Оптимальное анестезиологическое пособие, как фактор реализации идеи хирургической реабилитации пострадавшего
Немаловажное значение при проведении анестезиологического пособия играют морфологические и функциональные изменения в печени и почках, которые обусловлены как снижением перфузии паренхиматозных органов, так и возрастными инволюционными процессами (Морган Д.Э., 1999; Chen X. , 2001). Указанные органные нарушения протекают на фоне ослабления клеточного и гуморального иммунитета, снижения костномозгового кроветворения, сниженной естественной антикоагулянтной и фибринолитической активности, относительной гиповолемии (Федоровский Н. М., 2003). Наличие данных процессов необходимо учитывать в периоперационном периоде, в частности при проведении анестезиологического пособия.
Проблемы, обусловленные как исходными возрастными изменениями, так и травматичностью оперативного вмешательства подразумевают тщательный выбор оптимального анестезиологического пособия при вмешательствах в области тазобедренного сустава. Адекватное обезболивание может быть достигнуто применением общей, эпидуральной либо спинальной анестезией или их сочетанием. В нашей стране и за рубежом общая анестезия использовалась преимущественно на этапе становления реконструктивных артрологических вмешательств (Brueckner S. , 2003; Dauphin A. , 1997).
Традиционная общая анестезия, устраняя восприятие боли преимущественно на супраспинальном уровне, не препятствует ноцицептивной стимуляции центральных структур, сопровождающихся высвобождением различных биологических веществ и возбуждающих аминокислот. Высокая травматичность вмешательств на крупных суставах подразумевает применение больших доз гипнотиков и наркотических анальгетиков. Большинство используемых гипнотиков, включая пропофол и современные галогенсодержащие ингаляционные анестетики, обладают отрицательным инотропным и вазодилятирующим эффектом, что само по себе вызывает гемодинамические нарушения, наиболее выраженные у лиц пожилого возраста, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. При сопутствующей гипертонической болезни общая анестезия, не предупреждая прессорных реакций кровообращения, протекает на фоне выраженной артериальной гипертензии, зачастую плохо поддающейся соответствующей терапии. При этом обезболивание осуществляется преимущественно опиоидными анальгетиками. Общая анестезия в недостаточной степени блокирует активацию коагуляционного потенциала, что объясняет более высокую частоту тромботических и тромбоэмболических осложнений в сравнении с регионарными методами. Дополнительным фактором риска развития этих осложнений при проведении общей анестезии является отсроченная активизация пациента.
При эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях общей анестезии, как правило, отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, не всегда адекватно купируемый системным введением опиоидов. В результате этого выраженная гиперкатехоламинемия приводит к гипердинамическим реакциям кровообращения, повышению потребности миокарда в кислороде, гиперкоагуляции, диффузным и очаговым расстройствам кровообращения в сердечной мышце (Кассиль В. Л., 2004).
Ряд исследователей, занимающихся проблемами анестезиологического обеспечения реконструктивных артрологических вмешательств, едины во мнении, что оптимальными методами защиты пациента от операционной агрессии являются различные варианты нейроаксиальных блокад. Основным преимуществом этих методов является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы, задерживающая развитие ранней фазы активации спинальных структур. Защита спинного мозга на основании современных представлений об острой боли является основным оценочным критерием адекватности анестезиологического пособия (Гурьянов В.А., 2000).
Очевидным преимуществом регионарной анестезии перед общей является эффективная блокада гемодинамических нарушений, что по данным R. Christopherson и соавторов (1996), а также других исследователей, препятствует развитию периоперационной ишемии.
По результатам наблюдений, проведенных B. Borghi и соавторами (2005), при применении различных вариантов эпидуральной анестезии отмечается более быстрое восстановление гемопоэза, что особенно актуально у пожилых пациентов.
Одним из наиболее адекватных и вместе с тем технически доступных методов является спинальная анестезия. Появление новых мощных анестетиков, атравматичных игл для спинальной пункции способствовали ренессансу данного метода обезболивания в различных областях хирургии, в том числе и при протезировании суставов нижних конечностей (Бутров А.В., 2003). Доказанными преимуществами спинальной анестезии является техническая простота, быстрое начало действия, абсолютное прерывание ноицицептивной импульсации, стрессмодулирующий эффект за счет блокады восходящих патологических импульсов к надпочечникам, коммерческая привлекательность метода. Тем не менее, выбирая данный метод для анестезиологического обеспечения хирургии тазобедренного сустава, анестезиолог-реаниматолог должен учитывать и недостатки спинальной анестезии: выраженные изменения гемодинамики в ходе операции и анестезии, малая управляемость, вероятность осложнений, обусловленных в первую очередь расстройствами кровообращения и дыхания.
Специфическим противопоказанием к спинальной анестезии при вмешательствах на нижних конечностях является выраженный моторный блок, не позволяющий своевременно исключить интраоперационное повреждение крупных нервных стволов.
Эпидуральная анестезия является самым частым вариантом анестезиологического пособия при эндопротезировании тазобедренного сустава. Её преимущества заключаются в высокой управляемости, благоприятном гемодинамическом профиле, возможности оптимизации антиноцицептивной защиты, благодаря комбинации местных анестетиков, опиоидов и a2 – адренопозитивных препаратов. В современной литературе активно обсуждается использование при эндопротезировании тазобедренного сустава гипотензивной эпидуральной анестезии, предусматривающей поддержание среднего артериального давления в пределах 60 – 70 мм рт. ст. Доказано, что данный метод безопасен у пожилых пациентов. Он способствует раннему восстановлению когнитивных функций в послеоперационном периоде и имеет ряд преимуществ перед стандартными методами, к которым относятся блокада резких изменений в свертывающей системе крови и снижение интраоперационной кровопотери.
Вместе с тем, эпидуральная анестезия в чистом виде также не лишена недостатков. Имеется риск серьезных осложнений, связанных с системными токсическими эффектами местных анестетиков, непреднамеренной пункцией твердой мозговой оболочки и развитием тотального спинального блока. Предоперационная медикаментозная тромбопрофилактика чревата формированием эпидуральных гематом. C.R. Covert и G.S. Fox считают, что в ряде случаев медикаментозная тромбопрофилактика может рассматриваться как противопоказание к нейроаксиальным блокадам (Covert C.R., 1999).
Традиционно считается, что использование регионарной анестезии благоприятно влияет на состояние свертывающей системы крови, что имеет большое значение при выборе этого метода для анестезиологического обеспечения вмешательств на тазобедренном суставе. Тем не менее, данные исследований, изучающих гемокоагуляционный потенциал крови при использовании регионарных технологий, носят противоречивый характер. Так, И.В. Матасова, Д.М. Пучиньян (2001), оценивая влияние регионарной и общей анестезии на коагуляционные свойства крови при проведении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, выявили, что коагуляционно-плазменный механизм гемостаза одинаково реагирует на операционную травму независимо от метода анестезии. S. Brueckner и соавторы, сравнивая влияние общей и спинальной анестезии на состояние гемостазиологических маркеров при замене тазобедренного сустава, не обнаружили достоверной разницы в динамике маркеров гиперкоагуляции (S. Brueckner, 2003).
Для эффективного сочетания положительных свойств общей и регионарной анестезии при проведении артропластики используется интегрированная анестезия, предусматривающая сочетание эпидуральной блокады и общей анестезии, как правило, в условиях управляемой вентиляции. Публикации, посвященные данной методике, немногочисленны и носят противоречивый характер (Кожевникова С.Ю., 2006). Отрицательной стороной считается необходимость применения искусственной вентиляции легких, которая требует дополнительных усилий систем дыхания и кровообращения, исходно скомпрометированных у пожилых больных (Буров Н. Е., 2003). С другой стороны проведение регионарной анестезии в условиях седации и сохраненной спонтанной вентиляции может часто сопровождаться нарушениями газообмена при вмешательствах у пожилых пациентов. В одной из работ, оценивающих влияние различных вариантов анестезиологического пособия на течение периоперационного периода у пожилых с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, Буров Н.Е., С.В. Бессонов и соавторы (2003) получили четкие данные о преимуществе комбинированной регионарной и общей анестезии в условиях искусственной вентиляции легких. Этим достигается адекватная защита пациента от операционной травмы, стабильные гемодинамические показатели, отсутствие угнетающего действия на миокард. При использовании метода характерны стабильные показатели газообмена и кислородтранспортной функции, снижение объема кровопотери.
Невзирая на определенные противоречия в вопросах выбора того или иного метода анестезии, анестезиологи-реаниматологи, работающие в реконструктивной артрологии, практически единодушны во мнении, что пожилым пациентам требуется расширенный мониторинг витальных функций, включающий оценку системной и легочной гемодинамики инвазивным и неинвазивным методом, газового состава крови, электрокардиомониторинг. Только такой мониторинг, предусматривающий возможности визуализации микроэмболов, позволит своевременно распознать все грозные осложнения, характерные для подобных вмешательств (D.I. Clark, 2001; W.C. Shoemaker,1999; A.T. Berman, 1998).