Na⁺ і, одночасно, екскрецію калію та магнію. На відміну від амілориду та тріамтерену, з їх швидким початком дії (3 години) ефект спіронолактону розвивається більш повільно, Але й триває довше за рахунок тривало існуючих активних метаболітів. КЗД, як правило, призначаються у випадках, коли, незважаючи на комбінування петльових або/та тіазидних діуретиків з ІАПФ (АРА ІІ), спостерігають гіпокаліємію (табл. 7).

Контроль безпечності лікування КЗД полягає у періодичній оцінці рівнів калію та креатиніну з відповідною, за необхідності, корекцією їх дози, до стабілізації рівня К⁺ у плазмі.

Таблиця 7. Дози калійзберігаючих діуретиків, які можуть застосовуватися при ХСН.

7.3.1.4. Бета-адреноблокатори

Бета-адреноблокатори (β-АБ) повинні призначатися всім пацієнтам (за винятком протипоказань) з клінічними проявами ХСН (II–IV ФК) та систолічною дисфункцією ЛШ (зумовленою ІХС або дилатаційною кардіоміопатією), які вже отримують лікування ІАПФ та діуретиками.

Тривалий прийом β-АБ поліпшує виживання, зменшує клінічну симптоматику, поліпшує функціональний стан та зменшує потребу у повторних госпіталізаціях зазначеного контингенту хворих. Бета-адреноблокаторами, які можуть застосовуватися із зазначеною метою у хворих з ХСН, є бісопролол, карведилол, метопрололу сукцинат CR/XL та небіволол. Найбільший рівень доказів щодо ефективності у хворих з низькою ФВ ЛШ (менше 25%) має карведилол. Оскільки немає доказів клінічної користі застосування β-АБ у хворих з ХСН, зумовленою клапанними або вродженими вадами серця та легеневим серцем, їх призначення як стандартного лікувального заходу зазначеним категоріям пацієнтів не показане.

Протипоказаннями до призначення β-АБ є:

1) бронхіальна астма;

2) клінічно маніфестований бронхообструктивний синдром;

3) частота скорочень серця (ЧСС) менше 55-60 за 1 хв, синдром слабкості синусового вузла;

4) атріовентрикулярні блокади ІІ або ІІІ ступеня (якщо не імплантований водій ритму);

5) облітеруюче ураження артерій кінцівок із симптомами у стані спокою;

6) систолічний АТ менше 90 мм рт. ст.

Починати лікування β-АБ не слід у хворих на ХСН з клінічними ознаками затримки рідини в організмі, що потребують активної діуретичної терапії, в тому числі внутрішньовенного введення діуретиків. Недотримання цього правила може спричинити поглиблення симптомів ХСН та/або артеріальну гіпотензію у відповідь на початок лікування β-АБ. Усунення клінічних ознак легеневого застою та набрякового синдрому має тривати так довго, як це потрібно для того, аби були дотримані зазначені вище умови для призначення β-АБ. Лікування β-АБ починають з мінімальних доз, які у подальшому поступово збільшують амбулаторно, за умови стабільного гемодинамічного стану хворого, кожні 1-2 тиж., до цільових, або максимально переносних (табл. 8). Підвищення дози β-АБ на етапах її клінічного титрування є можливим лише у випадку, якщо пацієнт адекватно переносив попередню. Необхідно відкласти заплановане підвищення дози β-АБ доти, доки побічні ефекти (гіпотензія, рецидив затримки рідини, брадисистолія), які можуть бути пов’язані з прийомом попередньої, нижчої дози β-АБ, не подолані (табл. 9)

Період між збільшенням доз препаратів (етапами титрування) може бути подовжений лікарем з клінічних мотивів (необхідність подолання зазначених вище побічних реакцій, інтеркурентні захворювання тощо). З іншого боку, з тих же індивідуальних клінічних мотивів може зростати кількість етапів титрування β-АБ за рахунок збільшення його чергової добової дози не в 2, а в 1,5 разу, що також належить до компетенції лікаря. Таким чином, тривалість досягнення цільової або максимально переносної дози β-АБ може індивідуально коливатися від кількох місяців до кількох тижнів (табл. 8). Виходячи з досвіду та результатів застосування β-АБ у рандомізованих багатоцентрових дослідженнях, необхідно докласти всіх можливих зусиль для поступового досягнення максимальної адекватно переносної дози β-АБ.

Якщо не видається можливим досягти цільової дози β-АБ, підтримуюче лікування здійснюється в максимально переносній дозі. Таке лікування має бути постійним, оскільки в разі раптової відміни препарату може спостерігатися клінічне погіршення, аж до гострої декомпенсації кровообігу.

Таблиця 8. Орієнтовна схема титрування бета-адреноблокаторів у хворих з ХСН та систолічною дисфункцією ЛШ.

Таблиця 9. Можливі проблеми, пов’язані з титруванням бета-адреноблокаторів, та шляхи їх подолання.

7.3.1.5. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

Клінічна переносність АРА ІІ є кращою, ніж ІАПФ, за рахунок відсутності таких побічних реакцій, як кашель та ангіоневротичний набряк. Тому АРА ІІ, у першу чергу, повинні призначатися тим хворим з ХСН, які мають показання до застосування ІАПФ (розд. 7.3.1.1.), але не переносять останніх унаслідок вищезгаданих проявів побічної дії. В даної категорії хворих тривалий прийом АРА ІІ (кандесартана) зменшує смертність та ризик госпіталізацій.

Призначення АРА ІІ (кандесартану або валсартану) додатково до ІАПФ розглядається як доцільне у випадках, коли призначення β-АБ неможливе внаслідок протипоказань до застосування або непереносності.

АРА ІІ (кандесартан) може також призначатися хворим (ІІ-ІІІ ФК за NYHA), які вже приймають ІАПФ та β-АБ, з метою подальшого зниження ризику смерті та повторних госпіталізацій.

Протипоказання до застосування та правила призначення і контролю безпечності тривалого підтримуючого лікування у АРА ІІ – ті ж, що у ІАПФ (розд. 7.3.1.1.). Комбінування ІАПФ та АРА ІІ доцільне лише за можливості регулярного моніторування К⁺, креатиніну плазми та рівня АТ.

Таблиця 10. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ та їх дози, що застосовуються при ХСН.

7.3.1.6. Антагоністи альдостерону

Призначення антагоніста альдостерону (АА) спіронолактону протягом тривалого часу показане хворим з вираженою (III-IV ФК за NYHA) ХСН, які вже отримують лікування ІАПФ, β-АБ та діуретиками, оскільки це поліпшує в них прогноз виживання та зменшує ризик госпіталізацій.

Тривалий прийом іншого АА – еплеренону – показаний з тією ж метою пацієнтам після інфаркту міокарда із систолічною дисфункцією ЛШ, що мають ознаки СН або супутній діабет.

Призначення АА протипоказане пацієнтам з концентрацією К⁺ у плазмі більше 5,0 мМ/л та креатиніну більше 200 мкМ/л.

Початкова добова доза спіронолактону становить 12,5 мг, еплеренону – 25 мг. У разі, якщо протягом місяця рівень К⁺ плазми залишається менше 5,0 мМ/л та неістотно погіршується азотовидільна функція нирок, дози препаратів підвищують до максимальних підтримуючих – 25 мг для спіронолактону, 50 мг – для еплеренону.

Рекомендовані строки контролю рівнів К⁺ та креатиніну плазми на фоні прийому АА: через 3 доби, через тиждень та через місяць від початку терапії, потім щомісяця протягом перших трьох місяців лікування. При рівні К⁺ 5,0-5,5 мМ/л потрібно знизити дозу АА вдвічі, а при рівні К⁺ понад 5,5 мМ/л – відмінити препарат.

7.3.1.7. Серцеві глікозиди

Дигоксин показаний усім хворим з ХСН (I-IV ФК) та постійною формою фібриляції передсердь для нормалізації та контролю частоти шлуночкових скорочень (ЧШС). Комбінування дигоксину та β-АБ має перевагу над застосуванням лише одного дигоксину при довготривалому контролі ЧШС у хворих з ХСН, а отже має розглядатися як оптимальний підхід у лікуванні таких хворих.

Пацієнтам з ХСН, систолічною дисфункцією ЛШ та синусовим ритмом дигоксин показаний з метою зниження ризику госпіталізацій у зв’язку з декомпенсацією гемодинаміки у тих випадках, коли, не зважаючи на прийом ІАПФ, діуретиків та β-АБ, їх клініко-функціональний стан відповідає III-IV ФК за NYHA. Якщо на фоні застосування зазначеної комбінованої терапії, що включає дигоксин, клінічний стан хворого вдається поліпшити до ІІ ФК, підтримуючий прийом дигоксину має бути продовжений.

Добові дози дигоксину при ХСН за нормального рівня креатиніну плазми, як правило, становлять 0,125-0,25 мг, в осіб похилого віку – 0,0625-0,125 мг. Застосування у хворих з ХСН підтримуючої добової дози дигоксину більше 0,25 мг не рекомендується, оскільки це може спричинити підвищення їх летальності. Якщо у пацієнтів з фібриляцією передсердь підтримуюча доза дигоксину 0,25 мг на добу не забезпечує належного контролю ЧШС (нормосистолії), треба не збільшувати її, а досягти зазначеної мети за допомогою комбінування дигоксину з β-АБ після досягнення еуволемічного стану. При комбінуванні β-АБ з дигоксином у схемі підтримуючого лікування у більшості випадків оптимальною дозою останнього є 0,125 мг на добу. Слід також пам’ятати, що у хворих із синусовим ритмом, на відміну від пацієнтів з фібриляцією передсердь, вираженість уповільнення ЧСС не повинна розглядатися як критерій клінічної ефективності дигоксину.

Профілактика проявів дигіталісної інтоксикації передбачає:

1) відмову від застосування добових доз дигоксину вище 0,125-0,25 мг;

2) зниження дози дигоксину у пацієнтів з нирковою недостатністю на 30-70% (залежно від ступеня азотемії) та з гіпотиреозом;

3) уникнення, за можливості, комбінування дигоксину з препаратами, що знижують його елімінацію (аміодарон, верапаміл, хінідин, флекаїнід, пропафенон);

4) корекцію електролітного балансу (К⁺, Mg²⁺ плазми).

Використання строфантину та корглікону не передбачене чинними стандартами лікування ХСН, а отже, зазначені засоби не повинні застосовуватися у сучасній клінічній практиці.

Таблиця 11. Стандартні засоби медикаментозного лікування ХСН з систолічною дисфункцією ЛШ: алгоритм застосування.

7.3.2. Фармакологічні препарати, що застосовуються в окремих категорій хворих з ХСН та систолічною дисфункцією ЛШ

7.3.2.1. Нітрати

Інфузійна або пероральна терапія нітратами може призначатися у хворих з декомпенсованою ХСН, особливо ішемічної етіології, рівнем систолічного АТ понад 100 мм рт. ст. та клінічними ознаками легеневого застою, оскільки пришвидшує подолання останніх, порівняно з лише діуретичною терапією, та полегшує суб’єктивний стан таких пацієнтів.

* Нітрогліцерин – інфузія, починаючи з 20 мкг/хв з поступовим, за необхідності, збільшенням до 200 мкг/хв під контролем АТ.

* Ізосорбіду динітрат – інфузія, починаючи з 1 мг/год із поступовим збільшенням, за необхідності, під контролем АТ, до 10 мг/год. Перорально (бажано у вигляді ретардної форми) від 10 до 80 мг на добу.

* Ізосорбіду-5-мононітрат – перорально по 10-80 мг 1-2 рази на добу.

Після усунення ознак легеневого застою нітрати мають відмінятися, окрім пацієнтів із стенокардією, які потребують їх регулярного прийому.

7.3.2.2. Неглікозидні інотропні засоби (НІЗ)

Можуть використовуватися як паліативний підхід з метою покращення системної гемодинаміки в кінцевій клінічній стадії (ККС) ХСН, за наявності ознак периферичної гіпоперфузії та олігурії, рефрактерної до інших терапевтичних засобів.

* Допамін. Як інотропний засіб застосовується у хворих з ККС ХСН за наявності в них артеріальної гіпотензії та олігурії інфузійно в дозах 2,5-5 мкг/(кг·хв).

* Добутамін. Може застосовуватися у рефрактерних до лікування стандартними засобами хворих з ККС ХСН, переважно з наявністю гіпотензії, у дозах від 2-3 до 15-20 мкг/(кг·хв). Тривалість неперервної інфузії не має перевищувати 48-72 год внаслідок розвитку тахіфілаксії. Відміна добутаміну має бути повільною (поетапне зниження швидкості інфузії), з огляду на ризик різкого погіршення гемодинаміки в разі раптового переривання введення препарату.

* Левосимендан. Чинить позитивну інотропну та системну вазодилатуючу дію і може застосовуватися у хворих з ознаками низького серцевого викиду та рівнем систолічного АТ понад 85 мм рт. ст. Порівняно з іншими НІЗ, лікування левосименданом характеризується найнижчим ризиком виникнення небезпечних для життя шлуночкових аритмій. Методика його застосування полягає у болюсному введенні 12-24 мкг/кг протягом 10 хв з наступною інфузією 0,05-0,2 мкг/(кг·хв) протягом 24 год.

7.3.2.3. Антитромботичні засоби

Постійний профілактичний прийом непрямих антикоагулянтів показаний таким категоріям хворих з ХСН:

1) з постійною або пароксизмальною формою фібриляції передсердь;

2) з перенесеним тромбоемболічним епізодом будь-якої локалізації;

3) з мобільним тромбом у порожнині ЛШ;

4) з неоперованим гемодинамічно значущим мітральним стенозом.

Прийом непрямих антикоагулянтів має супроводжуватися регулярним моніторингом міжнародного нормалізованого співвідношення (підтримання у межах 2,0-3,0) або (як сурогатний підхід) протромбінового індексу (підтримання у межах 50-60 %).

Пацієнтам з ХСН, які перенесли інфаркт міокарда, з метою його вторинної профілактики, рекомендовано постійно приймати аспірин або непрямі антикоагулянти.

Натепер немає достатніх підстав для того, щоб не рекомендувати одночасний прийом аспірину та ІАПФ при ХСН. У той же час, аспірин не слід застосовувати у пацієнтів, схильних до повторних госпіталізацій з приводу застійної декомпенсації кровообігу, оскільки його тривалий прийом збільшує ризик такої декомпенсації.

7.3.2.4. Антиаритмічні засоби

Антиаритмічні засоби І класу за класифікацією V. Williams, тобто блокатори натрієвих каналів, протипоказані у хворих з ХСН, оскільки здатні погіршувати в них систолічну функцію міокарда, провокувати фатальні шлуночкові аритмії та погіршувати прогноз виживання.

Антиаритмічні засоби ІІ класу, тобто β-АБ, є обов’язковим засобом лікування ХСН із систолічною дисфункцією ЛШ (розд. 7.3.1.4.). Вони здатні ефективно пригнічувати шлуночкові аритмії високих градацій і запобігати їм та істотно знижувати ризик раптової смерті у хворих із ХСН.

Антиаритмічний засіб ІІІ класу аміодарон не погіршує прогноз виживання хворих з ХСН та може застосовуватися в них за такими показаннями:

1) відновлення синусового ритму в пацієнтів з фібриляцією передсердь, стійкими шлуночковими або суправентрикулярними тахіариміями;

2) збереження відновленого синусового ритму у хворих з параксизмальними тахіаритміями;

3) підвищення успішності планової електричної кардіоверсії;

4) лікування симптомних шлуночкових аритмій.

7.3.2.5. Антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду

Призначення амлодипіну та фелодипіну додатково до стандартного лікування хворих з хронічною систолічною СН не поліпшує, але й не погіршує прогноз їх виживання. Тому зазначені препарати можуть призначатися як антигіпертензивні та/або антиангінальні засоби в тих окремих випадках, коли на фоні стандартного лікування ХСН (ІАПФ, β-АБ, діуретики) залишається неконтрольованим рівень АТ, або коли при комбінуванні стандартного лікування з нітратами зберігається стенокардія.

• ⇐ Назад
• 51
• 52
• 53
• 54
• 55
• 56
• 57
• 58
• 596061
• 62
• 63
• 64
• 65
• 66
• Далее ⇒