Глава 8. Энурез и энкопрез

Неорганический энурез

Энурез представляет собой намеренное или ненамерен­ное мочеиспускание в одежду или в любом, непредназначенном для этого месте, совершен­ное ребенком старше 5 лет (при условии нормального психического развития). Данное состо­яние не должно быть вызвано приемом препаратов (например, диуретиков) или соматичес­ким заболеванием (эпилепсия); при этом частота эпизодов должна составлять 2 или более раз в неделю на протяжении как минимум 3 месяцев подряд (Green B.P., 2005).

Говорят о дневном энурезе, когда мочеиспускание происходит днем, и ночном энурезе, когда это случается ночью. Многие исследователи считают, что первое название нельзя использовать, так как энурез означает мочеиспускание ночью, а мочеиспускание днем называется дневным недержанием мочи. Энурез органического генеза отмечается при урологических заболеваниях.

Большинство здоровых детей перестают непроизвольно мочиться между двумя и четырьмя годами. Сначала они перестают мочиться днем, а затем и ночью. У некоторых недержание мочи может случаться и позднее – во время игры или сильного возбуждения.

В 80% случаев энурез является первичным (контроля не было с рождения), в 20% случаев - вторичным (обычно возникает в возрасте 5-8 лет). В основе вторичного энуреза часто лежит стресс в той или иной форме: смерть одного из родителей или их развод, расставание с матерью, частые пребывания в больнице. Нередко вторичному энурезу предшествовал первичный.

Дневной энурез обычно сочетается с ночным, чаще всего первичным. Ночной энурез часто сочетается с задержкой развития и нарушениями сна.

Для того чтобы ребенку можно было поставить диагноз энурез, ему должно быть не меньше 5 лет.

Распространенность.Ночной энурез отмечается примерно у 10% детей 5-7 летнего возраста. Около 3% детей этого возраста мочатся и днем. Подобные проблемы у взрослых изучены плохо, и некоторые исследователи считают, что среди людей старшего возраста (как и среди детей) существует большое количество скрытых случаев энуреза.

Общая распространенность энуреза в возрастных группах распределяется следующим об­разом (Green B.P., 2005):

Причины. Основная причина, вызывающая ночной энурез, заключается в сочетании пониженной вместимости мочевого пузыря и нарушения способности к самостоятельному пробуждению во время сна. Любой из этих признаков или оба могут быть наследственными.

По теории развития в большинстве случаев причиной первичного ночного энуреза является незрелость ЦНС, в частности позднее развитие контроля мочеиспускания. Другая теория базируется на том, что у некоторых детей организм ночью вырабатывает меньше, чем надо, вазопрессина.

Генетические факторы (по крайней мере частично) присутствуют примерно у 70% детей с энурезом. Часто эти дети имеют родителя (чаще отца) или братьев/сестер с такими же проблемами.

Усиливают проявления энуреза стрессовые ситуации:

- рождение сиблинга;

- госпитализация в возрасте 2-4 года;

- начало занятий в школе;

- распад семьи;

- смена места жительства.

У 50% больных энурезом имеются эмоциональные или поведенческие нарушения, которые могут быть причиной или следствием проблем с контролем мочеиспускания, либо сопутствовать им.

Недержание мочи обычно через 0,5-3 часа после засыпания, но у некоторых в любое время и несколько раз. Родители часто считают, что проблема заключается в крепком сне (профундосомния). Так, согласно исследованию Wille (1990), крепко спят 71% детей с энурезом, тогда как в контрольной группе – 7%. В таких случаях может быть полезен дневной сон. В то же время существуют исследования, которые показывают, что энурез возникает независимо от того как спит ребенок.

Причинами непроизвольного мочеиспускания днем могут быть затруднения мочеиспускания, патологические изменения в мочевом пузыре, нарушения иннервации. У 90% детей с дневным недержанием мочи раздраженный мочевой пузырь, т.е. происходит сжатие мочевого пузыря пока он неполный.

Психосоциальные последствия энуреза: сниженная самооценка, конфликт с родителями, стигматизированное отношение сверстников. Ребенку необходима помощь в смягчении вторичных эмоциональных проблем. Родите­ли должны знать, что дети с ночным энурезом не могут сами себе помочь. Детей часто наказывают или делают им замечания, что, особенно если энурез связан с психическими конфликтами, лишь усугубляет проблемы, стоящие перед детьми. Вместо этого детей следует успокоить и объяснить им, что такое бывает и что они в этом не виноваты.

Диагностика.Самым важным моментом в установлении диагноза является правильный анамнез. Тщательный анамнез нужен, чтобы исключить психические симптомы. Соматическое обследование следует провести независимо от того, первичный это или вторичный энурез, чтобы исключить соматические причины. Исследуется моча относительно содержания бактерий, белка и сахара. Порой эпилепсия может дебютировать как энурез. Если есть такие подозрения, делается ЭЭГ.

Динамическая регистрация проявлений не только дает информацию, но также и сама имеет терапевтическую ценность. На дигностическом этапе рекомендуется изучить симптом «в чистом виде» (отсутствие ограничения жидкости, отказ от ночных пробуждений, указаний, оценочных выражений и комментариев, касающихся симптоматики; разрешается только использование резиновой подкладки в постели). Регистрация играет роль подкрепления (сообщение об успехах), а также «предписывания симптома» (действует расслабляюще и дает парадоксальный эффект в виде улучшения).

Дифференциальный диагноз. Среди множества органических причин, которые следует исключать, наиболее важное зна­чение имеют инфекции мочевыводящих путей. Следует также учитывать сахарный и неса­харный диабет, запор, эктопию уретры, обструкцию нижней части мочевыводящих путей, «неврогенный» мочевой пузырь, камни или другие инородные тела в мочевом пузыре, эпи­лепсию и синдром апноэ во сне вследствие увеличенных аденоидов. Однако при отсутствии таких симптомов, как слабая или прерывистая струя мочи при мочеиспускании, полиурия, из всех лабораторных тестов рекомендуется проведение только общего анализа мочи; этот ла­бораторный тест дополняет обычную процедуру сбора анамнеза и соматического обследова­ния. Более сложные исследования, например внутривенная урография, весьма дорогостоя­щи, инвазивны и не являются обязательными (Green B.P., 2005).

Лечение. На сегодня не существует метода лечения, который бы точно избавил от энуреза, - рецидив при любом методе возможен.В большинстве случаев энурез со временем проходит без всякого лечения. Однако терапевтическое вмешательство, особенно поведенческая терапия, может помочь ускорить этот процесс. Хорошо себя зарекомендовали поведенческие техники. Чтобы получить вознаграждение нужно набрать определенное число «сухих ночей» – независимо от того, мочился ли в промежутках. План подкрепления нужно ограничить по времени – иначе снижается мотивация.

Для выработки у ребенка навыка самостоятельного пробуждения в ответ на заполнение мочевого пузыря используются несколько методик (Green B.P., 2005).

Во-первых, следует приучить ребенка не пить за 2 часа до отхода ко сну; однако сильно ругать ребенка, если он выпьет немного жидкос­ти, не стоит.

Во-вторых, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь непосредственно пе­ред отходом ко сну. Основная часть ночной порции мочи вырабатывается в ходе первой тре­ти ночи. Таким образом, родители, которые ложатся спать на несколько часов позже ребен­ка, должны разбудить его для повторного опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед своим отходом ко сну. Даже маленький мочевой пузырь способен удерживать мочу, вырабатываемую в ходе оставшейся части ночи. При использовании данной методики следует тщательно обсудить с ребенком систему поощрений; за сотрудничество ребенка следует хва­лить, поощрять стикерсами, звездочками, наклеиваемыми на лист календаря или давать ему маленькие кусочки лакомства или игрушки (во избежание чрезмерной стимуляции ребенка, подобные вознаграждения следует давать на следующее утро). В идеале, ребенок должен на­учиться пробуждаться самостоятельно. Звонок будильника должен раздаваться через 3 часа после отхода ко сну; во многих случаях такой подход предпочтительнее, так как он подкреп­ляет больше автономную деятельность.

Другой эффективный подход сфокусирован на том, чтобы обучить ребенка чувствовать и реагировать на наполнение мочевого пузыря в течение ночи. Родители должны приучить ребенка каждый раз перед отходом ко сну выполнять ряд последовательных действий: лечь, закрыть глаза, попытаться ощутить ночное чувство заполненности мочевого пузыря, почув­ствовать желание мочеиспускания, встать, пойти в туалет, помочиться и затем вернуться в постель. Эта последовательность должна повторяться, как если бы ребенок репетировал для театра. Для большей реалистичности ребенок должен удерживать некоторое количество мо­чи во время каждого повторения до того, пока он, наконец, не опорожнит мочевой пузырь окончательно. Учитывая особенности детского мышления, будет неплохо, если он персони­фицирует мочевой пузырь и вообразит, как тот пытается разбудить ребенка, «пока не стало слишком поздно». Другая эффективная метафора состоит в следующем: ребенок может вооб­разить себя пожарным, которому необходимо ответить на вызов и успеть вовремя, чтобы за­лить огонь струйкой воды. Ощущение безопасность и спокойствия можно усилить, повесив в детской комнате и туалете ночник или фонарик.

Тренинг мочевого пузыря применяется в двух вариантах: тренинг «задержки» (отдаление момента мочеиспускания до 15 – 20 минут) и тренинг «прерывания» (прерывание уже начавшегося мочеиспускания 3-5 раз). Общая цель тренинга: а) повысить функциональные возможности мочевого пузыря; б) улучшить восприятие позыва на мочеиспускание. Показан при всех формах энуреза, чаще сочетается с повышенным потреблением жидкости. Необходимо точное протоколирование времени удержания и числа прерываний. Может интенсивно проводиться в специальные тренинговые дни. Родители должны поощрять ребенка в игровой форме постоян­но улучшать рекорд объема однократного опорожнения мочевого пузыря.

Ночной будильник («звенящие при увлажнении брюки», «звенящий матрац») следует использовать в тех случаях, когда более простые поведенче­ские методики оказались неэффективными и когда ребенок достаточно мотивирован для со­трудничества. Данный подход лучше всего работает, если ребенок старше 8 лет, при высокой частоте энуреза, первичном энурезе. По мнению многих экспертов, применение «ночного будильника» является наиболее радикальным методом терапии ночного энуреза. Новейшие будильники обладают небольшим весом, удобны в использовании, недороги и доступны.

Подобные будильники помещаются вовнутрь или прикрепляются снаружи нижнего бе­лья и, как правило, не нарушают сон. Родителям и детям следует поэкспериментировать с бу­дильником перед его использованием; важно продемонстрировать, что несколько капель жидкости включают звуковой сигнал, но не вызывают никакой боли. Следует стремиться к тому, чтобы ребенок воспринимал будильник как часть лечебной программы. Опять же, тренировка перед отходом ко сну помогает сделать пробуждение на сигнал будильника более легким. Ребенок может отрепетировать это следующим образом: он должен активировать бу­дильник несколькими каплями воды, встать, помочиться, надеть сухую одежду, переустано­вить будильник и вернуться в постель. Ключевой целью является пробуждение до того, как одежда станет мокрой; можно превратить процесс обучения в игру «сирена».

Родителей следует проинформировать о необходимости выждать несколько секунд после звонка до того, как самим будить ребенка (будить можно, например, касаясь лица ребенка мокрой тряпочкой), когда ребенок проснулся, дать ему выключить будильник. Участие ре­бенка должно быть максимальным. Будильник следует использовать в течение целого меся­ца после исчезновения симптомов энуреза (обычно через 2—3 месяца терапии). При рецидивах (если они возникают), как правило, возобновляют применение будильника на несколько ме­сяцев (Green B.P., 2005).

Причиной неудачного лечения «энурез-ковриком» могут быть сопутствующие психические нарушения. Осложнений при лечении «ковриком» не выявлено. Однако достаточно медленное при этом методе движение к результату (иногда до трех недель), может быть причиной того, что некоторые семьи сдаются и прекращают лечение. Возможно, причиной является и то, что родителям показалось утомительным в течении этих недель вскакивать, иногда по нескольку раз за ночь, чтобы сменить ребенку простыню.

Реакция родителей на мокрую постель. Ребенка следует поощрять за попытки остановить мочеиспускание, как только он или она понимает, что постель стала мокрой. В подобной ситуации нужно направить ребенка в туалет, если мочевой пузырь еще не опорожнен до конца.

Ребенок должен самостоятельно переодеться в чистую пижаму и положить сухое поло­тенце поверх влажного места на кровати; для повышения самостоятельности ребенка чистую пижаму и полотенце следует размещать на стуле рядом с кроватью перед отходом ребенка ко сну.

Утром ребенок должен помыться и постирать пижаму. Родители и сибсы должны всячески избегать критики, унижений или наказаний. Поддержка и поощрение достигнутых успехов уменьша­ет психологическую травматизацию и ускоряет процесс научения.

Ниже приведены несколько рекомендаций практического характера, которые могут по­мочь уменьшить негативное влияние и фрустрацию со стороны семьи: лучше использовать тонкое нижнее белье; простыни и постельные принадлежности можно защитить посред­ством полотенца, помещаемого под ягодицы ребенка, а матрас можно накрыть клеенкой; простыни можно сушить на воздухе и дважды в неделю стирать.

Родителям необходимо на­помнить о том, что проблема носит скорее эстетический, чем санитарно-гигиенический ха­рактер (т.е. моча стерильна). Во избежание инфантилизации у детей старше 4 лет (при нор­мальном психическом развитии) памперсы и пеленание с клеенкой применять не следует (Green B.P., 2005).

Прогноз. Так же, как снохождение и ночные страхи, энурез обычно прекращается перед началом пубер­тата без всякого лечения. Лишь около 1% взрослых страдает от регулярного ночно­го недержания мочи.

Неорганический энкопрез

Неорганическим энкопрезом называют повторяющиеся произвольные или непроизвольные акты дефекации, происходящие в несоответствующем месте, например в одежду или на пол; причем такие эпизоды должны быть не реже 1 раза в месяц на протяжении 3 месяцев или более. Для постановки диагноза пациент должен быть старше 4 лет (при условии правильного пси­хического и физического развития). Возможно намеренное выведение кала в неподходящем месте, несмотря на нормальный контроль над функцией кишечника (сопротивление, неспособность починяться социальным нормам, в некоторых случаях сопровождается размазыванием по телу или окружающим предметам).

Энкопрез может возникать из-за недостаточного туалетного тренинга или из-за задержки кала в кишечнике, его переполнения и выделения кала в неподходящем месте.

Hersov (1985) предложил выделить типы энкопреза по следующим признакам:

А. Действующий контроль кишечника с осознанным опорожнением в неподходящих местах.

В. Недействующий контроль кишечника с (или без) осознанием опорожнения.

С. Опорожнение кишечника вследствие увеличения содержания жидкости или как следствие диареи, усиленной перистальтикой или запором.

Распространенность от 0,3 до 8%, в 5 лет – 1-1,5% (в 3-4 раза чаще у мужчин). Почти у всех отмечается только в дневное время. К подростковому возрасту число больных уменьшается почти до нуля.

Примерно у одной трети детей, страдающих энкопрезом, присутствует также и энурез (Карсон Р. с соавт., 2004).

Причины: задержки развития, неудовлетворительный уход за ребенком, неадекватные наказания за дефекацию. Характерна предельно заниженная роль отца в воспитании и ригидная, авторитарная позиция матери, подавляющей стремление ребенка к обретению самостоятельности, наследственная отягощенность (15% отцов имели подобные нарушения).

Нередко имеет место функциональная дискинезия желудочно-кишечного тракта в форме запоров, которая приводит к снижению чувствительности к деятельности кишечника и отсутствию своевременного позыва.

Большое внимание обращается на физиологические причины энкопреза. Обнаруживают особые проблемы в умении контролировать анальный сфинктер у более чем половины детей с энкопрезом.

Как правильно приучать ребенка к горшку. Обычные рекомендации для родителей включают в себя следующее (Green B.P., 2005):

1. Как правило, дети готовы к приучению пользованию горшком между 18 и 24 месяцами (при достаточном психическом развитии). Признаки готовности обычно включают вербальные сигналы («а-а» и «пи-пи»), понимание слова «горшок» и того, что использование горшка по­зволяет предотвратить ощущение мокрых или грязных штанишек, выражение ребенком предпочтения оставаться сухим (что должно поощряться родителями) и демонстрация спо­собности сдерживать физиологические отправления.

2. Родительский подход должен включать похвалу, терпимость и поощрение. Наказаний и давления следует избегать. Родители приучают ребенка к горшку, не пытаясь подчинить его.

3. Для обучения ребенка данному навыку необходимо иметь напольный горшок, где пред­усмотрена опора для стоп, пищевые вознаграждения, стикерсы или звездочки и образовательную книжку с картинками, которая сделает процесс более приятным.

4. Горшок родители должны выбирать вместе с ребенком; после покупки горшок нужно украсить и придать ему индивидуальный характер. Горшок можно использовать и за предела­ми уборной в качестве кресла (при надетой одежде) во время приятной для ребенка деятель­ности (например, просмотра телевизора) в течение недели (или около недели) до использо­вания его по назначению.

5. Необходимо использовать «практические пробежки», т.е. периодически прерывать иг­ровую деятельность, вести ребенка в уборную, снимать штанишки, усаживать на горшок, вытирать попку и затем одевать. Чтение сказок или просмотр телевизора на горшке могут сде­лать процесс увлекательным. Длительность подобных занятий не должна превышать 5 минут, но их следует проводить несколько раз в день, желательно сразу после еды (таким образом используется желудочно-кишечный рефлекс).

6. Для достижения интереса ребенка при проведении «практических пробежек», для ус­пешного приучения ребенка к горшку и, особенно, для стимулирования самостоятельных попыток использования горшка следует использовать поощрение, пищевые вознаграждения, стикерсы, звездочки или даже деньги.

Важно оценить, действительно ли родители понимают, как надо приучать к горшку. Если такое понимание отсутствует, основной задачей должно являться обучение родителей. Ко­нечно, иногда проблемы могут быть более серьезными, чем просто недостаток знаний. Любой ребенок старше 2,5 лет, который не может контролировать дефекацию после нескольких ме­сяцев тренинга, может считаться скорее неспособным к обучению, чем необученным.

При обучении данному навыку могут возникать значительные трудности. Действия роди­телей могут негативно воздействовать на процесс, включая постоянные придирки, длитель­ные периоды насильственного сидения на горшке, использование пристыжающих приемов, физические наказания, неуместное использование клизм и/или удаление стула пальцем. От­ветные действия со стороны ребенка могут включать недержание стула в дневное время, от­каз от сидения на горшке, физиологические отправления в штанишки сразу после насильст­венного сидения на горшке или явное безразличие к грязным штанам. При наличии подоб­ной ситуации необходимо направлять ребенка к специалисту в области психических расстройств.

Выявление диагноза. Чтобы распознать заболевание у ребенка, необходим тщательный анамнез относительно режима питания, туалета, момента, который вызывает энкопрез, запора/диареи. Важно также выяснить, есть ли у ребенка сложные психические проблемы. Необходимо исключить болезнь Гиршпрунга, эндокринные заболевания (включая болезни щитовидной железы), анальный или ректальный стеноз. Необходимо проверить сфинктер ануса и рефлексы в конечностях, чтобы исключить церебрально-спинальные нарушения.

Классификация. Хотя в прошлом многое было сделано для разграничения первичного (при котором нико­гда не было контроля над дефекацией) и вторичного энкопреза (при котором подобный кон­троль был утрачен), наиболее применимое клиническое деление на подтипы построено на наличии или отсутствии запора с переполнением кишечника. Запорный, или «удерживаю­щий», энкопрез, как правило, сопровождается небольшим количеством мягкого, плохо оформленного стула, который выделяется и днем, и ночью. При отсутствии запора стул выделяется в большем количестве, лучше оформлен и периодически дефекация наступает в са­мых неподходящих местах. Энкопрез без запора чаще всего связан с оппозиционным и девиантным поведением (Green B.P., 2005).

Лечение. Перед лечением энкопреза важно познакомить родителей и детей с симптомами болезни и функцией кишечника. Это может снизить напряжение, которое часто возникает в семье больного.

Так как большинство больных склонны к запорам возможен длительный прием слабительных для нормализации стула. Важное значение имеет диета. Молочные продукты и вареная морковь вызывают запор, в то время как фрук­ты и овощи (особенно в сыром виде) способствуют здоровой дефекации. Особенно рекомен­дуются финики, изюм, персики, груши, абрикосы, белокочанная капуста, брокколи, цветная капуста, горох и бобы. Зерновые продукты, включая попкорн, орехи, хло­пья и булочки из отрубей, овес, бурый рис и хлеб с цельными зернами также обеспечивают кишечник клетчаткой. Следует поощрять также обильное питье соков и воды, хотя (как и во всех остальных случаях) это необходимо делать достаточно мягко, из­бегая принуждения.

Цель туалетного тренинга – добиться регулярной дефекации (в определенные периоды в течение дня пребывание в туалете в течение нескольких минут через 20-30 минут после приема пищи.).

Нормальные дети и взрослые чувствуют, когда их кишечник заполнен, но хронические запоры вызывают растяжение и десенситизацию нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Психологическое сопротивление и врожденная невнимательность также могут пре­пятствовать самостоятельным подходам ребенка к горшку. Следовательно, об указанной не­обходимости ребенку следует мягко напоминать, строго придерживаясь при этом следующе­го графика: сидеть на горшке следует после завтрака и обеда до тех пор, пока не наступит де­фекация, но не ранее, чем через 10 мин после приема пищи. Желудочно-толстокишечный рефлекс обычно наиболее выражен в период 5—30 мин после еды. Могут помочь следующие мероприятия: ребенок должен сидеть на горшке, согнув при этом ноги в коленных суставах под прямым углом и расслабив анус и ягодицы; при этом нужно мягко надавить ему на жи­вот. Для детей более низкого роста рекомендуется горшок с опорой для стоп, чтобы усилить потужную деятельность и обеспечить чувство безопасности. Если имеет место повторное за­грязнение белья, указывающее на заполнение прямой кишки, а также, если ребенок жалует­ся на боль в желудке, спазмы или ощущение «блока», показано более «интенсивное» сидение на горшке. В выходные дни или после школы ребенок должен проводить на горшке по 10 мин каждый час до тех пор, пока не появится стул.

Близкие люди в окружении ребенка (например, школьное окружение, няня и родствен­ники) должны предоставлять ребенку свободный доступ в уборную и мягко напоминать о не­обходимости сходить в туалет при наличии признаков метеоризма, абдоминальных спазмов или явном загрязнении одежды. Лекций, жесткой критики и вызова чувства стыда следует избегать.

Реагировать на признаки загрязнения (обонятельные, визуальные) следует немедленным, твердым, но спокойным требованием убрать за собой, помыться и надеть чистую одежду. Ре­бенок должен иметь сменные комплекты нижнего белья в школе или в течение дня. Ребенок должен сам соскоблить (шпателем или ложкой) твердые испражнения и затем замочить испачканное белье. Для этой цели необходимо оставлять в ванной тазик воды с отбеливателем и крышку. Выполнение данной процедуры закрепляет у ребенка убеждение, что загрязнение белья не является катастрофой, и он легче переносит это.

Эффективны оперантные техники (позитивное подкрепление). У пациентов, склонных к запорам подкреплять лучше реакцию дефекации в подходящей обстановке, а не отсутствие дефекации в неподходящих условиях (результатом может быть усиление запоров).

Наказание должно быть заменено посильным, не унижающим достоинства ребёнка включением в гигиенические процедуры (душ, стирка одежды). Должна быть предоставлена возможность чаще менять испачканную одежду.

Поведенческая терапия со строгими правилами и положительным закреплением дает неплохой эффект. Иногда необходимо поощрять ребенка, даже если он полностью не выполняет того, что надо (например, сходил в одежду, но уже в туалете, а не в другом месте).

Прогноз. У детей с нормальным IQ хороший прогноз, и проблемы энкопреза у них очень редки в подростковом возрасте или позже. При аутизме, умственном отставании с гиперактивностью (или без нее) энкопрез может продолжаться даже в подростковом возрасте и старше.