Оппозиционно-вызывающее расстройство (синдром упрямства)

Негативистичность нормальна для детей в возрасте 1,5-2 лет. Она становится патологической, если сохраняется в более старшем возрасте. Синдром упрямства описывается как негативное, враждебное и упрямое поведение без серьезных нарушений прав других людей или серьезных проступков. Для того чтобы поставить диагноз «синдром упрямства» такое поведение должно продолжаться в течении 6 месяцев.

Особенности поведения при синдроме упрямства:

1) частые эпизоды вспыльчивости;

2) частые ссоры со взрослыми;

3) упорство или отказ подчиниться требованиям взрослых;

4) переложение своих ошибок на других;

5) язвительность;

6) приступы злости и ожесточения;

7) приступы озлобленности.

Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством часто игнорируют нормы и требования взрослого мира, стараются вызвать раздражение у окружающих и обвиняют других в собственных ошибках и трудностях.

Распространенность. 15-20% детей школьного возраста демонстрируют описанное расстройство, мальчики в 2 раза чаще, чем девочки. Оппозиционно-вызывающее расстройство - причина 2/3 обращений к детскому психиатру.

Диагнозможет быть поставлен после 3 лет, но обычно ставится в начальной школе. Характерные проблемы – недостаточные послушание и самообслуживание, плохая успеваемость. Дисциплинарные требования ребенок считает несправедливыми – поэтому он не только не выполняет их, но в ответ старается отомстить взрослым.

В результате постоянных провокаций детей родители часто ведут себя непоследовательно: эпизоды интенсивных усилий сменяются пустыми угрозами и чрезмерными поощрениями. Больные обычно неряшливы, они яростно спорят по этому поводу со старшими и готовы скорее лишиться важных для себя привилегий, чем оказаться побежденными. Оппозиционное поведение может перемежаться с эпизодами чрезмерной покладистости.

Трудности обучения вызваны плохим прилежанием. Поведенческие отклонения проявляются в общении с хорошо знакомыми людьми и малозаметны в беседе с психологом.

Дифференциальный диагноз. Альтернативой диагноза может быть адаптационная стрессовая реакция с беспокойным поведением, когда один или несколько факторов стресса проявляются в течении трех месяцев до появления первых симптомов нарушения поведения.

Лечение. Показана комбинация индивидуальной и семейной психотерапии. Индивидуальная терапия эффективна только при достижении глубоких эмоциональных отношений ребенка с психологом. Важно проявить реальное уважение к независимости ребенка. Самое трудное – добиться осознания больным его инфантильной зависимости от родителей, с которыми он постоянно борется.

Решающее значение имеет овладение родителями поведенческими приемами. Родителей можно научить эффективным методам поведенческого подхода, од­нако им зачастую трудно планомерно осуществлять лечение. Изменения происходят, если родители последовательно одобряют и вознаграждают позитивное поведение своего ребенка и перестают фо­кусировать свое внимание на его негативных поступках. В конце концов, у них могут измениться его восприятие и чувства к нему; в результате возникает базовое приятие, в котором ребенок так отчаянно нуждается.

Расстройство поведения

Дети, страдающие расстройством поведения, проявляют более серьезные нарушения; они бывают более агрессивными, могут проявлять физическую жестокость по отношению к людям или животным, намеренно портить чужое имущество, лгать, прогуливать уроки или убегать из дома. Многие из них совершают такие преступления, как мелкое воровство в магазинах, взлом зданий или автомобилей, хулиганство или вооруженное ограбление. Когда они становятся старше, к списку их насильственных действий может добавиться изнасилование или убийство.

Распространенность. Расстройство поведения является наиболее частой причиной направления детей для пси­хиатрического обследования и лечения. 10% мальчиков и 5% девочек проявляют признаки расстройства поведения. Мальчики более активны, агрессивны и непослушны, чем девочки. Причину этого находят в гормональном отличии, влиянии культуры, половой роли и строении тела (Riggs P.G., Whitmore E.A., 2005).

Причины.Считается, что такие рано проявляющиеся черты темперамента, как высокого уровня активность и возбудимость, связаны с последующим психическим нездоровьем и агрессивностью. Гиперактивность, плохие способности и трудности речи – факторы риска развития нарушения поведения.

Возникновение расстройства поведения в некоторых случаях связывают с биологическими факторами. Однако чаще всего его причины видят в семейных конфликтах и враждебных отношениях в семье. Нередко больные являются нежеланными детьми. В непропорционально большом количестве случаев у таких детей бывает только один биологический родитель, приемные родители (Карсон Р. с соавт., 2004).

Особенности поведения родителей детей с расстройствами поведения:

- уделяют детям мало внимания;

- не способны организовать необходимую дисциплину и контролировать поведение ребенка;

- предъявляют детям жесткие и непоследователь­ные дисциплинарные требования;

- сами ведут себя антисоциально, злоупотребляют алкоголем;

- страдают расстройствами настроения или шизофренией;

- упрямые, агрессивные, ребенок наблюдает их недовольство и моделирует этот агрессивный пат­терн.

Исследования показывают прямую связь между насилием над ребенком и нарушениями его поведения и преступностью.

Независимо от того, сохраняется ли семья в доме, где часто происходят конфликты, ребенок чувствует себя отверженным. Разногласия и враждебность — залог неэффективных родительских навыков, особенно в отношении поддержания дисциплины и осуществления надзора за деть­ми. Добиться при лечении сотрудничества от родителей, которые сами находятся в состоянии конфликта друг с другом, достаточно сложно.

Низкий социально-экономиче­ский статус, стресс, испытываемый родителями, и депрессия повышают вероятность возникновения у ребенка подобного рода нарушений. Часто у работа­ющего родителя, который один воспитывает ребенка, просто нет ни времени, ни желания учиться более адекватному исполнению родительских функций. Отторжение как со стороны сверстников, так и со стороны родителей и учителей ведет к тому, что эти дети оказываются в изоляции. В поисках компании они часто попадают в девиантную группу сверстников.

Психодинамические теории объясняют оппозиционное поведение стремлением ребёнка утвердить автономность и в то же время бессознательно желая усилить родительское внимание. Оппозиционность является также бессознательной защитой от низкой самооценки.

Другая возможная причина расстройства: сочетание высокой врожденной способности к самоутверждению и эмоциональной незрелости родителей, которую эти родители пытаются компенсировать авторитарным воспитанием.

Факторы положительного влияния.Многие из выше перечисленных факторов риска могут быть сбалансированы и смягчены факторами положительного влияния. Так, например, хорошие способности и задатки, хорошие отношения по крайней мере с одним из родителей.

Диагностическая беседа с родителямидля регистрации нарушений поведения. Важнейшие сферы, затрагиваемые в ходе беседы:

- физическое развитие ребенка;

- развитие социальных отношений (в детском саду, школе, в кругу семьи);

- анализ семейных событий;

- определение позитивных ресурсов ребенка и семьи;

- информация о поведении в школе;

- оценка взаимоотношений с сиблингами и со сверстниками;

- информация о видах деятельности в семье (например, в свободное время);

- данные об отношениях между ребенком и родителями (поддержка, одобрение, распределение обязанностей).

Поджоги.То, что ребенок играет и экспериментирует с огнем, вполне естественно. Но осмысленный поджог/пиромания – явление необычное. Исследуя причины, по которым дети оказались замешанными в поджогах, выделяют следующие 4 группы:

1) любопытство и недостаток надзора за детьми;

2) снижение внутреннего напряжения у детей при наблюдении за огнем;

3) раннее криминальное прошлое;

4) серьезные психические нарушения.

Прошлое малолетних поджигателей очень часто напоминает прошлое детей с социальными нарушениями поведения. Но поджигатели описываются более слабыми как в физическом, так и в эмоциональном отношении. Они, например, избегают прямых конфронтаций, достаточно пассивны среди друзей. В последние годы обсуждается возможность наличия у части поджигателей синдрома Аспергера.

Дифференциальный диагноз. У детей с дефицитом внимания и гиперактивностью часто наблюдается гиперак­тивное и импульсивное поведение и фрустрационная толерантность, что может привести к агрессивным действиям. В то же время подобное поведение не нарушает возрастные соци­альные нормы и, как правило, не отвечает критериям расстройства поведения. Ключевыми признаками СДВГ являются невнимательность, двигательная гиперактивность и нарушение концентрации внимания. Эти признаки отличают СДВГ от расстройства поведения.

Коморбидность.

Злоупотребление психоактивными веществами и расстройство поведения тесно связаны как в юности, так и в период зрелости. Большинство взрослых с антисоциальным расстройством, злоупотребляющих психоактивными веществами, начали злоупотребление в подростковом периоде. По мере увеличения числа поведенческих симптомов возрастает и распространенность связанного с ними злоупотребления психоактивными веществами.

СДВГ наблюдается в 30—50% случаев расстройства поведения. Хотя и расстройство поведения, и СДВГ классифицируются как расстройства в виде деструктивного поведения и могут иметь некоторые общие симптомы, в недавних исследованиях было показано, что они являются отдельными расстройствами, и что СДВГ не является «причиной» расстройства поведения. При наличии диагностических критериев обоих расстройств, диагностировать и лечить следует оба состояния.

Депрессивные расстройства встречаются в 15—24% расстройства поведения.

Тревожные расстройства также чаще встречаются у подростков с расстройством поведения (15—24%), чем у пациентов без него (5—11%).

Расстройства обучения (особенно, расстройства чтения) в 10—90% случаев сопутствуют расстройству поведения. Такой широкий разброс обусловлен, вероятно, трудностями при оценке и диагностике расстройств обучения. Тем не менее, литературные данные подтверждают высокую частоту сопутствующих расстройств обучения и расстройства поведения. У большинства детей с расстройством поведения отставание не очень значительное, но у многих из них показатели уровня интеллекта находятся у нижней границы нормы или на нормальном уровне. У лиц с расстройствами поведения отмечаются более низкие уровни вербального интеллекта по сравнению с другими показателями, составляющими IQ, что указывает на возможность наличия специфических вербальных нарушений. Вербальный дефицит может способствовать развитию тенденции выражать чувства и установки физически, а не словами (Riggs P.G., Whitmore E.A., 2005).

Половые различия. У мальчиков вероятнее начало расстройства в детском возрасте и возникновение сопутствующего СДВГ, по сравнению с девочками. У мальчиков также более вероятно появление стойкого расстройства поведения, переходящего в антисоциальное расстройство личности у взрослых. У девочек чаще, чем у мальчиков, появляются сопутствующие депрессивные расстройства.

Половые различия обнаруживаются также и в специфических типах поведенческих проблем. Мальчики с диагнозом расстройства поведения часто дерутся и совершают другие агрессивные действия и акты вандализма, воруют и имеют проблемы с дисциплиной в школе. У девочек с диагнозом расстройства поведения вероятнее наличие лжи, прогулов, побегов из дома и проституции. У девочек, страдающих этим расстройством, также гораздо выше риск ранней беременности, промискуитета и инфекций, передающихся половым путем (Riggs P.G., Whitmore E.A., 2005).

Когнитивно – поведенческая оценка и лечение.

В целом в нашем обществе преобладает обвинительный, а не реабилитационный подход к асоциальной, агрессивной молодежи. Основной упор делается на наказании и на том, чтобы «преподать ребенку урок». Однако такое отношение лишь усиливает, а не корректирует поведение (Карсон Р. с соавт., 2004). Помещение детей и подростков в специальные учреждения для несовершеннолетних правонарушителей не приносит особенного успеха. Такие учреждения часто способствуют усилению отклонений в поведении, вместо того чтобы служить возвращению юных правонарушителей в общество.

У детей с выраженным агрессивным поведением чаще всего диагностируются нарушения поведения или оппозиционное расстройство неповиновения, но агрессивное поведение может сопутствовать и другим диагностическим категориям расстройств. У детей с субклиническими состояниями или со многими другими первичными диагнозами (например, дефицит внимания с гиперактивностью, дистимия, посттравматическое стрессовое расстройство) тоже могут наблюдаться периодические вспышки агрессивного поведения. Из-за интенсивного воздействия на окружающих агрессивные дети направляются к психологам и психиатрам чаще, чем дети с другими формами психопатологии.