Глава 11. Обсессивно-компульсивное расстройство
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) ранее считалось редким расстройством, имеющим плохой прогноз. В настоящее время ОКР является одним из наиболее хорошо поддающихся лечению психических расстройств. ОКР продолжается на протяжении всей жизни больного, протекает с улучшениями и обострениями и часто осложняется депрессивными нарушениями и тревожными состояниями. Симптомы ОКР включают обсессии или компульсии, а иногда — и то, и другое (Hebert F.B., 2005).
Обсессиипроявляются в виде рекуррентных и стойких идей, мыслей, импульсов или образов, которые воспринимаются как навязчивые и не имеющие смысла. Пациент пытается игнорировать, подавлять или нейтрализовать обсессии посредством других мыслей или действий. Обсессии рассматриваются больным как продукт его собственного мозга, не навязанные кем-либо извне. При наличии другого расстройства, содержание мыслей с ним не связано (т.е. обсессии не касаются чувства вины или депрессии). Типичным содержанием обсессии являются агрессия, страх заражения, сомнения или приведение предметов в порядок.
Компульсии включают повторяющиеся действия, которые кажутся целенаправленными и намеренными, выполненными в ответ на обсессии или согласно некоторым правилам в стереотипной манере. Поведение направлено на то, чтобы нейтрализовать или предотвратить дискомфорт или некое пугающее событие; однако указанная деятельность не связана с этим событием или явно чрезмерна. Пациент понимает, что его действия чрезмерны или бессмысленны (дети могут не понимать). Частыми компульсиями являются мытье рук, перепроверки, счет, создание запасов или прикасание, выполняемое в строгом порядке.
Попытки родителя, который «втянут» в ритуалы ребенка, помочь встречаются ребенком со злостью. При этом взрослые часто думают, что это говорит скорее о проблемах в их взаимоотношениях, чем о болезни ребенка (Стеффенбург С., Пеллинг Г., 2004).
У многих людей можно найти проявления обсессии или компульсий, но это не значит, что всем нужно поставить диагноз ОКР. Обсессии или компульсии должны вызывать значительный дистресс и длиться более часа в сутки или существенно нарушать профессиональное или социальное функционирование, чтобы соответствовать критериям ОКР.
Распространенность ОКР составляет 2,5%. В 33-50% случаев заболевание начинается в детстве, средний возраст начала заболевания 15 лет. В возрасте старше 40 лет заболевание начинается редко.
Начало, как правило, постепенное. Девочки страдают чаще, но у мальчиков наблюдается более раннее начало. При наличии в семье одного больного ОКР 20% родственников соответствуют критериям ОКР и еще 20% соответствуют критериям компульсивного расстройства личности.
Причины ОКР. Механизм, лежащий в основе ОКР, неизвестен. Недавние биологические, клинические, радиологические и физиологические данные о наличии нарушений в хвостатом ядре или связях между хвостатым ядром и префронтальной областью мозга указывают на наличие первичной органической или биологической причины.
Коморбидность. Депрессия часто связана с ОКР; значительная часть детей с ОКР страдает большой депрессией. До половины пациентов с ОКР страдают другим тревожным расстройством; у 20% отмечаются тики и у 5% — синдром Туретта, который редко встречается среди основной популяции.
С ОКР зачастую впервые встречаются семейные врачи, педиатры и дерматологи. Педиатры видят перед собой родителей пациента, испытывающих стресс, развившийся в результате выполнения ребенком ритуалов очистки и проверки. Иногда такой ребенок использует целый рулон туалетной бумаги на один акт дефекации. Если ребенок не может посещать школу или повторно опаздывает, первыми эти нарушения могут заметить работники школы. Семейные врачи или дерматологи могут обнаружить ОКР в виде неспецифического дерматита у детей и подростков. ОКР у детей и подростков часто принимает форму многократного мытья в душе, что нехарактерно для данной возрастной группы. Иногда можно обнаружить, что ребенок с ОКР повторно стирает написанное до тех пор, пока не протрет в тетради дырку. Первыми заподозрить у ребенка ОКР могут стоматологи при обнаружении кровоточивости десен вследствие многократной чистки зубов.
Дифференциальный диагноз. При генерализованном тревожном расстройстве тревога может присутствовать у пациента большую часть времени, но она не сфокусирована на одной идее или действии. При специфических фобиях у пациента отсутствуют симптомы, за исключением конкретного раздражителя, вызывающего тревогу. Эпизоды большой депрессии могут проявляться сопутствующими навязчивыми мыслями; однако в клинической картине преобладают нарушения настроения, а обсессии присоединяются позже и исчезают при успешном лечении депрессии.
Некоторые расстройства, которые можно отнести к ОКР, называются расстройствами ОКР-спектра. Компульсивное выдергивание волос (или трихотилломания), навязчивости, связанные с физиологическими отправлениями и дисморфофобии (навязчивые опасения о наличии дефекта определенной части тела) являются наиболее вероятными вариантами ОКР и относятся к расстройствам данного спектра. В настоящее время активно обсуждается возможность отнесения ритуальной рвоты, связанной с булимией, к вариантам ОКР, поскольку рвота часто продолжается в отсутствие повышенной массы тела или не приводит к снижению веса. Все эти нарушения могут начинаться в детском или подростковом возрасте.
Варианты ОКР. Большинство пациентов (до 85%) на определенном этапе заболевания выполняют «ритуалы очищения». Некоторые пациенты все проверяют, бесконечно убеждаясь, что двери закрыты, а электроприборы выключены. Другие дети постоянно «классифицируют» бейсбольные карточки или снова и снова считают узоры на потолке. Некоторые пациенты стремятся найти особую симметрию, например, выкладывая в линию карандаши, цветные мелки или обувь; другие оценивают все, что они делают или говорят, например, читая только до страницы, номер которой делится пополам. Гораздо реже ребенок не может выйти за дверь, не выполнив определенный ритуал, или выстукивает ритм на заборе, проходя каждый раз одним и тем же маршрутом. Частым проявлением ОКР у многих детей служит повторное задавание одних и тех же вопросов. Многие подростки, стремятся оставить за собой последнее слово в разговоре, так как испытывают навязчивый страх, что вопрос не будет закрыт, если они не сделают этого.
Психотерапия. Исследования показывают в целом низкий эффект как плацебо, так и психотерапии ОКР.
Суть когнитивно-поведенческой терапии при синдроме навязчивости состоит в том, что пациент подвергается ситуациям, которые провоцируют тревогу, под руководством психотерапевта анализирует их, учится им противостоять. Часто требуются месяцы тренировки, чтобы минимизировать симптомы. Лечение нужно начинать как можно раньше.
В методике экспозиция in vivo (экспозиция стимулом) требуется, чтобы пациент контактировал с обсессивным стимулом, например дверными ручками или сиденьем туалета. Метод предотвращения ответной реакции (прерывание или нарушение ответа пациента после действия обсессивного стимула) удерживает пациента от выполнения привычных очищающих ритуалов. В нескольких исследованиях (как с группами сравнения, так и без) эффективность составляла 70—80%. У лиц, подвергавшихся экспозиции как воображаемым, так и реальным стимулом, улучшение склонно лучше сохраняться с течением времени. Пациенты, подвергавшиеся более длительному воздействию стимула, показывали лучшие результаты, чем пациенты, подвергавшиеся более короткой экспозиции. Улучшить результаты может ассистент терапевта, включая члена семьи, который работает вместе с врачом.
Около 60% пациентов могут лечиться амбулаторно, выполняя домашнее задание, направленное на усвоение новых поведенческих стереотипов. Большинство видов терапии желательно осуществлять непосредственно в окружении пациента, где он обычно выполняет свои ритуалы. Однако до 25% пациентов прерывают курс такой поведенческой терапии и отказываются от продолжения лечения. У 75% пациентов, завершивших курс терапии, успех достигается в 75% случаев (при общей частоте успешности около 50%). Стойкое уменьшение компульсивных ритуалов со временем наиболее часто отмечалось при поведенческой терапии, но данный метод менее эффективен при обсессиях, поскольку с ними невозможно взаимодействовать in vivo. Таким пациентам показана фармакотерапия, особенно при наличии тяжелых обсессий.
Фармакотерапия. При лечении ОКР оказалось эффективно большинство антидепрессантов с серотонинергическим механизмом действия. В 1968 году в одном из исследований, проведенных в Европе, было впервые обнаружено, что кломипрамин, трициклический антидепрессант с выраженным серотонинергическим действием, обладает способностью уменьшать обсессии.
Данные результаты были подтверждены в нескольких исследованиях с двойным слепым контролем. В одном из ранних исследований комбинированного применения кломипрамина и поведенческой терапии было продемонстрировано, что этот препарат уменьшает проявления депрессии, тревожности, улучшает социальную адаптацию и способствует как дезактуализации ритуалов, так и повышению чувствительности к поведенческой терапии. В других исследованиях кломипрамин применялся в более низких дозах, при этом уменьшались навязчивые мысли, но отсутствовало влияние на ритуалы. Кломипрамин обладает широким спектром побочных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (часто встречается сухость во рту, запоры и тремор). Реже отмечается головокружение, сонливость, головная боль и слабость. Иногда наблюдается потливость, увеличение веса и задержка эякуляции. Все указанные побочные эффекты реже отмечаются у детей и подростков. Кломипрамин остается наиболее часто используемым в исследованиях препаратом. Начало действия развивается через 2—4 нед., максимальный эффект отмечается через 8—10 нед. Кломипрамин назначают в дозе до 200 мг/сут или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны в лечении ОКР. Среди всех СИОЗС лишь сертралин и флувоксамин (феварин) одобрены для лечения ОКР у детей. Дозы часто вдвое выше тех, которые применяются при лечении депрессии. Зачастую необходимы такие дозы, как 100 мг сертралина или 100—300 мг феварина в сутки. Феварин обычно принимают дробно, в связи с более коротким периодом полураспада и более мощным седативным действием. Какой бы препарат ни применялся, необходимо начинать прием с низких доз, а затем постепенно повышать их до развития максимального эффекта.
Ингибиторы моноаминооксидазы продемонстрировали способность уменьшать навязчивости у пациентов, страдающих также паническими атаками.
В целом, симптомы уменьшаются на 70%. Менее чем у 10% детей лечение антидепрессантами оказывается неэффективным, при этом среди детей и подростков высок процент положительных реакций на использование плацебо; следовательно, на самом деле эффективность фармакотерапии у детей может быть не столь высока, как у взрослых.
Антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта.
Если поведенческая терапия и кломипрамин в течение 8—10 недель неэффективны, можно усилить лечение с помощью лития или буспирона. Если побочные эффекты ограничивают применение кломипрамина, то флуоксетин можно назначать спустя 1 нед. после постепенной отмены кломипрамина. Флуоксетин обладает длительным действием и часто конкурирует с другими препаратами, связывающимися с белками крови; таким образом, если пациент принимает подобные препараты, то, назначая флуоксетин, необходимо соблюдать осторожность.
Монотерапия флуоксетином обычно действует хорошо; лишь у 16% пациентов отмечается бессонница или тревога. При приеме препарата натощак у пациента часто возникают боли в желудке. Терапию лучше не начинать с флуоксетина, так как при неудачной попытке может возникнуть необходимость выдержать 5-недельный период без приема препаратов. Сертралин обладает меньшей длительностью действия и меньше взаимодействует с другими препаратами, чем флуоксетин. Пациентам, страдающим ОКР в сочетании с тиками, зачастую необходимо дополнительное назначение нейролептика или клонидина для обеспечения более стойкого эффекта. Нейролептики могут существенно повышать уровень кломипрамина в крови.
Госпитализация пациентам с ОКР требуется крайне редко. Лечение ОКР, как правило, проводится амбулаторно с использованием комбинации поведенческой терапии и фармакотерапии.
Прогноз ухудшается при наличии у пациента личностных черт кластера А (шизоидные, шизотипические, параноидные), но не ухудшается при наличии компульсивных личностных черт.
При ранней диагностике и интенсивном лечении есть возможности значительно помочь человеку.