Дискинезиях желчевыводящих путей
Дискинезии желчевыводящих путей - нарушение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за расстройства моторики мышечного аппарата желчевыводящих путей, приводящее к появлению болей в правом подреберье.
Хронические холециститы - воспаление желчного пузыря.
Подбор средств ЛФК определяется формой дискинезии желчевыводящих путей, которая является либо самостоятельным заболеванием, либо сопутствует холециститу. Клиническое значение имеет гиперкинетическая и гипокинетическая формы дискинезии, в основе которых лежат те или иные нарушения моторной функции желчного пузыря, протоков, сфинктеров.
Лечебное действие средств ЛФК основано на влиянии на центральные и периферические механизмы нервной регуляции функций желчного пузыря, в частности — его сократительной способности, что приводит к нормализации тонуса гладкой мускулатуры стенок пузыря, желчных протоков, ликвидации спазма сфинктеров.
Под влиянием средств ЛФК происходит улучшение кровообращения и кровоснабжения органов брюшной полости (трофическое действие), что ведет к ликвидации воспалительных изменений в области желчных путей и пузыря. Возможно создание условий для облегчения оттока желчи из желчного пузыря, особенно при гиперкинетической форме дискинезии, за счет придания больному дренажных исходных положений в сочетании со специальными упражнениями, увеличивающими внутрибрюшное давление (давление, которое оказывают органы и жидкость, находящиеся в брюшной полости, на ее стенки). Происходит улучшение функции кишечника (нормализация моторной функции).
Для оказания лечебного действия при холециститах и дискинезиях желчевыводящих путей используются специальные упражнения:
· дыхательные, при выполнении которых оказывается воздействие
на внутрибрюшное давление при движениях диафрагмы. Экскурсии диафрагмы способствует улучшению кровоснабжения и усилению кровотока в желчевыводящей системе за счет рефлекторного действия и анатомо -физиологической взаимосвязи кровоснабжения диафрагмы и органов брюшной полости;
· упражнения для мышц брюшного пресса. Благодаря им создаются условия для формирования правильных анатомических взаимоот-ношений в брюшной полости; изменяется внутрибрюшное дав-ление, что позволяет оказывать прессорное воздейтвие на желч-ный пузырь, регулировать отток желчи; происходит уменьшение и ликвидация воспалительных явлений в билиарной системе за счет влияния на кровоснабжение печени, желчного пузыря и протоков; нормализуется моторика желудочно-кишечного тракта;
· дренажные — в исходном положении на левом боку и стоя на чет-вереньках, при которых отток желчи облегчается действием силы тяжести из-за анатомо-топографических взаимоотношений желч-ного пузыря, общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Дополнительным фактором, значительно ускоряющим от-ток желчи в указанных исходных положениях, является повыше-ние внутрибрюшного давления при диафрагмальном дыхании или упражнений для мышц брюшного пресса. Выбор дренажного ис-ходного положения зависит от топографических взаимоотношений органов брюшной полости и подбирается индивидуально под контролем холецистографии или ультразвукового исследования билиарной системы. Кроме того, воспалительные изменения и спайки вокруг желчного пузыря и протоков могут вызвать в ряде случаев болевые ощущения в положении на левом боку и стоя на четвереньках, усиливая спазм сфинктеров. В этих случаях выбор дренажных положений определяется и отсутствием болевых ощущений для достижения максимального расслабления и раскрытия сфинктеров.
Показаниями к назначению средств ЛФК служат:
1) хронические холециститы,
2) дискинезии желчевыводящих путей по гипо-и гиперкинетическому типу в период стихания обострения (минимальные субъективные проявления) и в период ремиссии.
Противопоказания: выраженный болевой синдром в период обострения, общие противопоказания к лечебной гимнастике и массажу.
Период обострения хронического холецистита.
Задачи ЛФК:
· ликвидация болевого синдрома;
· улучшение нервной регуляции моторной функции желчного пузыря
· (уменьшение дискинетических расстройств);
· уменьшение воспалительных явлений в области желчного пузыря;
· создание условий для усиления эвакуаторной функции желчного пузыря;
· адаптация ребенка к следующему двигательному режиму и нормализация эмоционального фона.
Средства ЛФК: упражнения, массаж.
В методике лечебной гимнастики в период обострения предусматривается сочетание дыхательных упражнений с акцентом на диафрагмальное дыхание, проводимых в медленном темпе, упражнений в расслаблении с общеразвивающими упражнениями для конечностей с небольшим количеством повторений из исходных положений лежа и сидя.
Занятия ЛГ индивидуальные, нагрузка ниже средней интенсивности (ЧСС до 120 уд./мин), длительность - до 10-15минут. При нерезко выраженном болевом синдроме применяются дренажные положения на левом боку и на четвереньках.
Проводится массаж живота и правого подреберья, приемы кругового поглаживания и непрерывной вибрации. Длительность массажа— до 5-7 минут, и. п. — лежа на спине с валиком под коленными суставами. Массаж обычно предшествует гимнастике.
Период стихания обострения и ремиссии
Специальные задачи ЛФК:
• нормализация эвакуаторной функции желчного пузыря;
• нормализация тонуса гладкой мускулатуры стенок пузыря, протоков, сфинктеров;
• нормализация моторной функции кишечника (при гипокинетической
форме дискинезии желчевыводящих путей);
• уменьшение и ликвидация воспалительных явлений в области желчного пузыря.
Общие задачи ЛФК:
• повышение неспецифической сопротивляемости организма ребенка;
• предупреждение утраты двигательных навыков, физических качеств и освоение новых;
• адаптация к повышающимся физическим нагрузкам;
• нормализация эмоционального фона.
Средства ЛФК: упражнения, подвижные игры, массаж.
Для решения специальных задач ЛФК в методику лечебной гимнастики при холециститах, сопровождающихся дискинезиями желчевыводящих путей по гипокинетическому типу (тонус и двигательная активность желчных путей снижены) включаются:
• дыхательные статические (грудное и диафрагмальное дыхание) и динамические упражнения;
• упражнения для мышц брюшного пресса;
• дренажные упражнения из исходных положений на левом боку и стоя на четвереньках (с увеличением внутрибрюшного давления).
Для решения общих задач ЛФК применяются:
• общеразвивающие упражнения в среднем темпе (в период стойкой ремиссии возможен быстрый темп выполнения),
• прикладные виды упражнений (различные варианты ходьбы — на носках, пятках, с высоким подниманием бедра, легкий бег, прыжки, лазание и ползание, метание).
Игры малой подвижности включаются в период стихания обострения (вариант — игры на внимание и координацию движений). В период ремиссии применяются игры средней подвижности с включением дренажных положений, работой мышц брюшного пресса. Используются разнообразные исходные положения - лежа на спине, на боку, сидя, стоя. Более целесообразны вертикальные исходные положения и дренажные (лежа на левом боку и стоя на четвереньках).
Форма ЛФК зависит от этапа лечения. На стационарном и санаторном этапах ЛФК проводится в форме утренней гимнастики, специальных занятий, индивидуальных назначений для самостоятель-ного выполнения, включается элементы ЛФК в режиме дня. Основная форма ЛФК в поликлинических условиях - специальное занятие и индивидуальные назначения для выполнения в домашних условиях. Специальные занятия проводятся в виде малогрупповых и групповых. Нагрузка ниже средней интенсивности в период стихания обострения (ЧСС до 120-130 уд./мин) и средней интенсивности в период ремиссии (ЧСС до 150-160 уд/мин). Длительность утренней гимнастики для детей школьного возраста 7-10 минут, для дошкольников 5—7 минут. Длительность специального занятия ЛГ для дошкольников 20-25 минут, для детей школьного возраста 25—30 минут. Время проведения занятия - за 1 час до еды. Обязательно соблюдаются принципы постепенного возрастания физической нагрузки и регулярности проведения гимнастики.
В методике классического массажа при гипокинетической форме дискинезии желчевыводящих путей используется массаж передней брюшной стенки с акцентом на область правого подреберья стимулирующим приемом. На фоне приема поглаживания, который проводится ладонной поверхностью кисти и пальцев по часовой стрелке, снизу слева и направо вверх в области правого подреберья, используются приемы растирания (круговое прямых и косых мышц живота подушечками пальцев или наружной поверхностью фаланг пальцев), разминания (кожно-жировой складки пальцами разнонап-равленное сдвигание и растягивание тканей), прерывистой вибрации в области правого подреберья (пунктирование, нежное поколачива-ние подушечками пальцев).
Глубокие приемы разминания правой прямой мышцы живота, надавливание используются при отсутствии болевого синдрома и преимущественно у детей подросткового возраста.
Массаж сочетается с движениями: диафрагмальным дыханием в среднем темпе, движениями для мышц передней брюшной стенки в дренажном и без дренажного положения. Исходные положения — лежа на спине с валиком под коленными суставами, дренажные положения — лежа на левом боку и стоя на четвереньках.
Время проведения процедуры — перед занятием лечебной гимнасткой. Длительность сеанса для детей дошкольного возраста 5 минут, для школьников10 минут. Курс массажа - 12 процедур через день или ежедневно.
Для решения специальных задач при холециститах и дискинезиях желчевыводящих путей по гипертоническому типу (тонус сфинктеров желчевыводящих путей повышен) в период ремиссии в лечебной гимнастике используются:
• статические и динамические дыхательные упражнения, проводимые в медленном темпе;
• упражнения в исходном положении на правом боку с целью улучшения кровоснабжения печени и желчного пузыря;
• упражнения в расслаблении;
• упражнения для мышц брюшного пресса (в период неполной ремиссии проводятся из облегчающих исходных положений, без значительного повышения внутрибрюшного давления, в сочетании с расслаблением данных мышц).
Избегают длительных статических нагрузок, особенно для мышц брюшного пресса.
Для решения общих задач ЛФК применяются:
· общеразвивающие упражнения с постепенным возрастанием дозировки (в начале курса лечения проводятся в медленном темпе),
· прикладные виды упражнений (ходьба, лазание, метание). Прыжки и бег включаются только при полном отсутствии болевого синдрома и при достаточной физической подготовленности детей.
Используются подвижные игры малой подвижности с исключением соревновательных элементов.
Исходные положения — разнообразные, преобладают горизонтальные (лежа на спине с согнутыми в коленных суставах ногами для лучшей релаксации мышц брюшного пресса) и дренажные.
Формы ЛФК: утренняя гимнастика, специальное занятие, индивидуальные назначения для самостоятельного выполнения, элементы ЛФК в режиме дня.
Время проведения специального занятия — за 1,5-2 часа до еды. Способ проведения — малогрупповой или групповой. В период неполной ремиссии, при наличии болевого синдрома, занятие проводится индивидуально или малогрупповым способом, вначале курса лечения – 8-10 занятий через день. Нагрузка ниже средней интенсивности (ЧСС до 120-130 уд./мин), в период стойкой ремиссии при отсутствии болевого синдрома возможно увеличение интенсивности нагрузки до средней (ЧСС до 140-150 уд./мин). Длительность проведения группового занятия для детей дошкольного возраста - 20минут, для детей школьного возраста – 25-30минут.
В методике классического массажа при гиперкинетической форме дискинезии используются приемы, приводящие к расслабле-нию мышц передней брюшной стенки и опосредованно гладкой мускулатуры стенок желчного пузыря, протоков, сфинктеров.
Область воздействия — живот и правое подреберье. Прием поглаживания проводится ладонной поверхностью пальцев и кисти по часовой стрелке и в области правого подреберья — снизу слева и направо вверх. Прием растирания проводится в виде нежного кругового движения подушечками пальцев. Прием непрерывистой вибрации проводится основным способом (подушечками пальцев лабильно или стабильно, из вспомогательных приемов — сотрясение живота).
Массаж сочетается с движениями — диафрагмальное
дыхание в медленном темпе, при наличии болевых ощущений — по
сокращенной амплитуде движений. Исходные положения — лежа на
спине с валиком под коленными суставами и дренажные положения.
Время проведения - до занятия ЛГ. Длительность процедуры - 5 минут для детей до 7 лет и 10 минут - для детей от 7 до
14 лет. Курс – 12 процедур через день или ежедневно.
Оценка влияния средств ЛФК проводится по динамике жалоб, данных объективного осмотра, специальных исследований (эхография, ультразвуковое исследование, показатели дуоденального фракционного зондирования), лабораторных исследований. Решение общих задач ЛФК оценивается по динамике функциональных показателей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, динамике физической работоспособности по тесту PWC170, по показателям моторного развития ребенка (наличие двигательных навыков и физических качеств в соответствии с возрастом).
ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА № 14