Клиникалық көрінісі
Жедел тыныс алу жеткіліксіздігі кезіндегі шағымдар мен клиникалық симптомдар спецификалық емес және белгілі бір дәрежеде тыныс алу жеткіліксіздігіне алып келген ауруға байланысты.
Жедел тыныс алу жеткіліксіздігіне тән көріністер:ентігу немесе тұншығу; тыныс алуға қосымша бұлшық еттердің қатысуы; қанның оттегімен қамтамасыз етілуінің бұзылысынан дамитын цианоз; гипоксия кезінде: психиканың бұзылысы (қозу, есінің бұзылуы, ориентацияның бұзылуы); артериалді гипотензия және тахикардия (сирек) және артериалді гипертензия және тахикардия (әдетте).
Гиперкапния кезінде: есінің бұзылуы (естен тану, коматозды жағдай); бастың ауырсынуы; бет гиперемиясы; артериалді гипотензия және тахикардия. Тыныс алу жеткіліксіздігінің басқа да симптомдары сақтала тұра тыныс алу жиілігінің кездейсоқ төмендеуі минутына 12 ден төмен болса, тыныстың тоқтауын көрсететің жағымсыз белгі болып табылады.
Жалпы қарау және физикалық тексерулер
· Өмірге қажетті функциялар мен жалпы жағдайды бағалау:есті, тыныс алуды, қан айналуды.
· Визуалді бағалау: көмей стенозының көріністері (стридорозды тыныс, таңдай, тілдің ісінуі), жарақатардың орны, цианоз, ортопноэ бар ма, тыныс алуға қосымша бұлшық еттер қатысуы және т.б. болуы.
· Температураны, пульсті, АҚ, ТАЖ, мойын тамырының қанға толуын бағалаңыз.
· Өкпе мен жүректің аускультациясы: жедел тыныс алу жеткіліксіздігіне алып келген патологиялық процесстің себептерін анықтау үшін.
Құрал аспапты зерттеу
· Егер де жүрек патологиясымен байланысы жоқ себептер болмаса, орта және қарт жастағы адамдарға 12 тіркемеде ЭКГ тіркемелерін жасау керек.
· Бронхообструкцияны анықтау үшін пинкфлоуметрдің көмегімен тыныс шығарудың пиктік жылдамдығын зерттеу.
ЕміЖедел тыныс алу жеткіліксіздігіне әкелген себепті жою, жалпы шаралар (науқастың қалпы, тыныс алу жолдарының санациясы, венозды келуді қамтамасыз ету) және симптоматикалық терапия (гипоксемияны коррекциялау үшін оттегімен ингаляция, өкпені жасанды тыныс алдыру және де тыныс алу жеткіліксіздігін тудырған аурудың клиникалық симптомдарына байланысты басқа да шаралар).
Госпитализацияға көрсеткіш
Науқасты тасымалдау ерекшеліктері және госпитализациялауға көрсеткіш тыныс алу жеткіліксіздігін тудырған ауруға байланысты.
Бронхиалық демікпе дегеніміз - негізгі патогенетикалық механизмі бронхтардың гиперреактивтілігімен қабынумен жүретін, негізгі клиникалық көрінісі болып - бронхоспазм салдарынан тұншығу ұстамасымен (көбіне экспираторлы), бронхтардың кілегей қабатының ісінумен, гиперсекрециясымен жүретін тыныс алу жолдарының созылмалы ауруы.
Бронх демікпесінің жіктелуі өкпе функциясының көрсеткштері мен клиникалық симптомдарының көрінісімен негізделеді:
1.Этиологиясына байланысты: атопиялық (экзогенді); атопиялық емес (эндогенді); аралас.
2. Аурудың ауырлығына байланысты ажырады: Ι саты, ΙΙ саты, ΙΙΙ саты, ΙV саты.
Ағым фазасына байланысты: өршу, тұрақты емес ремиссия, ремиссия, тұрақты ремиссия (2 жылдан көп).
Қауіп факторлары: кенелер аллергені, үй шаң тозаңы (ұсақ көзге көрінбейтін), шылым шегу (науқас өзі тарта ма, әлде басқалар тартқандағы түтінмен дем алама), түкті жануарларға аллергия, тарақандарға аллергия, саңырауқұлақтарға аллергия, физикалық күш түсу және дәрілік заттарды қолданғанда.
Ұстаманы басу: тез әсерлі ингаляционды β-2 агонистер (сальбутамол, фено-терол); тез әсер ететін ұзақ әсерлі β-2 агонистер (сальметерол,формотерол); ингаляционды холинолитиктер (ипротропия бромид); β-2 агонистер мен холинолитиктер қосылған комбинирленген дәрілік заттар; қысқа әсерлі метилксантиндер (аминофиллин); ГКС (преднизолон).
Емдеудің келесі этапына ауыстыру критерийлері: бронхолитикалық терапияның әсерінің болмауы, 6-8 сағат аралығында тұншығу ұстамаларының басылмауы, тыныс алу жеткіліксіздігінің ұлғаюы, «мылқау өкпе».
Астматикалық жағдай дегеніміз- гипоксемия мен гиперкапнияның дамуымен бронхтардың дренажды функциясының бұзылысымен және симпатомиметикалық препараттарға тұрақтылықтың дамуымен жүретін 4-6 сағаттан ұзақ болатын бронхылық демікпенің басылмайтын ұстамасы.
Астматикалық жағдайдың жіктелуі:
Астматикалық жағдайдың формасына байланысты:
1. Анафилактикалық форма (астматикалық жағдайдың шұғыл дамитын түрі) аллергиялық реакциялардың көптеген медиаторларының босауымен жүретін иммунологиялық емес псевдоаллергиялық реакциялардың басымдылығымен негізделеді. Бұл формада гипоксияның күшеюі болады, сондықтан барлық клиникалық көріністер белсенді және тез дамиды. Коматозды жағдайдың дамуына ауыр және жедел тұншығу ұстамалары әкеледі.
2. Метаболикалық форма (астатикалық жағдайдың баяу дамитын түрі) негізгі орында β-адренергиялық рецепторлардың функционалды блокадасы. Астматикалық жағдайдың бұл формасы бірнеше күннен бірнеше апта ішінде дамиды. Науқастарда белгілі бір көлемде қозғалыс белсенділігі сақталған (бөлме ішінде, дәретханада қозғалысы), бірақ ол қиындаған, ентігумен және жалпы жағдайының нашарлауымен жүреді.
Астматикалық жағдайдың ауырлық дәрежесіне байланысты кезеңдері:
Ι-кезең-салыстырмалы компенсация кезеңі-ұзаққа созылған, бронхылық демікпе ұстамасының басылмауы, симпатомиметиктермен және басқа да бронходилятаторлармен емдеуге тұрақты.
Келесі клиникалық симптомдар мен синдромдарды айырады: тахипноэ, тыныс алу жиілігі минутына 30 рет және тыныс алу мен тыныс шығарудың айқын қиындауы, дистанционды сырылдар; науқастың мәжбүр қалыпта отыруы, қосымша бұлшық еттердің тыныс алуға қатысуы; тері мен кілегей қабықтардың айқын цианозы; перкуторлы қорабты дыбыс; аускультативті өкпенің төменгі аймақтарында әлсіреген везикулярлы тыныс, жоғарғы аймақтарында қатқыл, шашыраңқы құрғақ сырылдар естіледі; әлсіз тахикардия; артериялық қан қысымының қалыпты немесе жоғары болуы; ЭКГ да оң жақ жүрекше мен оң жақ қарыншаға күш түсу белгілерінің көрінуі; жалғасып жатқан гипервентиляция қақырық тұтқырлығының жоғарылауына әкеледі, ол бронхтардың қуысын толығымен бітеп гиперкапния мен гипоксемияның жоғарлауына әкеледі.
ΙΙ кезең – декомпенсация немесе «мылқау» өкпе кезеңі:дистанционды сырылдардың айқындылығының арасындағы келіспеушілік және олардың өкпе аускультациясы кезіндегі естілмеуі («мылқау өкпе»); бұл жағдайы ауыр науқастар, сөйлей алмайтын, әрбір қозғалыс науқастың жалпы жағдайын нашарлатады; науқастар әдетте отырған қалыпта, қолдарын төсекке тіреп отырады; есі сақталған, дистанционды сырылдардың айқындылығының арасындағы келіспеушілік және олардың өкпе аускультациясы кезіндегі естілмеуі («мылқау өкпе»); парадоксальді пульс – тыныс алған кезде пульстің толуының төмендеуі (pulsus paradozus) жүректің соғу жиілігі минутына 120 асады; ЭКГ да жүректің оң жақ бөлігіне күш түсу белгілері, аритмиялардың болуы мүмкін; артериялық қан қысымы жоғарылаған; бауырдың фиброзды капсуласының кеңеюіне байланысты оң жақ қабырға астындағы ауырсынудың күшеюі; артериялық қанның газдық құрамының өзгеруі – айқын гипоксия және гиперкапния. Вентиляционды бұзылыстар біршама айқындалған; қышқыл негіздік құрамның метаболикалық алкалоз жаққа қарай ығысуы болады, ал астматикалық жағдайдың өршуі кезінде метаболикалық ацидоз дамиды; айналымдағы қан мен клетка сырты сұйық көлемінің төмендеуі; ингаляциялық симпатомиметиктерді және пуринді қатардағы дәрілерді көп қолданған кездегі (тәулігіне 15-20 рет) бронх кеңейтетін әсердің болмауы, сонымен қатар бронхоспазмның ұлғаюы.
Госпитализациялауға көрсеткіш: астматикалық жағдаймен барлық науқастар шұғыл түрде реанимациялық бөлімге жатқызылуы тиіс.
Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Өмірге маңызды функциялар мен жалпы жағдайын бағалау: есті, тынысты, қан айналымды.
2. Науқастың қалпын бағалау: ортопноэ тән.
3. Визуалді бағалау: кеуде куысының бөшке тәрізді болуы; тыныс алу актісіне қосымша бұлшық еттердің қатысуы; тыныс шығарудың ұза-руы; цианоз; мойын тамырларының үрілуі; гипергидроз: тыныс алу қозғалысының жиілігін санау (тахипноэ); пульсті зерттеу (пара-доксалді болуы мүмкін), ЖЖЖ санау (тахикардия, ауыр жағдайларда брадикардия болуы мүмкін); артериялық қан қысымын өлшеу (арте-риялді гипертензия, ауыр жағдайларда артериалді гипотензия болуы мүмкін); өкпе перкуссиясы: қорабты дыбыс; өкпе аускультациясы: қатқыл дыбыс, тыныс шығарған кездегі әр түрлі құрғақ ысқырықты сырылдар, әр калибрлі ылғалды сырылдар естілуі мүмкін.
Медициналық көмек көрсету тактикасы:
Шұғыл көмек:
· Анафилаксиялық формада 0.3-0.5 мл 0.18 % эпинефрин ерітіндісін 0.9% хлорид ерітіндісінде тамыр ішіне;
· Маска арқылы ылғалдандырған оттеғі;
· Тамыр ішіне кортикостероидтарды енгізу: глюкокортикоидты гормондар – преднизолон тамыр ішіне 90-150 мг (300 мг дейін), 120-180 мг этилпреднизолонмен есептегенде;
· β2 адреномиметиктерді ингаляционды енгізу - сальбутомол 100 мкг/ доза небулайзер арқылы 5-10 минут аралығында. Жақсы әсер болмағанда 20 минуттан кейін қайталап енгізу керек немесе сальметерол + флутиказон аэрозоль түрінде 25/50 мкг, 25/125 мкг,25/250 мкг немесе будесонид 1000-2000 мкг небулайзер арқылы 5-10 минут аралығында;
· Аминофиллин бастапқы дозасы 5.6 мг/кг дене салмағына (10-15 мл 2.4 % ерітінді түрінде тамыр ішіне ақырындап 5-7 минут аралығында), сүйемелдеуші доза – 2-3.5 мл ерітіндіні бөлшектеп немесе тамшылап науқастың клиникалық жағдайы жақсарғанша;
· Гепарин 5000-10000 ЕД тамыр ішіне;
· Сұйықтық дефицитін толықтыру мақсатында, гемоконцентрацияны болдырмау үшін инфузионды терапияны қолданады. Бронх құрамын еріту үшін тамыр ішіне – 4% гидрокорбонат натрии ерітіндісін, 0.9% натрии хлор ерітіндісін, 5% декстроза ерітіндісін енгізеді;
· Өкпе вентиляциясының прогрессирлеуші бұзылысы кезінде өкпені жасанды тыныс алдыру қажет.
Коматозды жағдайда:
· Спонтанды тыныс алу кезінде жедел трахея интубациясы;
· Өкпені жасанды тыныс алдыру;
· Қажет жағдайда жүрек өкпелік реанимация;
· Медикаментозды терапия.
Кеңірдек интубациясына және өкпені жасанды тыныс алдыруға көрсеткіш:
· Гипоксиялық және гиперкалиемиялық кома;
· Жүрек тамырлық коллапс;
· Тыныс алу жиілігі минутына 50 ден жоғары болса.