Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.
1. Особенности токсического процесса и лечения при поражении судорожными агентами и действующие на ГАМК-ергические структуры.
2. Особенности токсического процесса и лечения при поражении веществами паралитического действия.
3. Особенности токсического процесса и лечения при поражении веществами седативно-гипнотического действия.
4. Особенности токсического процесса и лечения при поражении веществами психодислептического действия.
Занятие № 10
Тема: «Отравляющие и аварийно-опасные химические вещества кожно-нарывного (цитотоксического) действия. Клиника, диагностика, лечение»
2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие Разновидность занятия: беседа, демонстрация.
Методы обучения: объяснительно-иллюстративный.
3. Значение изучения темы:широкое использование химических веществ в народном хозяйстве и в быту создают предпосылки поражения людей ОВТВ кожно-нарывного действия, при нарушениях мер безопасности, в результате аварий на химически опасных объектах, а также и применении противником химического оружия. В таких ситуациях знание клиники, диагностики и лечения таких поражений ОВ кожно-нарывного действия каждым врачом – жизненная необходимость для пораженных.
4. Цели обучения:
- общаяобучающий должен обладать ОК и ПК: ОК-1,ОК-8, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-19, ПК-20, ПК-21.
-учебная: обучающийся должен знать механизм действия, современные методики диагностики поражения ОВ цитотоксического действия и уметь оказывать пораженным медицинскую помощь в очаге и на этапах медицинской эвакуации, владеть методами оказания медицинской помощи.
5. План изучения темы:
Контроль исходного уровня знаний.
- тестовый контроль;
- устный опрос.
Основные понятия и положения темы.
Введение.Химические вещества данной группы широко используются в народном хозяйстве . в медицинской практике используются в качестве медикаментов.На основе хлорэтиламинов созданы высокоактивные цитостатики – лекарственные препараты, применяемые для лечения опухолей (циклофосфамид, мехлорэтамин, хлорамбуцил, мелфалан).
Широкое применение алкилирующих агентов в хозяйственной деятельности, их доступность, делают возможным применение веществ с террористическими целями и в качестве БОВ..Из этой группы ОВ в первую мировую войну в массовом масштабе применялся сернистый иприт в 1917г. на реке Ипр (Фландрия) получивший название «Горчичный газ». В больших количествах иприт использовался в 1936г. итальянской армией в Абиссинии.
Во времена второй мировой войны (1943г.) иприт применяли в ходе боевых действий японскими войсками в Китае. Особое внимание на поражающее действие иприта обращено после так называемого "эпизода в порту Бари" (Италия), где в 1943 году произошел взрыв американского корабля "Джон Харвей", имевшего на борту химические снаряды с ипритом. 617 человек экипажа получили серьезные поражения, когда спасались вплавь по воде, зараженной этим ОВ. Все они погибли в период от 18 часов до 1 месяца.
В наше время иприт применялся в Ирано-Иракском конфликте обеими воюющими сторонами. Последнее официальное применение его зафиксировано 27 июня 1988 года.
В последующие годы на вооружении ряда иностранных армий были приняты азотистый, перегнанный, кислородный и полуторный иприты.
В соответствии с Конвенцией о запрещении химического оружия (1993) запасы сернистого и азотистого иприта, странами, имеющими вещества на снабжении армий, должны быть уничтожены. Однако опасность поражения людей этими соединениями или их аналогами сохраняется.
Цитотоксическое называется повреждающее действие веществ на организм путем формирования глубоких структурных и функциональных изменений в клетках, приводящих к их гибели. В основе такого действия лежит прямое или опосредованное поражение внутриклеточных структур, сопровождающиеся грубыми нарушениями генетического аппарата клеток и клеточных мембран, процессов синтеза белка и других видов пластического обмена.
Представителями ОВТВ цитотоксического действия являются: мышьяк, ртуть, сернистый иприт, азоторганические соединения, люизит, этиленоксид, диоксины, бензофураны, бифенилы, метилбромид, метилхлорид, йодметил, диметилсульфат, рицин (клещевина) и др.
Классификация цитотоксикантов.
1. Металлы: мышьяк, ртуть и др.
2. Элементоорганические соединения:
- сероорганические соединения (галогенированные тиоэфиры – сернистый иприт);
- азоторганические соединения (галогенированные алифатические амины и некоторые аминосоединения жирного ряда: азотистый иприт, этиленимин);
- мышьякорганические соединения (галогенированные алифатические арсины: люизит);
- органические окиси и перекиси (этиленоксид) и др.
3. Галогенированные полициклические ароматические углеводороды: галогенированные диоксины, галогенированные бензофураны, галогенированные бифенилы и др.
4. Сложные гетероциклические соединения: афлатоксины, трихоценовые микотоксины, аманитин и др.
5. Белковые токсины: рицин и др.
Общим в действии ОВТВ (цитотоксикантов) на организм являются:
- медленное, постепенное развитие острой интоксикации (скрытый период и постепенное развитие токсического процесса;
- изменения со стороны всех органов и тканей, с которыми токсикант или продукты метаболизма взаимодействуют;
- основные формы нарушений со стороны органов и систем: воспалительно-некротические изменения, угнетение процессов клеточного деления, глубокие функциональные расстройства внутренних органов.
Классификация по механизму действия:
1. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления.
1.1.Образующие аддукты нуклеиновых кислот: сернистый иприт, азотистый иприт.
1.2.Не образующие аддукты нуклеиновых кислот: рицин.
2. Тиоловые яды: мышьяк, люизит.
3. Токсичные модификаторы пластического обмена: галогенированные диоксины, бифенилы.
Механизм действия, патогенез и проявления токсического процесса при поражении токсичными модификаторами пластического обмена. (диоксины, полихлорированные бифенилы).
К числу токсичных модификаторов пластического обмена принадлежат полигалогенированные ароматические углеводороды, среди которых наибольшей биологической активностью обладают диоксин и диоксиноподобные вещества.
Разнообразие химической структуры диоксинов определяется типом галогена (хлор или бром), числом его атомов в молекуле. В настоящее время насчитывается несколько десятков семейств этих ядов., а общее число соединений превышает тысячу.
Самым токсичным веществом данной группы является 2,3,7,8-тетрахлордибензо-пара-диоксин (ТХДД). Диоксин широко применялся американцами во Вьетнаме. Последствия применения отразились на населении и на самих американцах.
Диоксин(2.3.7.8-ТХДД) представляет собой кристаллическое вещество с tк=305ºС, хорошо растворяется в органических растворителях, в воде не растворим. Вещество довольно стойкое, в донных отложениях стоячих водоёмов может сохраняться десятки лет. Яд отнесён к числу «суперэкотоксикантов».
Основные пути поступления диоксина в организм-с зараженной пищей и ингаляционно. После поступления в кровь вещество распределяется в органах и тканях. Значительная часть кумулируется в богатых липидами тканях. Период полувыведения у человека составляет 5-7 лет.
Вещество медленно метаболизирует в организме, в основном в печени и почках, при участии цитохром - Р-450-зависимых оксидаз, сам активирует метаболизм других ксенобиотиков.
Основные проявления интоксикации.
Характерна большая отсроченность в развитии токсических эффектов диоксина. В клинической картине смертельного поражения вначале преобладают симптомы общей интоксикации (истощение, анорексия, общее угнетение, адинамия, эозинопения, лимфопения, лейкоцитоз с нейтрофилёзом). Позднее присоединяются поражение печени, тканей иммунокомпетентных систем. Характерным признаком интоксикации являются отёки вначале вокруг глаз, затем распространяется на лицо, на шею и туловище. Характерны терминальные отёки в брюшной полости, в грудной полости и полости перикарда. Иногда наблюдается отёк лёгких.
При несмертельных острых поражениях токсический процесс растягивается на многие месяцы, и даже на годы. Проявления интоксикации характеризуются нарушением обмена веществ, изменениями со стороны эпителия ж.к.т. и печени, кожи, атрофией лимфоидной ткани, нарушениями функций нервной системы и эндокринных желёз (щитовидной, поджелудочной, половых желёз). Больной теряет в весе до 1/3 массы тела. Этому способствует анорексия, резкое сокращение потребления воды.
При отравлении в лёгкой степени наблюдается поражение сальных желёз с формированием «хлоракне». Вначале на коже лица с нижней и наружной стороны глаз, а также на непокрытой волосами коже за ушами появляются мелкая сыпь и зуд.
Затем волосяные фолликулы расширяются их содержимое темнеет. Появление хлоракне на коже щёк, лба, шеи, гениталий, плеч, груди, спины свидетельствует о более тяжёлом поражении и свидетельствует о нарушении липидного обмена и витамина А. Кожа носа и подбородка чаще остаётся неповреждённой. Помимо хлоракне развивается чешуйчатая метаплазия кератиноцитов, проявляющаяся гиперкератозом стоп и ладоней, гипоплазия и деформация ногтей, выпадают волосы и ресницы. Развивается стойкий блефарит.
Важным проявлением интоксикации является поражение печени: жировое перерождение, очаговый центролобулярный некроз, пролиферация эпителия желчных путей и желчного пузыря. Нарушается обмен жирорастворимых витаминов, порфириновый обмен. Развивается гипербилирубинемия. Характерно иммунотоксическое действие диоксина. При этом количество лимфоцитов в периферической крови изменяется мало, однако резко падает содержание α-, β-, γ- глобулинов, подавляется реакция клеточного иммунитета.
Со стороны ЦНС – выраженная депрессия, поражённый становится вялым, малоподвижным. Характерны сонливость, головная боль, пробелы в памяти. Возможны суицидные попытки. Особенностью токсического действия диоксина является наличие отложенного эффекта, когда симптомы поражения развиваются спустя год и более после воздействия яда.
Диоксин обладает эмбриотоксическим и тератогенным действием.
Полихлорированные бифенилы (ПХБ) –это класс синтетических хлорсодержащих полициклических соединений.
ПХБ широко использовались при производстве трансформаторов и усилителей, в качестве наполнителей при производстве красителей и пестицидов, смазочных материалов для турбин, для производства гидравлических систем, текстиля, бумаги, флуоресцентных ламп, телевизионных приёмников. Такое широкое использование обусловлено их высокой термостойкостью, химической стабильностью, диэлектрическим свойствам.
В организм ПХБ проникает через кожу, лёгкие и ж.к.т. На производстве основной способ поступления веществ – через кожные покровы.
Попав в кровь, вещества быстро накапливаются в печени и мышцах, откуда перераспределяются в жировую ткань. В печени ПХБ метаболизируют с образованием гидроксилированных фенольных соединений, через промежуточный продукт-ареноксид. как и диоксины, ПХБ являются индукторами Р-450-зависимых оксидаз. Их введение в организм сопровождается усилением метаболизма других ксенобиотиков. Индукторная способность и степень депонирования ПХБ неодинакова и зависит от строения изомера, пути и продолжительности проникновения их в организм, а также от пола, возраста, вредных привычек человека. Период полувыведения из организма колеблется от 6-7 до 33-34 мес.
Токсический процесс, вызываемый ПХБ у человека, изучен недостаточно. Наиболее достоверным признаком является поражение кожных покровов – хлоракне. Имеются данные о мутагенном и канцерогенным действием.
Механизм действия, патогенез и проявления токсического процесса при поражении токсичными ингибиторами синтеза белка и клеточного деления(иприты и др.).
Сернистый иприт – тяжёлая маслянистая жидкость, в чистом виде бесцветная, почти без запаха. В небольших концентрациях обладает запахом горчицы или чеснока. В воде растворяется плохо, хорошо в органических растворителях. Растворяется в других ОВ и сам их растворяет. Легко впитывается в пористые материалы. Путь проникновения в организм – полиаппликационный.
Процессы синтеза белка и клеточного деления сложны. Механизмы воздействия токсикантов на этот процесс –многообразны. Условно эти воздействия делят на 2 группы. 1я гр взаимодействуют с нуклеиновыми кислотами ядра клетки, повреждая её генетический код и нарушая механизмы репликации. Соединения 2ой группы угнетают синтез белка.
Механизм токсического действия ипритами.
В механизме токсического действия ипритом имеется 3 теории.
1я иприт, как алкилирующий яд.
2я иприт, как лучевой яд (радиометрический эффект).
3я иприт, как ферментный яд.
Согласно первой теории иприт взаимодействует с SH группой белков и ферментов и денатурирует их, в результате чего на месте аппликации ОВ возникают воспалительно-некротические процессы (эритема, буллы, эрозия, некроз, струп, рубец)
80% яда поступает в кровь. Здесь механизм действия ипритов объясняетсяспособностью алкилировать пуриновые основания ДНК и РНК. Наиболее чувствительным к иприту является . гуанин,. ДНК содержит 2 полипептидные .цепочки. стабильность этой цепи поддерживается водородными связями между противоположными основаниями: против аденина одной цепи всегда находится тимин другой цепи, против гуанина – цитозин. Связывание гуанина приведёт к выпадению гуанин – цитозиновых пар на другой цепи, тем самым нарушается функция ДНК(процесс деления клетки, роста её).
Процесс гибели клеток заметен у быстроразмножающихся клеток в стадии митоза (кровь, эпителий кишечника). Более поздние нарушения генного аппарата клеток реализуется как мутагенное, терратогенное и бластомогенное действие.
2я теория трактует иприты как лучевые яды. В начале гидролиза ипритов образуются так называемые ониевые катионы, которые вызывают образование ионов Н+ , ОН. НО2 , а их действие на клетки тканей сходно с действием ионизирующего излучения.
3я теория. Считают, что иприт и его метаболиты оказывают выраженное действие на ферментные системы, особенно на те, которые активируют протеолитические процессы и тормозят анаэробный гликолиз. Подтверждением того, что иприт является ферментативным ядом , служит фибрилляция мышц в ране заражённой ипритом. Страдает также гексокиназа, регулирующая углеводный обмен.