Основные элементы содержания занятия.
Частота симптоматических АГ среди всех форм АГ, по данным ряда авторов, состовляет 5- 25%. Вторичные формы АГ часто возникают в молодом возрасте, тмечаются тяжестью, резестентностью к лекарственной терапии.
Диагностику проводят в определенной последовательности в соответствии с принятыми этапами постановки диагноза: обязательные и более доступные диагностические подхады применяют на начальных этапах обследования в амбулаторных условиях; более сложные, с использованием инструментальных методов исследования – на последующих этапах в условиях специализированных стационаров. Своевременная диагностика способствует выбору адекватной лечебной практики, что особенно важно при формах АГ, подлежащих хирургическому лечению с последующей нормализацией АД.
Классификация. Общепринятая классификация вторичных форм АГ в настоящее время отсутствует. Наиболее обоснована с клинической точки зрения классификация вторичных форм АГ в зависимости от этиологии основного патологического процесса.
Выделяют следующие основные формы симптамотических систоло-диастолических АГ:
· Почечные причины АГ.
· Дисэндокринные АГ.
· Симптоматические АГ при поражениях крупных артериальных сосудов и сердца.
· Нейрогенная симптоматическая АГ, обусловленная органическими поражениями центральной нервной системы.
· АГ на фоне приема лекарственных средств или эндогенных веществ.
Артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек.
Хронические заболевания почек – наиболее частая форма вторичной АГ (распространенность около 10-20%). АГ наблюдают практически при всех паренхиматозных заболеваниях почек. Убольных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности распространенность достигает 80-100%.
К факторам риска развития хронических заболеваний почек относят инфекционные агенты, нарушения углеводного и пуринового обмена (гиперурикозурия, гиперурикимия), лекарственные факторы (анальгетики, антибиотики и др.), приводящие к развитию хронического тубулоинтерстициального нефрита, а также поражение почек в ранних паранеопластического и паратуберкулезного синдромов.
Анамнез позволяет уточнить возможную связь хронических заболеваний почек с инфекцией, системными заболеваниями, лекарственными препаратами, связь хронисеских заболеваний почек с особенностями течения беременности. Особое внимание обращяют на характер течения хронических заболеваний почек, динамику отдельных синдромов.
В патогенезе значительную роль играет почечный прессорный механизм, развитие вторичного гиперальдостеронизма, задержка натрия и воды, повышение ОПСС, снижение влияния депрессорных факторов. Стойкое повышение АД приводит к повышению внутриклубочкового давления и развитию гломерулонефрита.
Клиническая картина. Самочуствие больных с хроническим заболеванием почек может на протяжении длительного времени оставаться удовлетворительным. Головная боль, головокружение, отдышка часто возникают при повышении АД, хотя возможно и длительное бессимптомное течение. Возникают отеки различной степени выраженности и лаколизации (часто на лице, обычно утром). Ряд клинических проявлений может указывать на этиологию заболевания. Расстройства мочеиспускания (дизурия) могут быть связаны с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), нарушением оттока мочи (конкременты). Повышение t тела м.б. следствием воспалительного процесса в почках, при гломерулонефрите (при системных заболеваниях), туберкулезе почек, паранеопластическом поражении почек. Болевой синдром в поясничной области возникает при обструкции мочеточников, растяжении почечной капсулы, при острой ишемии почечной ткани. Суставной синдром отмечают при гломерулонефрите на фоне системных заболеваний. Диспептические явления характерны для ХПН. При диабетической нефропатии на первое место могут выступить проявления сахарного диабета. Необходимо обращать внимание на наличие и характер отеков, геморрагических изменений. Осмотр и пальпацию живота проводят в различных положениях (для выявления нефроптоза).
Лабораторные исследования.
В анализах мочи исследуют содержание белка (суточная протенурия, микроальбуминурия – 30-300 мг/сут.), изменения мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия, цилиндурия, бактериурия).
В анализах крови исследуют концентрацию креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, калия. Исследуют СКФ.
Инструментальные исследования. Оценка стуктурного и функционального состояния почек. УЗИ почек, экскреторная урография (размер почек, форма чашечно-лоханочной системы, наличие кист или опухолей, конкрементов); радиоизотопные исследования почек (оценка их суммарной и раздельной функции); КТ, при неясных случаях проводят биопсию почек.
Вазоренальная артериальная гипертония.
Вазоренальная, или реноваскулярная АГ – вторичная форма АГ, обусловленная развитием гемодинамически значимых стенозов (одно- или двусторонних) почечных артерий. Стеноз гемодинамически функционально значимым считают, если уменьшение диаметра артерий в области поражения достигает 60-70%.
Распространенность выраженной АГ не превышает 1% у больных с легкой или умеренной АГ, но значительно возрастает у больных с тяжелой АГ, достигая 30%, а при злокачественном течении заболевания – 50-55%.
К развитию вазоренальной АГ приводят следующие заболевания: атеросклероз, фибромышечная дисплазия, неспецифический аортоартериит, реже – аневризмы почечных артерий, опухоли или кисты, сдавливающие почки, патологически подвижные почки, гипоплазия главных почечных артерий и другие причины со сдавливанием почечных артерий.
Патогенез. При сужении почечных артерий происходит уменьшение почечного кровотока, ишемия почечной, активизация ренин-ангиотензивной системы. У большинства больных со стенозом почечных артерий, особенно при односторонней его локализации, АГ – ренинзависимая. Эти изменения приводят к развитию вторичного альбостеронизма.
В клинической практике особое значение приобретает распознавание наиболее частых причин, приводящих к развитию вазоренальной АГ.
Атеросклероз – самая частая (70-80%) причина стеноза почечных артерий. В большинстве случаев его обнаруживают у мужчин старше 50-60 лет, чаще бывает односторонним. Характерна локализация стеноза у устья и в средней части почечных артерий. Часто одновременно обнаруживают и другие локализации атеросклероза: в коронарных и мозговых артериях, в артериях нижних конечностей.
Атеросклерозпочечных артерий может осложнятся тромбозом или эмболией. Длительно существующую ишемию почек определяют как ишемическую нефропатию. Прогрессирующая почечная недостаточность у пациентов с тяжелой или рефракторной АГ на фоне распространенного атеросклероза – характерные клинические проявления ишемической болезни почек.
Фибромышечная дисплазия почечных артерий – вторая по частоте причина вазоренальной АГ (14-25% общего числа больных). Заболевание характеризуется неравномерной очаговой гиперплазией стенки почечных артерий. Чаще одностороннее поражение. В большей части случаев определяются поражение срединной оболочки (в дистальном отделе главной почечной артерии и в ее ветвях), чаще у молодых женщин в возрасте 20-25 лет.
Неспецифический аортоартериит (болезнь Татаясу) диагностируют у 10-15% общего числа больных вазоренальной АГ. Поражение почечных артерий при этом системном заболевании аутоиммунного генеза редко бывает изолированным. Чаще наблюдают множественное поражение различных артериальных бассейнов с развитием тяжелых ишемических расстройств в жизннено важных органах. При активности восполительного процесса наблюдают синдром общевосполительных реакций (субфебрильная температура, повышение СОЭ и С-реактивного белка). Чаще выявляют у женщин, обычно у молодых в возрасте 20-40 лет, реже – после 50 лет. Патологический процесс в почечных артериях отмечают преимущественно в области устья и несколько дистальнее (не > 1,5-2,0 см) от него. Могут быть признаки поражения других сосудов.
Диагностика. В диагностике вазоренальной АГ выделяют несколько этапов:
Выявление клинических проявлений заболевания, которые могут указывать на возможности вазоренальной АГ:
· Наличие у лиц молодого возраста высокой стабильной АГ, особенно злокачественного течения, резистентной к проводимой медикаментозной терапии.
· Резвитие злокачественного течения АГ у пациентов в возрасте 60 лет и более.
· Внезапное развитие АГ после болей в области почек (тромбоз почечных артерий).
· В некоторых случаяхудается установить, что на фоне терапии ИАПФ или АРА ухудшается функция почек (повышается уровень креатинина в плазме крови).
Данные осмотра позволяют определить проявления, характерные для вазоренальной АГ:
· Систолический шум над брюшным отделом аорты выслушивается у части больных с односторонним стенозом и почти у всех больных с двусторонним стенозом (шум над почечными артериями выслушивается на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком).
· Ассимитрия АД и пульса на верхних конечностях.
· Наличие градиента САД между верхними и нижними конечностями.
· Ассимитрия АД на конечностях и систолический шум над почечными артериями характерны для больных с вазоренальной АГ на фоне системных заболеваний (атероскленроза и неспецифического аортоартериита).
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
В общих анализах мочи обычно выраженная патология отсутствует. При развитии нефросклероза и ишемического сморщивания почки появляются умеренная протеинурия. Может нарушаться азотовыделительная и фильтрационная функция.
Разница в размере почек, по их длине превышающая 1,5 см – характерный признак вазоренальной АГ по УЗИ почек. При дуплексном сканировании с цветовым доплеровским картированием почечных артерий можно диагностировать стенозы почечных артерий, особенно при их локализации в устье артерий. Проводится ренография с J131 – гиппураном, динамическая нефроангио сцинтеграфия с Tc99m. элиминация изотопа связана с клубочковой фильтрацией. Можно одновременное проведение каптоприловой пробы: визуализация почек исходно и после приема 25-50мг каптоприла позволяет судить о функциональном резерве почек. Внутривенная экскреторная урография,несмотря на низкую чуствительность и специфичность, позволяет также выявить ассимитрию функции почек.
Ренгеноконтрастная и магнитно-резонастная ангиография и спиральная КТ – информативные методы диагностики стенозов почечных артерий.
Данные методы обладают высокой чуствительностью и специфичностью, позволяют выявить поражение почечных артерий в 92-100% случаев.
Для установления функциональной значимости стеноза проводят селективную катетеризацию почечных вен с определением активности ренина. На стороне стеноза в почечной вене определяют более высокий уровень активности ренина в плазме, чем в нижней полой вене: соотношение > 1,5 считают диагностическим критерием вазоренальной АГ (чуствительность – 80%, специфичность – 82%). По некоторым наблюдениям, данный критерий можно при определении прогноза на фоне лечения (хирургической реваскуляризации).