КУЛЬТУРА И ЗДОРОВЬЕ
За последние тридцать лет произошла революция во взглядах людей на здоровье: поддержаниеи профилактика,вместо исключительно лечения — цели международного масштаба. О чем говорит единодушное принятие «Алма-Атинской Декларации здоровья для всех к 2000 году» (Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ, 1978) и Оттав-ской хартии по поддержанию здоровья (ВОЗ, 1998). В этих декларациях наметился сдвиг от «лечения болезней» после
их появления — к «предупреждению болезней» (путем общественных оздоровительных мер, таких, как профилактика болезней), и, что более существенно, к «поддержанию здоровья» (с помощью таких факторов, как рациональное питание и физические упражнения, и предотвращение употребления вредных для здоровья веществ).
С изменением целей произошло также изменение в подходе — от исключительно высокотехнологической биологически направленной стратегии — к стратегии, которая признает потенциальную роль социальных и поведенческих наук в сфере здоровья'. В общественном образовании, средствах массовой информации и изменении поведения просматривалась возможность руководить развитием здорового образа жизни или изменять нездоровый образ жизни. При этом подходе улучшение и контроль социальных условий и условий окружающей среды (особенно, бедности, но также и перенаселенности, технологических изменений и вынужденной миграции) рассматривались как способы предотвращения некоторых основных проблем со здоровьем. Разумеется, медицина остается важным элементом здоровья и для профилактики, и для лечения. Однако в наше время больее важный вопрос — это «подходящая технология», которая позволяет людям понять, использовать и поддерживать переданную технологию. Например, санитария и обеззараженная вода могут предупредить, а полоскание рта — снизить последствия диарреи. Контроль над паразитами и инфекциями более оптимален для большинства популяций при комбинировании поведенческого и технического подходов. Эти из-
1 CM.Aboud, 1998; Basic Behavioral Science Task Force, 1996; MacLachlan, 1997.
менения привели к повышенному интересу к «социальным» программам, которые обычно дополняют, а не заменяют институциональные программы2.
За последние три десятилетия были пересмотрены не только подходы к сохранению и поддержке здоровья, но и само определение здоровья было расширено. В Алма-Атинской Декларации здоровье определили как «состояние полного физического, ментального и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или немощи». В результате, эти позитивные стороны здоровья стали главными темами исследования и применения, включая такие аспекты, как качество жизни3, субъективное благополучие и позитивное ментальное здоровье4. Более того, эти позитивные качества здоровья переходят от физических свойств к психологической и социальной жизни в целом. В то же время, здоровье рассматривали как предпосылку развития человека, как на индивидуальном уровне, так и на уровне нации (см. гл. 17). Его понимали как ответственность каждого, а не только как профессиональную ответственность специалистов по здравоохранению.
В процессе этого изменения и развития медицинской антропологии5 кросс-культурная психология, настроенная на вариации, как культуры, так и индивидуального поведения, удобна и может играть важную и полезную роль в этой обновленной и пересмотренной области. В психологии получили развитие множество новых подобластей («поведенческая медицина», «психология здоровья»), которые могут внести существенный вклад
2 См., например, Peat, 1997.
3 См. Fernandez-Ballesteras, 1998; Orley& Kuyken,
1994.
4 Cm. Diener, 1996 и Minsel, Becker & Korchin, 1991,
соответственно.
5 См., например, Frankenberg, 1988.
в проблему здоровья6. Кросс-культурная психология уже начала делать подобные шаги7. И хотя основные действия еще не завершены, уже понятно, что их потенциальный вклад довольно существенен8. В некоторых случаях, например, при распространении услуг по поддержанию ментального здоровья, сам процесс применения уже принес определенную пользу9. В этой главе мы проанализируем доказательства этих утверждений.
С самого начала следует прояснить, что роль социологии и науки о поведении не ограничивается исключительно ментальным здоровьем; здесь мы принимаем подход, что психология и кросс-культурная психология могут равным образом применяться в вопросах физического и социального здоровья. Эту позицию разделяет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1982, с. 4):
психосоциальные факторывсе больше рассматривают как ключевые для успеха в сохранении здоровья и в социальной деятельности. Чтобы деятельность была эффективной в предотвращении болезней и сохранении здоровья и благополучия, она должна основываться на понимании культуры, традиций, верований и паттернов семейного взаимодействия.
Некоторые специфические способы, с помощью которых кросс-культурная психология может внести вклад в такое понимание — это изучение общих и традиционных видов деятельности, связанных со здоровьем определенной культурной группы, убеждений о здоровье (что такое здоровье) и ценностных установок (важность здоровья), а также фактиче-
6 См. Holtzman, Evans, Kennedy & Iscoe, 1987.
7 CM.Aboud, 1998.
8 См. Dasen, Berry & Sartorius, 1988.
8 Cm. Beardsley & Pedersen, 1997; Kazan & Evans, 1998.
ского поведения, связанного со здоровьем индивидов.
В этом двухуровневом подходе к здоровью целесообразно изучить и культурный и индивидуальный уровни с помощью антропологических и психологических методов. Одна из схем, отражающих взаимовлияния поведения, связанного со здоровьем, и культурного контекста показана на рис. 16.110. Для исследования и интерпритации феномена коллективного здоровья применяют этнографические методы и делают различие между культурой и индивидом. При этом за основу принимают подходы, которые используют в медицинской антропологии и которые были разработаны в ходе проведения исследований сообществ. Параллельно индивидов исследуют с помощью таких психологических методов, как формирование выборки, интервью и наблюдения.
В этой схеме феномен здоровья разделен на четыре условные категории. Во-первых, когнитивные феномены — это концепции и определения, которые широко используются в культурных группах, а соответствующими знаниями и убеждениями обладают отдельные индивиды. Как мы отмечали ранее, за последние десятилетия само определение здоровья претерпело изменения: от отсутствия болезней до более позитивного сохранения здоровья и профилактики заболеваний. Хотя это — исторический пример различных определений, существуют также веские доказательства и культурных изменений.
Как известно, эти убеждения сохраняются и после культурного контакта. Например, Кук11 обнаружил в Канаде отличия во взглядах на здоровье у трех этнокультур-
10 См. Berry, 1998a.
11 См. Cook, 1994.
|
16.1. Структура для исследования связей между культурными и индивидуальными уровнями феноменов здоровья(по Berry, 1998a)
ных групп (китайцев, азиатских индийцев и англо-кельтов), используя предложенные ранее Кляйнманом12 различия: биомедицинские, психосоциальные и феноменологические. Их определили на основе предыдущего исследования здоровья в первоначальных культурах. Китайские и индийские респонденты имели более сильные убеждения о причинах болезней, а также предпочитали психосоциальное лечение; и, что особенно интересно, те, кто получил образование преимущественно в Китае или Индии, обнаружили более слабые убеждения в биомедецинской природе болезней и проявляли меньше желания использовать биомедицинское (традиционное) лечение. Таким образом, различающиеся убеждения о здоровье (и поведенческие интенции), которые, как известно, присутствуют в первоначальных культурах, характерны для этнокультурной группы после ее миграции.
При исследовании местных убеждений о здоровье13 можно найти серьезное подтверждение подобных различий. Например, в работе Берри, Далала и Панде14, убеждения о происхождении (причинах), контроле (о том, что можно сделать) и результатах (о возможностях излечения
12 См. Kleinman, 1991.
13 См., например, Dalai, 2000; Mulatu, 2000.
14 См. Berry, Dalai & Pande, 1994.
или выздоровления) физических болезней сильно отличались. В Бангладеш и в районах Индии проявлялась сильная вера в судьбу или космические влияния, тогда как в Канаде и в христианских частях Индонезии верят в то, что действия человека могут спровоцировать появление проблемы со здоровьем, и что он может контролировать это. Согласно исследованию Мулату (Mulatu), причинами психических заболеваний в Эфиопии считали в основном космическими или сверхъествественными (проклятия, одержимость духами), хотя также подразумевались психологические, биологические, социальные и обусловленные окружением факторы стресса. В обоих исследованиях был обнаружен сильный акцент на здоровье и болезни, как результате деятельности духовных сил вне контроля и ответственности человека. Однако такие убеждения могут быть важным фактором выздоровления15 и их нельзя игнорировать.
Кроме этих когнитивных аспектов, люди имеют различные оценки здоровья. Для некоторых обществ, здоровье приоритетно, и значительная часть национального бюджета тратится на здравоохранение; в подобных обществах здоровье
15 См. Thoresen, 1999.
ценится высоко по сравнению с другими ценностями, такими, как гедонистские (приносящие удовольствие) или материальные аспекты жизни (см. гл. 3). Подобно этому, люди по-разному оценивают собственное здоровье: одни считают его предельно важным, другие — менее важным. Например, Дайан16 исследовал ценность, здоровья для трех социальных групп евреев в Монреале (ортодоксальные, консервативные и светские). Иудейский закон предписывает, что здоровье дается Богом, и каждый отвечает за его поддержание; таким образом, ценность здоровья является общим убеждением веры среди практикующих религию евреев. Однако существуют значительные различия в принятии этой ценности среди трех еврейских групп: у ортодоксов эта ценность самая высокая, у светских — самая низкая, а у консерваторов — средняя. Кроме того, эти различия ценности здоровья, как оказалось, сильно связаны с некоторыми способами ведения здорового образа жизни и отношением к здоровью (например, важнее физическое, а не психическое здоровье).
Ученые также исследовали социальные способы ведения здорового образа жизни и индивидуальное поведение с кросс-культурной точки зрения. В некоторых обществах способы исключительно биомедицинские и технические, в то время как в других — они основаны на народных и традиционных концепциях и нормах. Значительное число исследований было посвящено индийским (аюрведи-ческим) и китайским практикам, а также способам здорового поведения индивидов. Кроме этих известных систем (со своими собственными университетскими учебными факультетами), существу-
'" См. Dayan, 1993.
ют менее обширные системы, которые, тем не менее, включают разработанные комплексы способов. Одну из таких традиционных медицинских систем в гималайской общине яунсари исследовал Йоси17. Практикующие врачеватели пытаются облегчить болезнь и страдания, приводя пациента в состояние большей гармонии с естественными и сверхъес-твественными силами. Более чем 90% яунсари пользуются их услугами (от лечения лихорадки и головной боли до кошмарных снов и непреодолимого плача), и подавляющее большинство верит, что они облегчают их страдания.
Индивидуальные типы поведения, связанные со здоровьем, можно проиллюстрировать исследованием нетрудоспособности в Индии18, а именно взаимосвязи между убеждениями о причинах болезней и поведением. Сельскиежители обычно утверждали, что во время беременности матери должны есть мало для того, чтобы оставить достаточно места в животе для роста плода. В результате этого плод не получал достаточного питания, что, в свою очередь, вело к более частым физическим недостаткам и проблемам в общении. Хотя сельские жители высоко ценили здоровье, эти убеждения и ассоциируемое с ними поведение подрывали их предпочтения.
Наконец, социальные аспекты здоровья включают то, как общество организует систему здравоохранения (например, общественную, частную), разный доступ к ней (из-за различий социально-экономического статуса)19, и сопутствующие институты (например, доктора, медсестры, фармацевты). Одни системы иерар-хичны, другие — коллегиальны; одни
" См. Joshi, 2000.
18 См. Berry, Dalai & Pande, 1994.
,s См. Lynch & Kaplan, 1997; Wilkinson, 1996.
эксклюзивны, другие — общедоступны. Все эти факторы кросс-культурно варьируют и явно влияют на состояние здоровья людей. На межличностном уровне, вопросы разделения знаний (разговор с пациентом»), эмпатиия между врачем и пациентом и даже использование прикосновения для создания комфорта отличаются в разных культурах.
Сейчас мы переходим к рассмотрению двух центральных проблем психического здоровья, с которыми сталкиваются кросс-культурные психологи (психопатология и психотерапия), а затем обсудим другие области, включая культурные аспекты физического здоровья.
ПСИХОПАТОЛОГИИ В РАЗЛИЧНЫХ КУЛЬТУРАХ
В главе 9 мы делали ссылку на историю интереса в психологической антропологии к психопатологическим феноменам. В то же самое время, психиатры и клинические психологи, которые не были связаны со школой психологической антропологии, подогревали интерес к подобным феноменом. Эта сфера деятельности известна по-разному — как область «культурной психиатрии», «транскультурной психиатрии», «культуры и психопатологии»20 и «культурной клинической психологии»21. Она трудна для понимания, частично из-за специфического характера темы. Существует несколько интегрированных взглядов на нее22, а множество опубликованных книг иллюстрируют обширность и глубину материала23.
20 Good, 1992; Tanaka-Matsumi & Draguns, 1997.
21 Kazarian & Evans, 1998.
22 См. Yap, 1974; Murphy, 1И81; Kleinman, 1991.
?3 См., например, Al-lssa, 1995; Desjarlais, Eisenberg, Good & Kleinman, 1995.
«Потологическим поведением и состояниями», — психологи и психиатры обычно называют такие особенности поведения или переживания индивида, которые классифицируются как «болезнь» или «расстройство» (а не просто «эксцентричность»). В повседневной жизни эти люди воспринимаются как странные или чудаковатые. Они также выходят за рамки более обычных проблем, которые вызываются стрессовыми ситуациями и отличаются в разных культурах24. Хотя в психиатрической литературе даются более формальные определения, это бытовое определение позволяет нам определить интересующую нас область. Список таких психических расстройств приведен в дополнении 16.1.; более полное описание каждой категории можно найти в учебниках по психопатологии25. Эти расстройства оказывают существенное влияние во всем мире и объясняют значительные личные, социальные и экономические потери (Всемирный Банк, 1993).
Если рассматривать психопатологию с кросс-культурной точки зреы.л, самый главныйтеоретическийвопрос(см. гл. 12) состоит в следующем: абсолютны ли эти феномены (т. е. инвариантны ли они в разных культурах по своему происхождению, проявлению и т. д.); универсальны ли они (т. е. представлены ли они в определенной форме во всех культурах, но зависят от культурных факторов, которые их вызывают, от формирования и т. д.); или же для них характерен культурный релятивизм (т. е. уникальны для некоторых культур, понятны только в контексте этих культур). Релятивистский подход дал толчок развитию этнопси-хиатрии26 он является частью движения к пониманию «индигенных психологии»
24 См. Berry & Ataca, 2000.
25 См., например, Sarason & Sarason, 1999.
26 См. Devereux, 1980; Tseng, 2001.
Дополнение 16.1.Классификация
психических расстройств
Чтобы упростить процесс создания международного отчета о психиатрических заболеваниях, Всемирная организация здравоохранения* разработала Международную классификацию психических расстройств и нарушений поведения МКН 10 (ICD 10). Они объединены в следующие категории:
1 органические психические расстройства, например, болезнь Альцгеймера и слабоумие (из-за таких органических факторов, как болезни Хантингтона и Паркинсона);
2 психические расстройства, которые обусловлены употреблением психотропных веществ (алкоголь, табак, гашиш, седативные средства, кокаин и галлюциногены);
3 шизофрения и галлюцинаторные болезни — паранойя, кататоническая форма шизофрении и галлюцинации;
4 эмоциональные расстройства, связанные с маниакальными и депрессивными состояниями;
5 невротические расстройства, такие, как фобии, беспокойство, навязчивые идеи, амнезия, раздвоение личности, ипохондрия и неврастения (синдром усталости);
6 физиологические дисфункции (анорексия, тучность, бессонница, сомнамбулизм) и сексуальные дисфункции (недостаток желания, удовольствия или реакции);
7 личностные расстройства (импульсивная, зависимая личность, проблемы с половой идентификацией, патологическое пристрастие к азартным играм, пиромания и клептомания), сюда также включены ненормальные сексуальные пристрастия (фетишизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия (но не гомосексуализм);
8 отставание психического развития — остановка умственного развития (низкий IQ);
9 расстройства развития — проблемы с речью и чтением, афазия; аутизм и ги-перкинезия;
10 детские расстройства — соперничество (ревность) братьев/сестер, нервный тик, энурез и заикание.
Была разработана и другая широко используемая классификация этих расстройств: DSM IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994).
* См. 1992; См. также Sartorius, 1991.
потологического поведения. При рассмотрении доказательств мы сосредоточимся на некоторых избранных областях исследования, охватывающих спектр расстройств, которые были идентифицированы в дополнении 16.1., начиная с основных (органических) и тех, которые вызваны употреблением различных веществ, и заканчивая некоторыми «культурно обусловленными синдромами».
Органические расстройства и расстройства, вызванные употреблением веществ
Наиболее вероятными кандидатами для подтверждения абсолютистской позиции являются расстройства, которые явно укоренены в некоторых основных биологических функциях: органические расстройства и те, что обусловлены употреблением определенных веществ, а также тяжелые формы умственной отсталости (категории 1, 2 и 8 в дополнении 16.1.). Хотя эта позиция остается логически возможной, существует очень мало исследований, которые бы ее подкрепляли, а доступные исследования предполагают, что культурные факторы могут влиять на уровень и формы их проявления. Физиологическая реакция на алкоголь, как представляется, варьирует в разных группах27, возможно, по генетическим причинам, но культурные нормы, регламентирующие употребление алкоголя, также варьируют, что приводит к весьма различным проявлениям употребления алкоголя в разных группах28. Таким образом, нет смысла даже рассматривать потологическое поведение, без учета культурных факторов, которые, как представляется, влия-
27 См. Wolff, 1972.
28 См., например, Baxter etal., 1998; Korolenko, 1988.
ют, по крайней мере, на некоторые аспекты психических нарушений, даже на те, что очень тесно связаны с биологией человека. Универсалистская (а не абсолютистская) позиция, кажется, более подходит для решения этой проблемы, и на этот вывод явно указывают исследования двух основных психозов шизофрении и депрессии (категории 3 и 4 в дополнении 16.1.).
Шизофрения
В кросс-культурных исследованиях это расстройство было идентифицировано в начале XX столетия с помощью различных стандартных показателей29. Это наиболее часто встречающееся в мире психическое расстройство, частота новых случаев в течение года в пределах от 1,5 до 4,2 на 100 000 жителей30. Как правило, его признаками являются недостаток сообразительности, слуховые галлюцинации, бред и эмоциональная тупость. Есть доказательства, что, до некоторой степени, шизофрения передается по наследству (ср. гл. 10), но также и определенный культурный опыт может провоцировать ее появление. Например, Мерфи (1982) предположил, что культура может влиять на опасность развития шизофрениичетырьмя способами: в результате неправильного обучения подходам к обработке информации и сложности предоставляемой людям информации; как результат необходимости принятия решения на основе неясной информации; и степенью запрета или поощрения иметь детей в семьях — носителях шизофрении. В дополнение к этим возможным культурным факторам, которые влияют на распространенность
29 См. Murphy, 1982; Tanaka-Matsumi & Draguns,
1997.
30 См. Jablensky, 1992.
этого расстройства, Мерфи (1982) полагал, что культура также может влиять на определение, признание, принятие и симптоматику этого расстройства (признаки или поведение, которые выражают расстройство). Кроме того, она может воздействовать на протекание болезни (постепенные изменения) и на ее реакцию на лечение.
Существуют доказательства, что культурные практики (в определениях и предпочтениях в диагностике) могут влиять на видимую распространенность, и это может, по крайней мере, частично, объяснять сообщаемые различия в уровнях распространения расстройства в разных культурах. Это тонкое взаимодействие между «истинными» уровнями заболеваний шизофренией в разных культурах и различиями в процедурах диагностики подчеркиваются в работе Купера31 и в основном исследовании ВОЗ (1973, 1979). При детальном анализе исследования Купера, Лефт32 показал наличие различий в диагностике шизофрении клиническими психиатрами в Нью-Йорке и Лондоне (61,5% по сравнению с 33,9% от общего числа психиатрических пациентов, соответственно). Однако это различие исчезает, если диагнозы поставлены обученными участниками научно-исследовательского проекта с использованием одного и того же стандартного метода диагноза (29,2% по сравнению с 35,1 %, соответственно).
Исследования ВОЗ продвинулись дальше, были подключены психиатры из девяти центров (Колумбия, Чехословакия, Дания, Индия, Нигерия, Тайвань, Великобритания, США и СССР), которых обучили применять стандартный диагностический инструмент («Обсле-
31 См. Cooper, 1972.
32 См. Cooper etal.; Left, 1977.
дование текущего состояния»), состоящий из более чем 500 вопросов по 107 симптомам. В каждом центре было обследовано более ста психиатрических пациентов, и, из 1.202 пациентов, 77,5% получили диагноз шизофрении. «Ядро общих симптомов» проявлялось во всех плоскостях, включая социальную и эмоциональную деградацию, галлюцинации и эмоциональную тупость. Однако профили симптомов все же отличались от центра к центру. Например, шизофреники США отличаются от датских и нигерийских по симптомам недостаточной сообразительности и слуховых галлюцинаций (меньше по обоим симптомам), в то время как у нигерийцев были более частыми «другие галлюцинации», чем в обеих других группах. Имея это «общее ядро» (и снижение различий в диагностике при использовании общих инструментов), авторы оригинальных исследований и рецензенты сделали вывод, что шизофрению лучше всего понимать как универсальное расстройство, которое, как было признано, присуще всем культурам. Однако шизофрения по способу своего проявления — это, по-видимому, реакция на разный культурный опыт.
Это заключение подтвердили двое из ведущих кросс-культурных исследователей шизофрении: «позиция культурного релятивизма при необходимости идентификации шизофрении в различных популяциях встречает слабую поддержку»33. Однако необходимы два предостережения: во-первых, в исследованиях использовались инструменты, понятия и исследователи, которые были западно-ориентированными, и, во-вторых, популяции пациентов не были репрезентативной выборкой мировой культурной вариативности (и, до некоторой степени,
33 См. Jablensky & Sartorius, 1988, с. 68.
сами были аккультурированы в западный образ жизни). Следовательно, мы не можем полностью исключать возможность того, что на определение шизофрении будет продолжать влиять информация о культурных изменениях, которые все еще недостаточно исследованы.
Депрессия
Еще одним основным расстройством, которое было исследовано с кросс-культурной точки зрения, является депрессия (категория 4 в дополнении 16.1.). Хотя ее симптомы часто не столь драматичны, как при шизофрении, ей все же уделили значительное внимание в эмпирических и теоретических исследованиях34. «Депрессия» в непсихотическом смысле встречается часто и почти у каждого. Однако как психопатологияона характеризуется широким спектром симптомов и проблем, включая грустное настроение и недостаток энергии, интереса к жизни и наслаждения ею. Часто это состояние сопровождается эмоциональными (чувство вины, гнева и беспокойства) и физическими изменениями (нарушение сна, усталость, потеря аппетита, веса и силы). Наблюдаются изменения поведения (плач, замыкание в себе и тревога) и самооценки (низкое чувство собственного достоинства, пессимизм, ощущение безнадежности и никчемности). Тяжелая депрессия может сопровождаться суицидальными тенденциями.
Депрессия,наряду с шизофренией, была включена в англо-американское исследование Купера (1972) и в последующий анализ Леффа (1977). Снова наблюдалось существенное расхождение в больничных диагнозах (4,7% и 24,1% в США и Великобритании, соот-
34 См. Kaiser, Katz & Shaw, 1998; Marsella, 1980.
ветственно), но эти расхождения сильно уменьшились, когда диагностику провели психиатры исследовательского проекта (19,8% и 22,3%). Значит ли это, что очевидные различия в оценках и проявлениях депрессии в разных культурах обусловлены лишь неодинаковым использованием диагноза депрессии психиатрами? Согласно всестороннему анализу Марселлы35, возможно, что ответ будет «Нет». Локалььое культурное значение «депрессии» сильно варьирует, соответственно, как с языковой семьей пациента, так и с различием эмоциональной терминологии36. Согласно Принсу37, опыт аккультурации к западному образу жизни также обычно увеличивает распространение депрессии.
Кроме рассмотренных культурных корреляций депрессии, имеется множество разработанных теорий, которые были предложены для объяснения как происхождения, так и вариаций депрессии. Они относятся к аспектам структуры семьи (большие семьи обеспечивают лучшую социальную поддержку, близкие отношения матери и ребенка и пониженный риск потери любимых) и к ритуалам траура (слабая депрессия может быть следствием ритуализированных и открытых выражений скорби). Собственная теория Марселлы (1980) включает культурное измерение «эпистемических ориентации» (объективная реальность против субъективной ориентации). В относительно «объективном» типе культур существует абстрактный язык и индивидуализированная структура личности; в противоположность этому, метафорический язык и преимущественно общинная структура обнаруживаются в «субъективных» типах культуры. Со-
35 См. Marsella, 1980.
36 См. Leff, 1977.
37 См. Prince, 1968.
гласно Марселле, депрессия принимает в основном эмоциональную и когнитивную форму в культурах с объективными ориентациями (и переживается как ощущение изолированности), в то время как она обретает, главным образом, соматическую форму в культурах с субъективными ориентациями.
Несмотря на эти вариации, большинство исследователей38 полагают, что, как и в случае шизофрении, «общая основа» симптомов депрессии позволяет распознавать это расстройство во всех культурах. Эти симптомы включают беспокойство, напряжение, упадок сил и мысли о неполноценности. Однако проявления депрессии могут отличаться в разных культурах, например, более частые соматические симптомы в некоторых из них39. Следовательно, депрессия квалифицируется как универсалия. Однако, подобно всем другим универсалиям в настоящее время, западная предубежденность в исследовательском подходе и в исследуемых популяциях могли повлиять на ее осмысление и описания, а, следовательно, и на этот вывод.
Культурно обусловленные синдромы
Исследования психопатологии с позиции культурного релятивизма представлены в литературе. Кажется, что нет ничего более интригующего в этой области, чем открытие другого, очевидно уникального, способа «быть безумным!». Многочисленные сообщения о культурно обусловленных синдромахподтвердили релятивистскую позицию и привели к утверждению о том, что существуют уникальные местные формы психозов,
38 См., например, Tanaka-Matsumi & Draguns, 1997,
с. 455.
39 См. Tung, 1994; Ulusahin, Basoglu & Paykel, 1994.
не известные вне определенной культуры40. Подборка этих состояний дается в дополнении 16.2. для того, чтобы прочувствовать их особенные и интересные качества.
Хотя многие из этих явлений ограничены специфическими культурами, и существуют богатые местные интерпретации и значения каждого состояния, в транскультурной психиатрии были сделаны попытки открыть некоторые основные сходства между ними и основными расстройствами, которые признаются психиатрией в целом41. Таким образом, ставится вопрос, могут ли эти экзотические, и явно культурно детерминированные синдромы быть местными проявлениями некоторых универсальных расстройств, уже известных и классифицированных.
Ранее подобная классификация была предложена Япом, который позже ее и разработал42. Однако делаются заявления о том, что эти феномены «не поддаются классификации», так что любая такая попытка дала бы категории, которые являются «такими качественно разными по характеру, что их нельзя объединить систематически, без искажения»43.
Яп начал с того, что провел различие между необычными видами поведения и теми, которые могут сигнализировать о скрытом расстройстве; это похоже на различение, которое проводил Хониг-манн44: социально ненормального и психиатрически ненормального. Первое —
40 Не все такие синдромы признаются в местном мас
штабе. В Японии те, кто «получает оклад», скорее
проведут время после работы со своими коллегами-
служащими, чем направятся непосредственно домой.
Это было названо «синдромом боязни идти домой»;
однако, когда были сделаны опросы, обычным отве
том было: «Это не синдром, это нормально!».
41 См. Simons & Hughes, 1985; Prince & Tcheng-
Laroche, 1987.
42 См. Yap, 1969; 1974.
43 См. Pfeiffer, 1982. с. 202.
44 См. Honigmann, 1967.
Дополнение 16.2.Культурно обусловленные синдромы
В литературе по культурной психиатрии были описаны многочисленные «экзотические» умственные расстройства и даны интерпретации, часто с местным названием расстройства, которое входит в медицинскую литературу. Далее предлагается подборка некоторых наиболее известных синдромов.
Амок (атос) означает дикое, агрессивное поведение, ограниченное по продолжительности (обычно среди мужчин), при котором предпринимаются попытки убить или ранить человека. Амок был идентифицирован в юго-восточной Азии (Малайзия, Индонезия, Таиланд). Это бахаса-малайский термин, который означает «неистово вступать в сражение»*, что имеет очевидную связь с типом поведения, которое проявляли викинги прямо перед сражением, — поведения берсеркера {berserker)**. Термины «впадать в амок» (т. е. приходить в неистовство, набрасываться на первого встречного) и «становиться берсеркером» (неистовствовать) считаются сейчас общепринятыми, возможно, потому, что ассоциируемые с ними виды поведения также встречаются и в других обществах.
Изнурение мозга (brain fag) включает проблемы академического обучения, головной боли, усталости глаз и неспособности сосредоточиться. Это часто встречается у западно-африканских студентов непосредственно перед школьными и университетскими экзаменами , и практически неизвестно вне этой культурной области.
Коро (кого) — ощущение втягивания пениса в живот и вера в то, что при полном втягивании наступит смерть. Панические попытки препятствовать втягиванию пениса могут привести к серьезным физическим травмам.
Латах (latah) включает поведение подражания (обычно среди женщин), которое, как представляется, не поддается контролю; копируются жесты и речь, и в этом состоянии люди подчиняются приказам, делая то, что находится вне обычного диапазона их поведения (например, произносят непристойности). Его начало — часто результат внезапного или потрясающего стимула-впечатления. Термин матах означает «раскованный» в бахаса-малайском языке.
Пиблокток (pibloqtoq) — бесконтрольное желание покинуть свое убежище, сорвать с себя одежду и подвергнуть себя воздействию арктической зимней погоды. Пиблокток был зафиксирован в Гренландии, на Аляске и в арктических областях Канады. Его связывают как с изолированными условиями окружающей среды, так и с ограниченным потреблением кальция в течение длинных, лишенных солнца зим.
Сусто (susto) означает бессонницу, апатию, депрессию и беспокойство; часто встречается среди детей, обычно вызывается боязнью. Среди людей, населяющих высокогорья Анд, считается, что это состояние является следствием контакта со сверхъ-ествественными силами (ведьмами, сглазом и т. д.), и заканчивается потерей души.
Витико (w/'tiko) включает отвращение к обычной пище и чувство депрессии и
беспокойства, приводит к одержимости духом витико (гигантским монстром-
* См. Westermeyer, 1973. ** См. Leff, 1981. *** См. Prince, 1960.
людоедом), и часто заканчивается убийством и каннибализмом. Это состояние встречается среди канадских индейцев и интерпретируется как крайняя форма боязни голода. Если лечение не достигает своей цели, то человек, который страдает от витико, часто просит о смерти, чтобы избежать своих кан-нибалистских желаний.
Анорексия нервоса {anorexia nervosa) — форма голодания, которая применяется для достижения чрезвычайной худощавости. Она была зафиксирована в западных индустриальных обществах, предположительно, это культурно обусловленный синдром богатых обществ, и развивающихся элит других обществ. Однако в большинстве обществ наблюдается положительная корреляция между социальным статусом и весом тела.
Признак всех этих синдромов — их очевидные культурно-уникальные качества; каждому синдрому обычно дают интерпретацию в терминах собственной культуры. Вопрос же транскультурной психиатрии — понятны ли они и в универсальных рамках психопатологии.
* См. Schwartz, 1985; Di Nicola, 1990. ** См. Fedoroff & McFarlane, 1998.
это простая эксцентричность, в то время как второе — это дисфункциональность и для общества, и для индивида. Если сосредоточиться на этих экзотических разновидностях поведения, которые принадлежат к дисфункциональной категории, мы можем осознать, что многие виды необычного поведения, о которых сообщается в различных частях мира, культурно и даже культурно заданы и даже культурно обусловлены. То, что Яп провел такое различие, обеспечило базис для его поиска сходства в разных отчетах. Он получил возможность отнести к различным категориям, используя свои клинические суждения, многие явно культурно обусловленные синдромы в рамки общепринятых диагнозов. Например, латах и сусто расцениваются как местные культурные выражения «первичной реакции страха», в то время как амок — это «реакция гнева», а витико — это «состояние одержимости»; все эти состояния описаны и признаются общей
психиатрией. Яп сознавал, что его классификация может оказаться преждевременной и даже неправильной в некоторых отношениях. Однако он доказывал, что цель организации массы сообщений об экзотических синдромах была обоснованной с научной точки зрения, и что это нужно продолжить.
Что же можно сказать об универсальности психопатологии? Абу (1998, с. 251-256) разделил ответ на этот общий вопрос на разные компоненты45. Во-первых, все культуры, как представляется, проводят различие между телом и душой и имеют отдельные категории для нормального и патологического поведения. Во-вторых, общие симптомы широко распространены в разных культурах, но могут проявляться различия в их проявлении, иногда в форме «культурно обусловленных синдромов». В-третьих, как оказалось, варьирует также классификация симптомов, даже, несмотря на
45 См. также Patel, 1995.
то, что для этого исследователи широко используют ICD 10 и DSM IV. И, наконец, протекание и результат психических расстройств зачастую не являются культурно постоянными, а лишь случайными культурно уникальными особенностями. Очевидно, что большинство этих свидетельств указывают, скорее, универсалистское направление. С одной стороны, оказывается важным культурный паттерн этих расстройств, которые скорее всего биологически обусловлены (что делает абсолютистскую позицию несостоятельной). С другой стороны, первоначальные попытки обнаружить некое «общее ядро» симптомов основных психозов в разных культурах и идентифицировать основные принципы классификации для явных «культурно обусловленных» синдромов принесли определенный успех. Безусловно, это лишь предварительный вывод, который требует дальнейшего исследования с использованием подходов и выборок, которые не столь явно укоренены в отдельной (западной) культурной традиции.
ПОЗИТИВНОЕ МЕНТАЛЬНОЕ ЗДОРОВЬЕ
Как мы отметили ранее, понятие здоровья изменилось и означает не только отсутствие проблем — теперь оно истолковывается в преимущественно положительном плане. В соответствии со своей ролью защитника здоровья во всем мире, ВОЗ спонсировала долгосрочный проект, связанный с качеством жизни(КЖ) (QOL)46. Этот проект начинается с вопроса: «Что способствует хорошей или удовлетворительной жизни?» Как отметил Фернандес-Баллестерос47, понятие
46 Quality Of Life -QOL Группа ВОЗ по КЖ, 1995; см. Ог-
ley & Kuyken, 1994.
47 См. Fernandez-Ballesteros, 1998.
КЖ широко используется в таких дисциплинах, как экономика, экология, юриспруденция, политология и социальное обеспечение, в дополнение к психологии здоровья. Хотя понятие является общим, результаты не всегда согласовываются; например, часто отмечается48, что рост экономического благосостояния не обязательно связан с субъективным (психологическим) благосостоянием или с последствиями для здоровья вообще.
Это понятие сложное, так как возникло в результате многодисциплинарного использования. Однако выделилось два основных параметра: первый представляет объективные факторы в культурной среде, а второй — субъективные оценки и реакции на них. Эти два набора факторов были названы Фернандес-Баллес-теросом (1998) «факторами социальной среды» и «личными факторами». Первый набор включает: качество окружающей среды, финансовые условия, социальную поддержку и т. д., а второй — удовлетворенность жизнью, здоровье, функциональные способности, досуг и т. д. В этом различии просматривается сходство с кросс-культурной психологией, где мы пытаемся увязать контекстуальные переменные с психологическими. В целом, КЖ определили как продукт «динамического взаимодействия между внешними условиями жизни индивида и внутренним восприятием этих условий»49. Однако в психологии измерение КЖ обычно были сфокусированы на субъективных аспектах, в то время как оценки более объективных условий заимствовали из отчетов, других дисциплин.
Были разработаны многочисленные шкалы для оценивания этих субъектив-
48 См., например, Wilkinson, 1996.
49 См. Browne et al., 1994, с. 235.
ных аспектов; некоторые из них предназначались для международного сравнительного применения. Подобная шкала50, разработанная группой ВОЗ по КЖ, включала 100 пунктов из шести областей: физической, психологической, независимости, социальных отношений, окружающей среды и духовной области. Каждая область включала пункты, которые представляли различные аспекты низшего порядка, и участники в двенадцати странах отвечали, оценивая данные по 5-балльной шкале. Главным результатом было то, что ответы в разных культурах варьировали, возможно, из-за таких методологических проблем как перевод вопросов и значений, которые приписывались названиям градаций шкал оценок (например, «очень удовлетворительно, «совсем неудовлетворительно»).
Основу субъективных аспектов КЖ составляет понятие субъективного благосостояния(СБС), которое определяется как когнитивная и эмоциональная оценка человеком своей жизни. Более конкретно оно относится к удовлетворенности жизнью и балансу между положительными и отрицательными эмоциями в жизни человека Кросс-культурные исследования СБС проводились в течение более чем пятидесяти лет. В общем, это исследование показывает, что для большинства людей во всем мире положительные эмоции преобладают над отрицательными51. Однако существуют довольно большие вариации в разных странах. При использовании национально-репрезентативных выборок, значения по 10-балльной шкале колеблются от максимума (свыше 8.0) в Дании, Австралии, Исландии и Швейцарии — до минимума (ниже 5.0) в Югославии, Ниге-
рии, Панаме и Мексике. В другом международном обзоре52, в котором также использовалась 10-балльная шкала, те же самые страны снова показали высокие результаты (плюс Канада, Ирландия и Нидерланды), но результаты России, Болгарии и Латвии теперь имели самые низкие результаты.
Как объяснить эти различия? Первые, и наиболее важные, это экономические факторы. Дайнер53 предполагает, что хотя СБС положительно коррелирует с благосостоянием (покупательной способностью) у разных наций (+0,62), не уровень доходов, а уровень недавнего увеличения доходов, может лучше предсказывать СБС наций. Это доказывает, что индивиды могут адаптироваться к своим экономическим условиям и откликаться скорее на их изменение, а не на долговременную финансовую ситуацию. Однако культурные факторы, которые отличаются от экономических, также могут играть здесь определенную роль. Дайнер отмечал, что показатели СБС для некоторых стран были выше, чем это ожидалось исходя из их экономической ситуации, в то время как другие оказались ниже. В группе с более высокими показателями были Аргентина, Бразилия и Чили, в то время как Россия и другие восточноевропейские страны были в группе с более низкими показателями; напротив, Япония стояла особняком с высоким доходом, но низким СБС. Эти другие культурные факторы определены не были. Один из возможных вариантов — это религия (фактор, который, как часто предполагалось, увеличивает счастье). Однако, Георгас (2000) показал, что тогда, когда экономическая переменная (богатство) тесно
50 См. Szabo, Orley & Saxena, 1997.
51 См. Veenhoven, 1994.
52 См. Всемирный Обзор Ценностей; De Moor, 1995.
53 См. Diener, 1996.
связана с СБС, религия не имеет к этому фактически никакого отношения. Более того, оказалось, что другие переменные, например, численность населения и его плотность (что указывает на перенаселенность) также не оказывают никакого воздействия. Вероятно, может и не быть никакой единственной закономерности, которая прослеживается в разных культурах. В СБС могут учитываться различные факторы в разных культурах. Например, Веенховен установил, что в бедных странах доход коррелировал с СБС сильнее, чем в богатых. Подобные взаимосвязи переменных могут также существовать и для других возможных корреляций СБС.
Ряд исследований посвящен положительным аспектам душевного здоровья, в отличие от патологий54. Основываясь на исследовании параметров индивидуальности, они изучили возможность использования двух основных параметров, которые были установлены ранее (душевное здоровье и контроль поведения), для характеристики национальных представлений о положительном душевном здоровье. Выборки учителей во Франции, Германии, Греции и США попросили оценить, «как душевно здоровые люди ведут и чувствуют себя». Были использованы 186 личностных описаний, таких, как отношение к жизни, партнеру и друзьям, способности, темперамент и характерные черты личности. Факторный анализ (всех четырех выборок вместе и каждой по отдельности) показал, что расхождение можно было объяснить двумя ортогональными факторами. Первый фактор (душевное здоровье) определялся как положительная социальная установка, как справедливость, толерантность, теплота, готовность помочь
54 См., например, Minsel, Becker* Korchin, 1991.
и честность, а его отрицательный полюс включал эмоциональную неустойчивость, тревожность, враждебность и непредсказуемость. Один полюс второго фактора (контроль поведения) на одном полюсе характеризовался законопослушностью, подчинением правилам и моральным принципам и приверженностью религии; на другом полюсе находились такие черты, как атеизм, сексуальность, любопытство и готовность к риску. Хотя эти два измерения присутствовали для каждой из этих четырех выборок, возможность их обобщения все же ограничена западными индустриальными обществами. Требуется исследование в более широком диапазоне культурных групп, чтобы определить, могут ли такие параметры характеризовать более широко взгляды на положительное душевное здоровье.