Профилактика гломерулонефрита 2 страница

ЭхоКГ: • Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка • Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка ЭФИ (дополнительные критерии):

• При СССУ:

При АВ блокаде:

• Удлинение интервала HV более 100 мс

14. Тактика лечения: 14.1 Немедикаментозное лечение:

• постельный режим;

• диета №10.

14.2. Медикаментозное лечение: Перечень основных лекарственных средств при остром развитии АВ блокады, СССУ до установки ЭКС (обязательные, 100% вероятность)

14.2.1Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне до госпитализации в стационар:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения).

14.6 Дальнейшее ведение:

• наблюдение кардиолога по месту жительства;

• контроль системы ЭКС, подбор параметров стимуляции, определение времени замены ЭКС, осуществляемые в специализированных аритмологических центрах;

• ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки в течение 3 месяцев;

• антибиотикопрофилактика;

• проверка ЭКС через 3, 6, 12 месяцев после операции, в последующем 1 раз в год в специализированных аритмологических центрах.

2 вопрос.

Причины развития острой почечной недостаточности

1. Шоковая почка. Острая почечная недостаточность развивается при травматическом шоке с массивным повреждением тканей, вследствие уменьшения объема циркулирующей крови (потеря крови, ожоги), рефлекторным шоком. Это наблюдается при несчастных случаях и ранениях, тяжелых операциях, при повреждении и распаде тканей печени и поджелудочной железы, инфаркте миокарда, ожогах, отморожениях, переливание несовместимой крови, абортах.
2. Токсическая почка. ОПН возникает при отравлении нефротропными ядами, такими как ртуть, мышьяк, бертолетова соль, змеиный яд, яд насекомых, грибы. Интоксикация лекарственными препаратами (сульфаниламиды, антибиотики, анальгетики), рентгенконтрастными веществами. Алкоголизм, наркомания, токсикомания, профессиональный контакт с солями тяжелых металлов, ионизирующим облучением.
3. Острая инфекционная почка. Развивается при инфекционных заболеваниях: лептоспироз, геморрагическая лихорадка. Встречается при тяжело протекающих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием (дизентерия, холера), при бактериальном шоке.
4. Обструкции (непроходимость) мочевыводящих путей. Возникает при опухолях, камнях, сдавление, травме мочеточника, при тромбозе и эмболии почечных артерий.
5. Развивается при остром пиелонефрите (воспаление почечных лоханок) и остром гломерулонефрите (воспаление почечных клубочков).

27 билет--- 1 вопрос.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

Частый жидкий стул до 20-30 раз в сутки, наличие в нем крови, слизи и гноя, преимущественно в ночные и утренние часы.
2. Дискомфорт или схваткообразные боли в области сигмовидной и прямой кишки, иррадиирующие в промежность, усиливаются перед дефекацией.
3. Тенезмы.
4. Органные поражения: язвенный стоматит, глоссит, эзофагит, иридоциклит, поражение кожи - узловатая эритема, артриты, спондилиты, склерозирующий холангит.
5. Дистрофически-анемические проявления (гиповитаминозы, анемия, эндокринные расстройства).
6. Патологические изменения при копрологическом исследовании (слизь, гной, кровь).
7. Ректороманоскопия: гиперемия слизистой, отечность, отсутствие сосудистого рисунка, зернистость поверхности, просовидные абсцессы. Язвы различной величины и округлой формы, контактная кровоточивость.
8. Ирригоскопия: укорочение, сужение, отсутствие гаустрации толстой кишки.

Неспецифический язвенный колит – заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс, при котором диффузно поражается слизистая оболочка толстого кишечника.

При внезапных обострениях показана разгрузка кишечника с внутривенным введением жидкостей в течение короткого периода времени. Полностью парентеральное питание позволяет обеспечить длительный отдых для кишечника.

Салицилосульфаниламидные препараты эффективны при всех степенях тяжести заболевания, вызывая ремиссию и снижая частоту обострений. Сульфасалазин по 0,5— 1 г 4 р/сут до стихания клинических проявлений, затем по 1,5—2 г/сут длительно (до 2 лет) для профилактики рецидивов, или. Салазодиметоксин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3 — 4 нед, затем по 0,5 г 2 — 3 р/сут в течение 2 — 3 нед. Месалазин — по 400—800 мг 3 р/сут внутрь в течение 8—12 нед; для профилактики рецидивов — по 400—500 мг 3 р/сут при необходимости в течение нескольких лет. Препарат следует принимать после еды, запивая большим количеством воды. При левостороннем НЯК препарат можно применять ректально (свечи, клизма). Показан при недостаточной эффективности и плохой переносимости сульфасалазина.

ГК — при острых формах заболевания, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резистентных к другим ЛС.При дистальных и левосторонних колитах — гидрокортизон по 100—250 мг 1—2 р/сут ректально капельно или в микроклизмах. При эффективности препарат следует вводить ежедневно в течение 1 нед, затем через день 1 —2 нед, затем постепенно, в течение 1—3 нед, препарат отменяют. Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, в крайне тяжёлых случаях — 1,5 мг/кг/сут. При остром приступе возможно назначение в/в по 240—360 мг/сут с последующим переходом на пероральным приём. Через 3—4 нед после достижения клинического улучшения дозу преднизолона постепенно снижают до 40—30 мг, затем можно присоединить сульфасалазин, в дальнейшем продолжают снижение до полной отмены.

В качестве вспомогательного средства в сочетании с сульфасалазином или ГК — кромоглициевая кислота в начальной дозе 200 мг 4 р/день за 15 мин до еды.

При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона осторожно назначают закрепляющие (например, лоперамид 2 мг) или антихолинергические препараты. Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки.

Иммунодепрессанты, например меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат (25 мг в/м 2 р/нед), гидроксихлорохин.

При угрозе развития анемии — препараты железа внутрь или парентерально; при массивных кровотечениях — гемотрансфузии.

При токсическом мегаколоне. Немедленная отмена закрепляющих и антихолинергических препаратов. Интенсивная инфузионная терапия (0,9% рр натрия хлорида, калия хлорид, альбумин). Кортикотропин 120 ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно. Антибиотики (например, ампициллин 2 г или цефазолин 1 г в/в каждые 4—6 ч).

2 вопрос.

Диагностические критерии 13.1 Жалобы и анамнез: укрупнение черт лица, кистей и стоп, длительные головные боли, ночные апноэ. Анамнез, как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет) [1,2]. 13.2 Физикальное обследование Основные клинические проявления [1,2,3] - Изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг), увеличение верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков – диастема, увеличение конечностей. - Увеличение внутренних органов – спланхномегалия - Себорея, гипергидроз, акне - Признаки объем ного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых ненрвов, гиперпиту4итаризм, гиперпролактинемия - Парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы - Артериальная гипертензия, кардиомегалия - Нарушение менструального цикла, галакторея, снихение либидо, потенции - Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет - Гиперхолестеринемия, гипрертриглицеридемия

- Склонность к новообразованиям ( полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки) 13.3 Лабораторные методы исследования [1,2,3] - Повышение базального уровня СТГ в сыворотке крови в 2-3 и более раз

Через 2 часа на фоне ОГТТ с 75 г. глюкозы уровень СТГ >1 нг/мл ( проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!) - Повышение уровня ИРФ-1 (соматомедина-С) в крови - Повышение уровня пролактина в сыворотке крови при соматомамматропиномах 13.4 Инструментальные методы исследования - Наличие аденомы гипофиза при проведении компьютерной, либо магнитно-резонансной томографии с контрастированием. - Наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин - Увеличение толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости. Норма у мужчин до 21 мм, у женщин до 20 мм. - Изменения на глазном дне и гемианопсия, выявляемые при оценке состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрии Голдмана.

Медикаментозная терапия В качестве медикаментозной терапии используются два класса препаратов —аналоги соматостатина и агонисты дофамина. Препараты первого ряда – аналоги соматостатина длительного действия Ланреотид длительного действия 60 – 120 мг 1 раз в 28 дней, п/к (6,7,8) Октреотид длительного действия 10-30 мг 1 раз в 28 дней в/м(9,10)

Аналог соматостатина короткого действия октреотид в дозе 100 мкг 3 раза в день п/к используется редко (для непродолжительного лечения).

Препараты 2 ряда - агонисты дофамина Агонисты дофамина показаны при относительно невысокой активности заболевания и обязательно назначаются при сопутствующей гиперсекреции пролактина [2,3,4,5]. В РК применяются агонисты дофамина: Бромкриптин от 10 до 20 мг/сут в 2-4 приема, эффективно снижает секрецию СТГ только 10% пациентов. Каберголин в дозе от 0,5 мг 3 раза в неделю до 0,5 мг ежедневно, нормализует секрецию СТГ только у 30%

28 билет---1 вопрос.

Болезнь Крона - мультисистемное заболевание со специфической клинической картиной, характеризующееся фокальным, асимметричным, трансмуральным гранулематозным воспалением, которое поражает, прежде всего, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ); но может проявляться также системными и внекишечными осложнениями.

Диагностические критерии:

1) жалобы: частый, водянистый стул, наличие крови и/или слизи в стуле, ночные дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, боли и урчание в животе, снижение массы тела, боли в суставах, изменения на коже (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), свищи, лихорадка, тахикардия, повышенная утомляемость, отеки.

Анамнез: продолжительность диареи более 4 недель, рецидивирующий характер описанных жалоб, наличие ВЗК у близких родственников; активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК), аппендэктомия в анемнезе (протективный фактор для ЯК). Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита. При сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить связь возникновения симптомов с недавними путешествиями, приемом антибактериальных или нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенной кишечной инфекцией, сменой полового партнера, аппендэктомией.

2) физикальное обследование: диарея, боли в правой подвздошной области и напряжение передней брюшной стенки, опухолевидное образование в брюшной полости, перианальные осложнения, лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, периферические отеки, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы тела

3) лабораторные исследования.

Маркеры острой фазы: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение СРБ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа 2-глобулинов.

Анемия, тромбоцитоз; дисэлектролитные нарушения, витамин Д.

Серологические маркеры: perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (pANCA) позитивны у 65% больных ЯК, anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) позитивные при БК.

Фекальные маркеры кишечного воспаления (кальпротектин, лактоферрин, лизоцим или эластаза).

ПЦР на Cl. difficile и Цитомегаловирусную инфекцию.

Микробиологическое исследование кала на наличие инфекций.

Серология при подозрении на наличие иерсиниоза, сальмонеллеза и др.

Медикаментозное лечение:

1) 5-Аминосалициловая кислота: месалазин или сульфасалазин. Лечение ЯК легкой и средней степени тяжести следует начинать пероральными 5-АСК в дозе >3 г/день [EL1a], которые должны сочетаться с топическим месалазином [EL1b]. Применение 5-АСК один раз в сутки так же эффективно, как и в виде разделенных доз [EL1b]. Основная роль 5-АСК в лечении ЯК состоит в поддержании ремиссии, минимальная эффективная доза пероральных 5-АСК составляет 1,2 г/день [EL1a]. Для ректального лечения 3 г/в неделю в разделенных дозах является достаточным с целью поддержания ремиссии. Доза может быть адаптирована индивидуально в зависимости от эффективности и в некоторых случаях используются более высокие дозы 5-АСК [EL5]. Хотя по эффективности сульфасалазин (обязательно сочетанное назначение с фолиевой кислотой) не уступает месалазину, в связи с его токсичностью, предпочтительными являются другие 5-АСК [EL1a] [1, 10].

Убедительных доказательств применения препаратов 5-АСК при болезни Крона не получено [6].

Гормональная терапия:

Начальная доза 40 мг преднизолона в сутки, в дальнейшем сокращается на 5 мг/сут с интервалом в неделю.

При умеренной выраженности активности 20 мг/сут в течение 4 недель, затем уменьшают до 5 мг/день в неделю.

Топические стероиды. Будесонид (9 мг/сутки) рекомендован в качестве первой линии терапии у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести БК (низкой активностью процесса), локализация поражения у которых ограничена подвздошной и/или восходящей ободочной кишкой

Метотрексат. Парентеральное введение метотрексата 25 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в неделю эффективно для достижения ремиссии и снижения дозы стероидов у стероидорезистентных или стероидозависимых пациентов с БК. Меньшие дозы неэффективны

Метронидазол при БК в дозе 10–20 мг/кг/сут может применяться в случае неэффективности сульфасалазина (уровень доказательности C).

Рифаксимин. В открытом неконтролируемом исследовании показано, что прием рифаксимина в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 16 нед уменьшает выраженность симптомов БК у пациентов с низкой активностью заболевания

2 вопрос: Ведение больных с ОКС без подъема сегмента ST. Применение шкалы GRACE.

Экстренная госпитализация

Необходимо зарегистрировать ЭКГ и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца. ЭКГ следует снять во время боли и после ее исчезновения.

Депрессия или преходящий подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т

Необходимо дать Аспирин 325 мг разжевать.

При продолжающейся боли дать Нитроглицирин 0.5 мг под язык

Обезболивание при необходимости Морфин 2 мг в/в с увел дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.

Метопролол по 5 мг в течение 1-2 мин с 5 мин интервалом. Максимальная доза 15 мг.

С СН применение ингибитора АПФ: каптоприл 25 мг.,под контролем АД.

В стационаре

Продолжить лечение, начатое во время госпитализации

Наблюдение мониторинга ЭКГ

Обеспечить постельный режим

Введение гепарина 2.5 мг в/в начальная доза. Определение АЧТВ производится через каждые 6 ч.

При наличий показании проводить симптоматическую антиишимическую терапию.(нитроглицирин, Б-блокаторы,морфин)

При гипоксемии дать кислород через носовые катетеры.

Наблюдение в течение 8-12ч, в конце этого периода производится оценка риска(высокий риск, низкий риск)

29 билет---1 вопрос.

Хронический панкреатит – характеризуется прогрессирующим необратимым снижением экзо - и эндокринной функции поджелудочной железы

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Жалобы: боли в левом эпигастрии с иррадиацией в спину, опоясывающие боли после приема жирной, жареной пищи, алкоголя.
Усиливающиеся в положении лежа на спине, уменьшающиеся в коленно-локтевом положении и сидя с наклоном вперед.
Признаки панкреатической диспепсии и вторичной энтеральной недостаточности.
Объективно: болезненность при пальпации в зонах Шоффара и Губергрица-Сакульского, Мейо-Робсона, Т.Дежардена.
Лабораторные признаки: при обострении гиперамилаземия, гипердиастазурия.
Для диагностики используют секретин-панкреазилиновый и йод-липозовый тесты, тест толерантности к глюкозе.
Инструментальная диагностика: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, панкреатосцинтиграфия, ядерно-магнитно-резоннансная томография - выявляют органические изменения поджелудочной железы: кисты, кальцинаты, фиброз.
Ориентировочное значение имеет релаксационная дуоденография. По строгим показаниям - эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография.

Клинико-морфологическая классификация В.Т. Ивашкина и соавт.:

По морфологическим признакам:

 Интерстициально-отечный.

 Паренхиматозный.

 Фиброзно-склеротический (индуративный).

 Гиперпластический (псевдотуморозный).

 Кистозный.

По клиническим проявлениям:

 Болевой вариант.

 Гипосекреторный.

 Астено-невротический (ипохондрический).

 Латентный.

 Сочетанный.

По характеру клинического течения:

 Редко рецидивирующий.

 Часто рецидивирующий.

 Персистирующий.

По этиологии:

 Билиарнозависимый.

 Алкогольный.

 Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз).

 Инфекционный.

 Лекарственный.

 Идиопатический.

Осложнения:

 Нарушения оттока желчи.

 Портальная гипертензия (подпеченочная форма).

 Инфекционные (холангит, абсцессы).

 Воспалительные изменения частично вызванные повреждающим действием панкреатических ферментов: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность.

 Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния.

Медикаментозное лечение:

Купирование болевого синдрома. Поэтапное купирование болевого синдрома:

Миотропные спазмолитики:

 дротаверин 2% — 2–4 мл в/м или в/в

 мебеверин 200 мг х 2 раза в сутки

Нестероидные противовоспалительные средства:

 парацетамол – разовая доза 500 мг, макс. суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени;

 кетопрофен 2,0 в/м.

Трамадол 5% - 2 мл в/м.

С целью потенцирования действия анальгетиков возможен прием:

 сульпирида 100-300 мг/сутки в первой половине дня;

 медазепама 5 мг 2-3 раза в день, постепенно повышая дозу до 30 мг/сут (при необходимости - до 40 мг/сут).

Антисекреторная терапия:

 Ингибиторы протонной помпы (ИПП) назначаются в инъекционной форме курсами до 10 дней. ИПП подавляют цитотоксическое действие и хемотаксис естественных киллеров полиморфноядерных лейкоцитов, что говорит о дополнительном протективном влиянии ИПП при панкреатитах. Рекомендуемая дозировка: пантопразол 40 мг в/в х 2 раза в сутки, эзомепрзол 20 мг в/в стр х 2 раза в сутки.

или

 Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, 6-10 дней:

Фамотидин по 40-60 мг х 2 раза в сутки в/в.

Лечение недостаточности экзокринной функции ПЖ

 назначается после купирования острой фазы панкреатита

 дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету;

 должны назначаться препараты на основе ферментов поджелудочной железы с кишечно-растворимыми минимикросферами, чувствительными к значению pH, и высоким содержанием липазы (1d;A);

 рекомендуемая доза составляет 25000 – 40000 единиц липазы на прием пищи (2b;B) (таблица №2);

Снижение панкреатической секреции

 Октреотид – мощный ингибитор нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, угнетает стимулированную секрецию ПЖ. В дозе 50–100 мкг (0,05–0,1 мг) 2-3 раза в день п/к, также приводит к уменьшению болевого синдрома.

Витаминотерапия

В группе больных с тяжелой стеатореЙ дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.

2 вопрос:

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Целями лечения пациентов с установленной ХСН являются:

1) уменьшение симптомов и признаков ХСН;

2) предотвращение госпитализаций;

3) увеличение выживаемости.

Тактика лечения:

1. Диета

2. Режим физической активности

3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН

4. Медикаментозная терапия

5. Электрофизиологические методы терапии

6. Хирургические, механические методы лечения

Немедикаментозное лечение

Диета больных с ХСН

Основные позиции заключаются в следующем:

1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления:

- I функциональный класс (ФК) - не употреблять соленой пищи (ограничение приема соли до 3 г NaCl в день);

- II ФК - не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);

- III ФК - употреблять в пищу продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день).

2. Oграничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях не рекомендуется использовать объем жидкости более 2 л/сутки (максимум приема жидкости —1,5 л/сут).

3. Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.

4. Наличие ожирения или избыточного веса - специальных мер и ограничения калорийности питания.

5. Потеря массы тела (явные или субклинические признаки обнаруживаются у 50% больных с ХСН. В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств, блокады цитокинов и нутритивной поддержки.

Режим физической активности

Всем пациентам с I-IV ФК ХСН при отсутствии прогрессирования декомпенсации рекомендуется физическая реабилитация.

• ⇐ Назад
• 123
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10
• Далее ⇒