Вроджені порушення статевого диференціювання

(інтерсексуалізм, гермафродитизм)

Розрізняють справжній і несправжній інтерсексуалізм, котрий, у свою чергу, поділяють на несправжній жіночий та несправжній чоловічий.

При справжньому інтерсексуалізмі (гермафродитизмі) генетична стать дитини жіноча (46,ХХ) або чоловіча (46,ХУ), але присутні внутрішні статеві органи одночасно обох статей (чоловічі – яєчко та жіночі - яєчник). Будова зовнішніх статевих органів неправильна бісексуальна найрізноманітнішого вигляду.

Гонади чоловічі та жіночі містяться окремо або у вигляді овотестіс. Вторинні статеві ознаки (молочні залози та оволосіння) частіше розвиваються за жіночим типом. Паспортна стать обирається в залежності від найбільш збереженої гонади, але частіше жіноча.

Несправжній жіночий інтерсексуалізм – природжене порушення статевого диференціювання, при цьому генетична (46,ХХ) та гонадна (внутрішні статеві органи - яєчник) стать жіночі, а будова зовнішніх статевих органів бісексуальна або за чоловічим типом.

Сюди можна віднести адреногенітальний синдром у дівчат, при цьому надлишкова продукція адреногенів справляє вірілізуючу дію на зовнішні статеві органи плода з каріотипом 46,ХХ і вже сформованими внутрішніми статевими органами – яєчниками, маткою. Вірілізуючу дію на плід також здійснює лікування вагітної андрогенами, великими дозами прогестерону або гормонально-активні пухлини наднирників, яєчника у неї.

Несправжній чоловічий інтерсексуалізм – стан, при якому у дитини з генетичною чоловічою статтю (46,ХУ) й чоловічими внутрішніми статевими залозами (яєчко) формуються жіночі або по бісексуальному типу зовнішні статеві органи. Змішана дисгенезія гонад, синдром тестикулярної фемінізації та неповної мускулінізації – типові форми несправжнього чоловічого інтерсексуалізму.

Змішана дисгенезія гонад (дисгенезія яєчок).

Захворювання зумовлене мозаїчним каріотипом 45,Х/46ХУ або структурними аномаліями статевих хромосом, ембріотоксичним впливом. В основі його порушення продукції „антимюлерова фактора” та андрогенна недостатність. Перші прояви неповноцінності яєчок з’являються між 10-12 тижнями внутрішньоутробного розвитку, тому гальмується розвиток попередників чоловічих та інволюція жіночих внутрішніх статевих органів. Дисгенетичні яєчки не здатні забезпечити достатній рівень андрогенів і в подальшому для формування зовнішніх статевих органів по чоловічому типу між 12-20 тижнями внутрішньоутробного життя.

У дитини при обстежені знаходять неправильно сформовані яєчки, частіше у черевній порожнині, а також недорозвинуті матку, маточні труби, піхву. Зовнішні гені талії бісексуальні – скривлений, недорозвинутий статевий член має форму гіпертрофованого клітора, розщеплена калитка схожа на великі статеві губи, є урогенітальний синус.

В лікуванні передбачається корекція статі з урахуванням подальшої функціональної можливості статевого члена та яєчок. При значній недостатності рекомендують обирати жіночу стать. Проводять гонадектомію, фемінізуючи реконструкцію зовнішніх статевих органів, замісну терапію естрогенами починають з пубертатного віку.

Синдром тестикулярної фемінізації

Захворювання обумовлене повним або частковим генетичним дефектом зв’язування андрогенів в клітинах-мішенях. Ген карбовано на Х-хромосомі (Xq11-q12). Таким чином, спадкова нечутливість рецепторів периферичних тканин плода до андрогенів при збережені чутливості до естрогенів виключає маскулінізуючу дію андрогенів, тому розвиток зовнішніх статевих органів відбувається за нейтральним жіночим типом.

До лікаря частіше всього звертаються пацієнти з жіночим фенотипом і жіночим (при повній формі) зовнішніми статевими органами або бісексуальною їх будовою (при неповній формі) у період статевого дозрівання зі скаргами на аменорею. Розвиток молочних залоз в них задовільний, тоді як вторинного оволодіння практично немає. При обстежені знаходять яєчки, що розташовані або у великих статевих губах, пахвинних каналах, чи в черевній порожнині. Рівні в тестостерону в крові, 17-КС в сечі відповідні нормам для чоловіків.

В зв’язку з нечутливістю до андрогенів, в тому числі і екзогенних, рекомендують жіночу паспортну стать. Проводять хірургічні пластику піхви, видаляють яєчки, бо існує висока небезпека їх злоякісного переродження. Замісну терапію естрогенами починають з пубертатного віку.

Синдром неповної маскулінізації об’єднує стани, зумовлені генетичними дефектами синтезу або метаболізму тестостерону у дітей з чоловічим каріотипом 46, ХУ. Різна ступень порушень формування зовнішніх статевих органів, крипторхізм, відсутність статевого дозрівання поєднуються з правильно сформованими яєчками. Чутливість до екзогенних андрогенів збережена, тому рекомендована паспортна стать чоловіка.

Різні форми інтерсексуалізму потребують діагностики ще в неонатальний період. Слід визначити генетичну стать дитини, для цього досліджують статевий хроматин, проводять каріотипування. В умовах спеціалізованого стаціонару детально визначають анатомо-функціональні можливості статевих органів, досліджують гормональний профіль, проводять УЗ-дослідження геніталій. Обрання паспортної статі базується ще на оцінці можливостей корекції геніталій, прогнозу статевого розвитку в пубертатному віці. Тому паспортна стать не завжди збігає з генетичною. Хірургічну корекцію проводять з урахуванням обраної статі. Замісну терапію статевими гормонами починають у пубертатному віці. Прогноз фертильності в більшості випадків сумнівний.

АДРЕНОГЕНІТАЛЬНИЙ СИНДРОМ

Адреногенітальний синдром – вроджена гіперплазія кори наднирникових залоз – група спадкових захворювань, що виникають внаслідок дефекту ферментів, які приймають участь в утворенні гормонів наднирникових залоз.

Вроджена гіперплазія кори наднирникових залоз – найчастіша патологія наднирників у дитячому віці. Розповсюдженість класичної недостатності 21-гідроксилази за даними світового неонатального скринінгу, складає 1 випадок на 14554 живонароджених. Інші форми зустрічаються значно рідше. Патологія однаково спостерігається у дівчаток та хлопчиків.

Класифікація

1. Проста вірильна форма:

a) Вроджена, класична

b) Некласична, стерта форма.

2. Гіпертонічна форма.

3. Сільвтрачаюча форма.

Приклад формулювання діагнозу:

Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, сільвтрачаюча форма, стан декомпенсації.

ДіагностиКА

а. Обов’язкові

1. Загальний огляд:

- Оцінка фізичного розвитку (зріст, маса тіла)

- Будова тіла

- Огляд зовнішніх статевих органів, визначення ступеня вірілізації

- Оцінка стадії статевого розвитку (для хлопчиків – див. „обстеження хлопчиків при порушенні статевого розвитку”)

- Розвиток вторинних статевих ознак, статевого оволосіння

- Дослідження артеріального тиску

2. Електроліти крові (калій, натрій, хлор)

3. Рівень глюкози крові

4. рН крові (при сільвтрачаючій формі)

5. Рентгенографія кистей рук („кістковий” вік)

6. Генетичне дослідження для визначення статі дитини (статевий хроматин, каріотип)

7. Консультація гінеколога для дівчаток

8. УЗД органів малого тазу (пошук матки і яєчників і оцінка їхнього стану в осіб з чоловічим фенотипом і каріотипом 46ХХ)

9. УЗД надниркових залоз (оцінка їх розмірів, виключення їх пухлин)

10. Гормональні дослідження:

- У крові (о 6⁰⁰-8⁰⁰) рівень кортизолу, або екскреція із сечею вільного кортизолу

- 17-гідроксипрогестерон

- Тестостерон

- 17-КС у добовій сечі

- Проведення проби з дексаметазоном

б. Додаткові

- Рівень в крові АКТГ

- Активність реніну плазми

Ступені вірілізації зовнішніх статевих органів (ЗСО) дівчаток за Прадером:

1ст.	Невелика гіпертрофія клітора без його вірилізації, розвиток великих і малих статевих губ нормальний, вхід у піхву сформований.
2ст.	Клітор збільшений з голівкою і кавернозними тілами, великі статеві губи збільшені, малі недорозвинені, входи в уретру і піхву розташовані близько.
3ст.	Великий клітор з голівкою і крайньою плоттю, великі статеві губи нагадують калитку, є сечостатева пазуха, що відкривається у кореня клітора за типом калиткової гіпоспадії.
4ст.	Пенісоподібний клітор, з пенільною уретрою на нижній поверхні чи під голівкою, великі статеві губи зрощені по середній лінії.
5ст.	Пенісоподібний клітор, з отвором уретри, що відкривається на голівці.

1. СІЛЬВТРАЧАЮЧА ФОРМА

Виникає внаслідок вродженого дефекту ферменту 21-гідроксилази або 3β-гідроксистероїддегідрогенази або 18-гідроксилази

КЛІНІКА

- Клініка розвивається з 7-30 доби після народження

- Виражена млявість

- Виникає повторне блювання, інколи фонтаном, що не пов’язане з прийомом їжі

- Можуть бути рідкі випорожнення

- Ексикоз, що поступово наростає

- У деяких немовлят основним проявом хвороби можуть бути зригування, відсутність прибавки маси тіла

- Шкіра землисто-сіра з мармуровим відтінком, соски пігментовані

- Виражена гіпотонія

- Новонароджені дівчатка мають ознаки внутрішньоутробної вірилізації (за Прадером 1-5 ступеня), у хлопчиків може бути макрогенітосомія, пігментація зовнішніх статевих органів (ЗСО)

ДІАГНОСТИКА

- В крові підвищення рівня калію, зниження натрію

- Підвищення 17-гідроксипрогестерону в крові (найбільш виражене – при дефіциті 21-гідроксилази). Разом із тим, відсутність підвищення не виключає діагноз (див. схему стероїдогенезу – додаток 7)

- Метаболічний ацидоз

- Гематокрит (при декомпенсації – ознаки гемоконцентрації)

- ЕКГ (ознаки гіперкалійгістії – загострені зубці Т)

- Гіпоглікемії

- Зниження альдостерону крові

- Збільшення активності реніну плазми

Лікування

Проводиться довічно, амбулаторно

Показання до госпіталізації:

- Декомпенсація хвороби, в т.ч. при супутніх захворюваннях

- Проведення пластичного хірургічного лікування

1.При вираженій декомпенсації хвороби, гострій недостатності кори надниркових залоз:

Лікування:

- в/в струминно гідрокортизон 10-20 мг/кг (або преднізолон 2-4 мг/кг); надалі протягом доби, до стабілізації стану, кожні 4 години в/в гідрокортизон – по 2-4 мг/кг

- після припинення блювання вводять перорально препарати мінералокортикоїдів – флудрокортизон по 0,1-0,2 мг на добу

- з метою регідратації призначають 5% розчин глюкози в 0,9% розчині натрію хлориду (1:1) – 50 мл/кг протягом 1-2год., 25 мл/кг – протягом 3-4год., надалі – в залежності від стану хворого 20-25 мл/кг маси тіла

При вираженій гіпоглікемії використовують 10% розчин глюкози.

- при значному зниженні артеріального тиску призначають допамін, який вводять на 200 мл 0,9% розчині натрію хлориду зі швидкістю 8-10 мкг/кг/хв., або 0,2% розчин норадреналіну 40-50 крап/хв., при цьому необхідний контроль артеріального тиску кожні 5-10 хв.

- також призначається кокарбоксилаза 100 мкг/кг в/м чи в/в

- при невпинному блюванні в/в струминно вводиться 10% розчин натрію хлориду

- після стабілізації стану хворого дозу глюкокортикоїдів зменшують поступово, як правило, протягом 5 діб (на ⅓ дози щодоби) – до підтримуючої.

- при рН<7,2 – можна вводити гідрокарбонат натрію

- протипоказані розчини, що містять калій

- контроль показників натрію, калію, хлору

- при гіперкаліємії:

- зазвичай замісне в/в введення рідини знижує або усуває гіперкаліємію

- якщо на ЕКГ підвищення зубця Т, подовження інтервалу P-R, І ступінь серцевої блокади з випадінням зубця Р або є шлуночкова аритмія – для стабілізації мембран вводять 10% кальцію глюконат 0,5мл/кг в/в протягом 2-5 хвилин; при брадикардії менше 60 ударів на хвилину введення кальцію припиняють, і якщо пульс знижується нижче за 100 ударів на хвилину – ін фузія кальцію може бути продовжена, але лише у разі крайньої необхідності.

- натрію бікарбонат 7,5% призначають у дозі 2-3мл/кг впродовж 30-60 хвилин для покращення поступлення калію в клітини і зниження його в сироватці крові.

2.Тривале, хронічне лікування:

а) Глюкокортикоїди

- Гідрокортизон 15-25 мг/м² або преднізолон 3-5 мг/м² поверхні тіла, у підлітків, відповідно, до 30-40 мг/м² та 6 мг/м² за 3 прийоми

б) Мінералокортикоїди (МК)

- Флудрокортизон

Діти до 1 року – 0,18-0,3 мг/м²

1-3 роки – 0,07-0,1 мг/м²

3-14 років – 0,025-0,05 мг/м²

підліткам – до 0,1-0,2 мг/добу

Якщо доза перевищує 0,1 мг/добу – розділити її на 2 прийоми, не пізніше 17⁰⁰

- На час підбору дози МК додатково вводять поварену сіль до 0,3г/кг/добу. При підібраній дозі МК додаткове її вживання не показано

Вітамін С у віковій дозі для додаткової стимуляції синтезу кортикостероїд них гормонів.

Вітамін В1, В2, кокарбоксилаза у віковій лікувальній дозі для підтримки білкового, жирового і вуглеводного обміну (для профілактики виникнення кетотичних і гіпоглікемічних станів).

3.Лікування хворого, що раніше знаходився в стані компенсації при інтеркурентних захворюваннях (профілактика гострої недостатності надниркових залоз).

- при помірних стресах і легких захворюваннях (без лихоманки): на 3-5 днів збільшення дози ГК у 2-3 рази від попередньої зміни режиму введення, потім швидке зниження дози до підтримуючої;

- при важких захворюваннях (з лихоманкою): збільшення дози глюкокортикоїдів у 2-3 рази і введення препаратів парентерально (внутрішньом’язово);

- на тлі важких травм і оперативного втручання: збільшення дози глюкокортикоїдів у 3-5разів і введення їх в/в крапельно та в/м, тобто перехід на базисно-болюсний режим введення:

Базисно: в/в крапельно гідрокортизон 4 мг/годину.

Болісно: в/м гідрокортизон 1-2 мг/кг 2-3 рази на добу (в 6⁰⁰, 14⁰⁰ і 22⁰⁰; або в 6⁰⁰ і 18⁰⁰)

- перед амбулаторною хірургічною маніпуляцією (видалення зуба, тощо) за 15-30 хвилин ввести гідрокортизону ацетат 1-2 мг/кг на фоні звичайної пероральної дози гормонів.

ПРОСТА ВІРИЛЬНА ФОРМА

Виникає внаслідок помірного чи легкого вродженого дефекту ферменту 21-гідроксилази.

А. Класична, вроджена форма

Діагностичні критерії

- При народженні:

- у дівчаток невизначеність статі, ознаки вірилізації ЗСО (1-5 ступінь за Прадером – див.вище), несправжній жіночий гермафродитизм;

- у хлопчиків – макрогенітосомія

- Надалі – випередження темпів росту, агресивність, статеве розгальмування

- У хлопчиків – передчасне статеве дозрівання за ізосексуальним типом: макрогенітосомія при відсутності збільшення яєчок, пігментація ЗСО, сосків, поява волосся в андрогензалежних зонах.

Лікування

- Проводиться довічно, амбулаторно

- а. Глюкокортикоїди

- б. Хірургічне лікування

- Показання: у дівчаток з вірилізацією за Прадером 3-5ст.

- Проводиться в 2 етапи.

- 1 етап: клітеректомія і формування малих статевих губ (до 2-х років).

- 2 етап: інтройтопластика (з 10-12 років) – формуваннян входу в піхву.

Б. Некласична, вроджена форма

Може проявитись у післянатальному чи до пубертатному періодах.

Діагностичні критерії

1. При народжені зовнішні статеві органи у дівчаток та хлопчиків сформовані правильно, а надалі відбувається прискорений фізичний та передчасний статевий розвиток (відповідно, гетеро- та ізосексуальний):

- Надмірно розвивається мускулатура, збільшується м’язова сила, прискорюється зріст, з’являється гіпертрихоз.

- У хлопчиків настає надмірний, що не відповідає вікові, розвиток статевих органів.

- У дівчат – гіпертрофія клітора, будова тіла за чоловічим типом, знижується голос, з’являються вугрі. Молочні залози не розвиваються, матка та яєчники атрофуються.

2. У разі маніфестації хвороби з періоду пубертату:

- У допубертатному періоді хворі розвиваються нормально, зовнішні статеві органи сформовані відповідно статі та віку, у дівчат менструації можуть починатись своєчасно, розвиваються молочні залози.

- З початком хвороби проявляються ознаки гіперандрогенії:

- у дівчат порушується менструальний цикл (гіпоменструальний синдром або виникає вторинна аменорея), відбувається збільшення клітору, помірне звуження піхви, гіпоплазія матки, молочних залоз, але розміри яєчників залишаються нормальними. З’являється помірний гірсутизм, численні вугрі, шкіра стає сальною, тембр голосу при цьому не змінюється;

- у хлопчиків – ознаки прискорення статевого розвитку і випередження кісткового віку.

Лікування

- у дівчаток – спостереження, лише при відсутності нормального менструального циклу і з метою індукції вагітності у наступному – дексаметазон ⅛-½ таблетки 1 раз на ніч, іноді через день. Якщо ефекту немає – додаткове призначення антиандрогенів (ципротерона ацетат) у віковому дозуванні.

3. ГІПЕРТОНІЧНА ФОРМА

Виникає внаслідок вродженого дефекту ферменту 11β-гідроксилази.

Діагностичні критерії:

- У дівчаток – ознаки значної вірилізації зовнішніх статевих органів (1-5 ступінь за Прадером – див. вище), несправжній жіночий гермафродитизм.

- У хлопчиків – передчасне статеве дозрівання за ізосексуальним типом: макрогенітосомія, пігментація зовнішніх статевих органів.

- Артеріальна гіпертензія розвивається зазвичай після 1 року життя хворого. Важкість гіпертонії залежить не від віку дитини, а від виразності дефекту біосинтезу гормонів кори надниркових залоз.

- Характерні зміни очного дна, нирок, серця, на ЕКГ як ускладнення гіпертонії.

- Прискорення фізичного розвитку, маскулінізація будови тіла.

Лікування

Проводиться довічно, амбулаторно.

а) Глюкокортикоїди

б) Мінералокортикоїди

Показання до їх призначення:

- Підвищення АРП плазми

- Гіпонатріємія, гіперкаліємія

Флудрокортизон 0,025-0,05 мг/м² поверхні тіла за 1 прийом.

в) Гіпотензивні препарати: Підбір комбінації – індивідуально.

ДИФЕРЕНЦІЙНА Діагностика

Критерії діагностики	Сільвтрачаюча форма	Проста вірильна форма	Гіпертонічна форма	Некласична форма
Ознаки вірилізації	є	є	є	є
Виникнення симптомів захворювання	7-30 день життя	Вірилізація з народження	Вірилізація з народження, гіпертонія з раннього віку	З періоду пубертату
Фізичний розвиток	Затриманий	Випереджає	Випереджає	Випереджає
Кістковий вік	Відповідає вікові або випереджає на 1-2 роки	Випереджає на 2 і більше років	Випереджає на 2 і більше років	Випереджає на 2 і більше років
Калій крові	Підвищений	Норма	Знижений	Норма
Натрій крові	Знижений	Норма	Підвищений	Норма
Хлор крові	Знижений	Норма	Підвищений чи нормальний	Норма
Глюкоза крові	Часто знижена	Норма	Норма	Норма
Метаболічний ацидоз	Як правило	Немає	Немає	Немає
17-КС у добовій сечі	Підвищені	Підвищені	Підвищені	Підвищені
Тестостерон у крові	Підвищений	Підвищений	Нормальний	Підвищений
17-ОПГ у крові	Підвищений	Підвищений	Підвищений	Нормальний або помірно підвищений
Кортизол у крові о 6⁰⁰-8⁰⁰	Знижений	Знижений	Знижений	Норма
Рівень у крові АКТГ	Підвищений	Підвищений	Підвищений	Підвищений
Активність реніну плазми	Підвищена	Помірно підвищена	Знижена	Норма
Рівень АТ	Знижений	Норма	Підвищений	Норма
ЕКГ	Ознаки гіперкалійгістії	Норма	Ознаки гіпокалійгістії, м.б. гіпертрофія лівого шлуночка	Норма
УЗД надниркових залоз, нирок	Гіперплазія надниркових залоз	Гіперплазія надниркових залоз	Гіперплазія надниркових залоз, зміни нирок, характерних для гіпертонії	Може бути гіперплазія надниркових залоз
Загроза життю	Є	Немає	Є	Немає
Проба з дексаметазоном	Не інформативна	Позитивна	Позитивна	Позитивна

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Дослідження, спеціалісти	Частота
Ендокринолог: дітей до 1 року дітей старше 1 року	1 раз на місяць 1 раз на 3-6 місяців
Оцінка фізичного і статевого розвитку	1 раз на 6 місяців
Гінеколог, УЗД органів малого тазу	1 раз на рік
Хірург	За показами
Клінічний аналіз крові, сечі	1 раз на 6 місяців
Рівень глюкози крові	1 раз на рік
ЕКГ	1 раз на рік
Кортизол крові або у добовій сечі	1 раз на 6 місяців, за потребою
17-КС сечі, 17-гідроксипрогестерон	1 раз на 6 місяців
АКТГ (при можливості)	1 раз на рік
УЗД надниркових залоз	1 раз на рік
МРТ головного мозку, при відсутності – рентген черепа	при необхідності
Рентген кисті (кістковий вік)	1 раз на рік

ТЕСТИ

1. Яка з представлених клінічних ознак типова для гіпофізарного нанізму?

A. Вторинні статеві ознаки відсутні.

B. Малий зріст при народженні.

C. Шкіра помірної вологості.

D. Виражене зниження інтелекту.

E. Вторинні статеві ознаки розвинені відповідно віку.

2. Який з перелічених клінічних симптомів типовий для хвороби Іщенко-Кушинга?

A. Стрії багряно-червоного кольору, акне, петехії.

B. Рівномірний розподіл підшкірно-жирової клітковини.

C. Шкіра чиста.

D. Гіпотонія.

E. Прискорення росту.

3. При якій клінічній формі низькорослості показана терапія соматотропіном?

A. Гіпофізарний нанізм.

B. Тиреогенний нанізм.

C. Сімейно-конституціональна форма.

D. Соматогенний нанізм.

E. Хромосомні хвороби.

4. При якій клінічній формі затримки росту «кістковий вік» значно відстає від паспортного?

A. Гіпофізарний нанізм.

B. Хондродистрофія.

C. Соматогенний нанізм.

D. Хромосомні хвороби.

E. Сімейно-конституціональна форма.

5. Пубертатне прискорення росту зумовлене дією:

A. Андрогенів.

B. Естрогенів.

C. Тиреоїдних гормонів.

D. Соматотропіна.

E. Кортизола.

6. З якого віку можна поставити діагноз «затримка росту»?

A. З 2-3 років.

B. З 3-4 років.

C. З 5-6 років.

D. З 6-7 років.

E. З 7-8 років.

7. Тиреогений нанізм виникає внаслідок:

A. Гіпофункції щитовидної залози.

B. Гіперфункції щитовидної залози.

C. Зниження секреції соматотропіну.

D. Зниження секреції інсуліну.

E. Гіперфункція паращитовидних залоз.

8. Для гіпофізарного нанізму характерно відставання в темпі росту:

A. З 3-5 років.

B. В перші місяці життя.

C. При внутрішньоутробному розвитку.

D. В пубертатному періоді.

9.Для синдрома Шерешевського-Тернера характерно:

A. Каріотип 45ХО.

B. Відсутність стигм дизембріогенезу.

C. Вторинні статеві органи розвинені правильно.

D. Відсутність набрякового синдрому при народженні.

E. Каріотип 46ХХ.

10. Що із переліченого є характерним для нецукрового діабету?

A. Низька питома вага сечі.

B. Гіперглікемія.

C. Глюкозурія.

D. Висока питома вага сечі.

E. Діурез 3-4л.

11. У дівчинки 6 років при обстеженні виявлено нагрібання молочних залоз, оволодіння на лобку. Будова зовнішніх статевих органів по жіночому типу. Як розцінювати виявлені ознаки?

A. Початок пубертатного розвитку.

B. Прояви гіпофункції статевих залоз у дівчинки.

C. Передчасний статевий розвиток.

D. Порушення статевого диференціювання.

E. Синдром неповної маскулінізації.

12. Дівчинка 15 років відстає в зрості більш 3δ, відсутні вторинні статеві ознаки, мають місце крилоподібні складки на шиї, епікант, велика кількість пігментних плям. Будова зовнішніх статевих органів по жіночому типу. Менструації відсутні. Назвіть синдром, що має місце.

A. Синдром Клайнфельтера.

B. Синдром Шершевського – Тернера.

C. Адреногенітальний синдром.

D. Синдром дисгенезії гонад.

E. Синдром тестикулярної фемінізації.

13. У дитини 15 років, що виховується в жіночій статі, при обстежені молочні залози не розвинуті, відсутнє оволодіння на лобку. Менструації відсутні. Будова зовнішніх статевих органів по жіночому типу, але в великих статевих губах знайдено рудиментарні яєчки. Про який вид порушень статевого диференціювання можна думати?

A. Синдром Клайнфельтера.

B. Синдром Шершевського – Тернера.

C. Адреногенітальний синдром.

D. Синдром дисгенезії гонад.

E. Синдром тестикулярної фемінізації.

14. У новонародженої дитини виявлені порушення будови зовнішніх статевих органів – гіпертрофований клітор, урогенітальний синус. При обстеженні статевий хроматин 24%. До якого виду порушень статевого диференціювання відносять виявлені відхилення?

A. Справжній гермафродитизм.

B. Несправжній жіночий інтерсексуалізм.

C. Несправжній чоловічий інтерсексуалізм.

D. Порушень статевого розвитку немає.

E. Змішаний гермафродитизм.

15. Глюкокортикоїди приводять до :

A. Гіперглікемії.

B. Гіпоглікемії.

C. Ліпогенез.

D. Глюконеогенолізу.

16. Яка тривалість замісної терапії при адрено-генітальному синдромі?

A.Постійно.

B. Кілька місяців.

C. Кілька років.

D.Обмежений проміжок часу.

E. Тривалий проміжок часу.

17. Яка дія андрогенів кори наднирників?

A. Анаболічна.

B. Формування статевих органів та вторинних статевих ознак у жінок.

C. Виведення з організму натрію, фосфору, кальцію.

D. Ліполітична.

E. Катаболічна.

18. В кірковій речовині наднирникових залоз виробляються такі гормони:

A.Кортизон, альдостерон.

B. Кортикотропін.

C. Кортиколіберин.

D.Катехоламіни.

E. Вазопресин, окситоцин.

19. Для вірильної форми адрено-генітального синдрому характерно:

A.Вірілізація зовнішніх геніталій.

B. Блювання.

C. Гіпертензія.

D.Зневоднення.

E. Втрата маси тіла.

20. В основі сільвтрачаючої форми АГС лежить дефіцит:

A. Мінералкортикоїдів.

B. Естрогенів.

C. Кортикотропіна.

D. Андрогенів.

E. Прогестерону.

21. Для сільвтрачаючої форми АГС характерні клінічні ознаки:

A. Зневоднення.

B. Ожиріння.

C. Затримка статевого розвитку.

D. Артеріальна гіпертензія.

E. Гіперпігментація шкіри.

22. Для гіпертензивної форми АГС характерно:

A. Гіпернатріємія.

B. Гіпонатріємія.

C. Гіперкаліємія.

D. Гіпермагніємія.

E. Все вище перераховане.

23. Які препарати використовують для лікування вірильної форми АГС?

A. Глюкокортикоїди.

B. Естрогени.

C. Андрогени.

D. Анаболічні гормони.

E. Мінералкортикоїди.

24. Які препарати використовують для лікування сільвтрачаючої форми АГС?

A. Мінералкортикоїди.

B. Анаболічні гормони.

C. Антибіотики.

D. Глюкокортикоїди.

E. Гіпотензивні.

25. Для гіпоталамічної форми ожиріння у дітей характерно:

A. На шкірі гіперпігментація, стрії багряного кольру.

B. Шкіра чиста.

C. Рівномірний розподіл підшкірно-жирової клітковини.

D. Гіпотонія.

E. Збільшення м’язової маси.

26. При екзогенно-конституційній формі ожиріння у дитини відзначається:

A. Рівномірний розподіл підшкірно-жирової клітковини.

B. Диспластичний розподіл підшкірно-жирової клітковини.

C. Головний біль, запаморочення.

D. На стрії багряного кольру.

E. Артеріальна гіпертензія.

27. Для І ступеня ожиріння надлишок маси тіла складає:

A. 10-29%.

B. 5-10%

C. 10-15%

D. 10-25%

E. 15-30%

28. Для ІІ ступеня ожиріння надлишок маси тіла складає:

A. 30-50%.

B. 25-30%

C. 10-15%

D. 10-25%

E. 15-30%

29. Які види ожиріння відносяться до вторинних форм?

A. Гіпоталамо-гіпофізарне.

B. Аліментарне.

C. Конституціонально-екзогенне.

D. Синдром Прадера-Віллі.

E. Синдром Барде-Бідля.

30. Які види ожиріння відносяться до первинних форм?

A. Аліментарне.

B. Гіпоталамо-гіпофізарне.

C. Церебральне.

D. Синдром Прадера-Віллі.

E. Синдром Барде-Бідля.

31. Які види ожиріння відносяться до рідкісних форм?

A. Синдром Прадера-Віллі.

B. Аліментарне.

C. Конституціонально-екзогенне.

D. Гіпоталамо-гіпофізарне.

E. Церебральне.

32. Синдром Моріака є ускладненням:

A. Цукрового діабету.

B. Гіпофізарного нанізму.

C. Адрено-генітального синдрому.

D. Нецукрового діабету.

E. Вродженого гіпотиреозу.

33. Які симптоми свідчать про симптом Моріака?

A. Диспропорційне ожиріння.

B. Стійкий кетоз.

C. Зменшення печінки.

D. Передчасний статевого розвитку.

E. Лабільний перебіг цукрового діабету.

34. Причини церебрального ожиріння:

A. Органічне враження ділянок головного мозку.

B. Спадкова схильність.

C. Переїдання.

D. Енергетичний дисбаланс.

E. Недостатнє навантаження.

ЗадачІ

1. Хлопчик 10 років скаржиться на надлишкову вагу, підвищений апетит. Хлопчик не притримується режиму харчування (в основному приймає їжу в другій половині дня). Хлопчик народився від другої вагітності, доношений. Вага при народженні 4100 г, ріст 52 см. Надлишкова вага відмічається з раннього віку. Батько і мати страждають ожирінням. Об’єктивно: шкірні покриви чисті, підшкірно-жировий прошарок розподілений рівномірно. Ріст 136 см, вага 47 кг. З боку інших органів та систем патологічних змін не відмічено.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Дайте рекомендації по лікуванню.

3. Які ускладнення найчастіше розвиваються при даному типі ожиріння?

4. Які причини розвитку ожиріння ви знаєте?

2.Хвора 12 років пред’являє скарги на підвищений апетит, помірну спрагу, головний біль, пітливість при незначному фізичному навантаженні, лабільність нервової системи (плаксивість, підвищена дратівливість), надлишкову вагу. Батьки мають нормальну вагу.

Дитина народилась від ІІ вагітності, в асфіксії. Маса тіла при народженні 3550г, довжина тіла 51см. Дитина ходити почала у 1рік 4 місяці, перші слова – після року. Дівчинка хворіла вітряною віспою.

Дитина до 5 років мала нормальну вагу. На 6 році життя почала набирати вагу, поступово з’явились вище перераховані скарги.

При об’єктивному обстеженні шкірні покриви чисті, стрій немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, розподілена в основному в області грудей (несправжня гінекомастія), живота, стегон. Артеріальний тиск 140/80 мм рт. ст. вторинні статеві ознаки відсутні. Інші дані без відхилень. Ріст 150см, вага – 62кг.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Складіть план обстеження хворої.

3. Принципи терапії різних клінічних форм ожиріння.

4.Профілактика первинного ожиріння.

3.Хворому 14 років. Він пред’являє скарги на загальну слабкість, сонливість, мерзлякуватість, закрепи, збільшення маси тіла. Апетит знижений. Вище перераховані скарги з’явились 6 місяців тому після проведеної струмектомії з приводу раку щитовидної залози.

Об’єктивно: ріст 150см, вага 53кг. Шкірні покриви сухі, холодні на дотик, жовтушні. Пастозність кистів, одутловатість обличчя. Розподіл жиру в підшкірно-жировій клітковині відносно рівномірний. Вторинні статеві ознаки відповідають вікові. Пульс 56 ударів за хвилину, ритмічний. Артеріальний тиск 70/59 мм рт. ст.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Складіть план обстеження хворої.

3. Дайте рекомендації по лікуванню.

4. Гормони щитовидної залози та їх функції.

4.У дівчинки 15 років відмічається ожиріння І-ІІ ступенів з 7-ми років. Протягом останнього року підвищується артеріальний тиск до 140/90 мм рт. ст., непокоїть головний біль, маса тіла зросла на 7кг, з’явились червоні стрії на стегнах, грудях, попереку.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Які причини розвитку ожиріння ви знаєте?

3. Класифікація ожиріння.

4. За якою формулою розраховується індекс маси тіла?

5.Хлопчик 15-ти років скаржиться на підвищену масу тіла, втомлюваність, головний біль. Протягом останнього року відзначався прискорений ріст і прибавка маси на 6кг. З’явились рожеві стрії на стегнах і животі, періодично підвищувався артеріальний тиск. Об’єктивно: зріст 165см, маса тіла 70кг. Розподіл підшкірно-жирової клітковини рівномірний з переважним відкладанням на грудях, животі, стегнах. Шкіра суха. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Артеріальний тиск лабільний. Відмічаєть схильність до гіпертензії. Статевий розвиток відповідає 12-13 рокам.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Складіть план обстеження хворої.

3. Які ускладнення найчастіше розвиваються при ожиріння?

4. Які причини розвитку ожиріння ви знаєте?

6.Вік дівчинки 4 тижні. Скарги матері на повторну блювоту, іноді фонтаном, часті кишкові випорожнення, втрату маси тіла, неправильну будову статевих органів. Дівчинка народилась від І вагітності із масою тіла 4200г. До 3 тижнів дівчинка розвивалась нормально. При об’єктивному обстеженні шкірні покриви сухі, відмічається пероральний та періорбітальний ціаноз, м’язова гіпотонія. Велике тім’ячко запавше. Живіт вздутий, візуалізується перистальтика кишечника. Маса тіла 4400г. При огляді зовнішніх статевих органів виявлено наступні зміни. Клітор схожий на статевий член. Великі статеві губи гіпертрофовані, спостерігається урогенітальний синус. Шкіра зовнішніх статевих органів та навколо анального отвору гіперпігментована.

Лабораторні дослідження: статевий хроматин 26%. Калій крові 7,4 ммоль/л, натрій крові 115 ммоль/л.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Якій генетичній статі відповідає показник статевого хроматину?

3. Який ступінь вірилізації?

4. Які додаткові обстеження необхідно провести?

5. З якими захворюваннями необхідно провести диференційний діагноз?

6. Які препарати необхідно призначити хворому?

7.Хворому 6 років. Скарги на прискорений фізичний розвиток, ранній статевий розвиток (оволосіння на лиці, збільшення статевого члену, низький голос). З першого року життя хлопчик швидко ріс. У двохрічному віці з’явилось оволосіння на лобковій ділянці, збільшення статевого члену. Об’єктивно: ріст 144см, маса тіла 35кг. голос низький. Добре розвинута м’язова система. Шкіра смугла із акме вульгаріс на обличчі та гіперпігментацією на шиї, навколососковій області. Оволосіння на „лобке” ІІІ ступеня по чоловічому типу. Оволосіння на обличчі ІІ ступеня. Статевий член до 10см, часті ерекції. Мошонка складчаста, пігментована. Яєчка в мошонці еластичної консистенції. При обстеженні внутрішніх органів без відхилень від вікових норм. Артеріальний тиск 110/60 мм рт ст. Кістковий вік відповідає 15 рокам.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Які гормони визначають клінічні прояви захворювання?

3. Які лабораторні обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?

4. Причина розвитку даної форми захворювання.

8.Хлопчику 7 років. Скарги на прискорений фізичний та статевий розвиток, частий головний біль, підвищений артеріальний тиск. Із анамнеза відомо, що хлопчик з раннього віку випереджав у фізичному розвитку своїх однолітків. Із 2-х років зявились вторинні статеві ознаки. При об’єктивному обстеженні шкірні покриви гіперпігментовані, м’язова система добре розвинута. Вторинні статеві ознаки відповідають 14-15 рокам. Пульс 80 ударів за хвилину. Тони серця ослаблені, акцент ІІ тону над аортою. Артеріальний тиск 175/100 мм рт ст.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз.

2. Вкажіть причини підвищеного артеріального тиску.

3. Які обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

4. Назвіть основну групу препаратів для лікування даного захворювання.

9.Хлопчик 10 років. Скарги на затримку росту з 3-х річного віку. Темпи росту складають 1-1,5 см в рік.

Хлопчик народився від другої вагітності, доношений. Вага при народження 4000 г, ріст 51 см. Психомоторний розвиток проходив без відхилень від вікових норм. Ріст батьків: матері – 165 см, батька – 175 см.

Об’єктивно: Ріст 96 см,вага 17 кг. Шкірні покриви жовтушні, сухуваті. Підвищеного харчування. Надключичні ямки згладжені. Голос високий. Пропорції тіла збережені. Зовнішні статеві органи сформовані правильно, інфантильні. Тони серця ясні. Пульс 76 за хв., ритмічний, АТ 85/60 мм.рт.ст.. Розумовий розвиток не порушений. Симптомів ураження нервової системи не виявлено. Холестерин крові – 14,2 ммоль/л.

Завдання:

1. Дайте оцінку росту.

2. Попередній діагноз?

3. Яке обстеження потрібно провести для постановки заключного діагнозу.

4. Які гормони відповідають за ріст з 3-х річного віку.

10.Хворий 10 років. Скарги батьків на малий ріст, відставання в розумовому розвитку. Хлопчик від І доношеної вагітності, затяжних пологів. Маса тіла при народженні 1100 г., довжина тіла 41 см. З першого місяця почав прибавляти у вазі і рості, на першому році перехворів пневмонією. Відставав в психомоторному розвитку: ходити почав у півтора роки, перші слова – у 2 роки.

При огляді – ріст 94 см, вага – 15 кг. Голос гнусавий, підборіддя недорозвинене, п’яті пальці кисті несформовані. Відмічається мікроцефалія., випуклий лоб, легкий екзофтальм, клювовидний ніс. Пульс 90 за хв., ритмічний. АТ 90/60 мм.рт.ст.. Статевий розвиток відповідає 10 рокам. З боку внутрішніх органів – без патології. Хлопчик заторможений, пам’ять погана. Словарний запас малий.

Кістковий вік відповідає 9 рокам. На рентгенограмі черепа – мікроцефалія, посилені пальцеві вдавлення.

Завдання:

1. Дати оцінку росту.

2. Попередній діагноз.

3. Які основні ознаки характеризують дане захворювання?

4. Які гормони впливають на ріст дитини протягом життя?

11.Хвора 15 років. Скарги на низький ріст, відсутність місячних. Народилася від першої вагітності, доношеною, з масою 3200 г, ростом – 51 см, із значними набряками верхніх і нижніх кінцівок. Хворіла епідпаротитом. Батьки здорові, середнього зросту.

Об’єктивно: ріст 137 см, вага 35,5 кг. Широкі плечі, широка шия з низьким ростом волосся. Епікантус. Високе тверде піднебіння. Деформовані і низько розташовані вушні раковини. Широко розставлені соски, вдавлення нижньої частини грудної клітки. Вторинні статеві ознаки відсутні. Границі серця розширені вліво і вверх, грубий систолічний шум на верхівці, який проводиться в між лопаткову область. Пульс 90 за 1 хв, ритмічний, АТ 130/20 мм.рт.ст.. Кістковий вік – 11 років. При УЗД виявлено підковоподібна нирка. Матка в вигляді тяжа, яєчники не виявлені. Статевий хроматин не виявлено.

Завдання:

1. Діагноз та його обґрунтування.

2. Лікування.

3. Як впливають естрогени на ріст дитини?

4. Охарактеризуйте «кістковий вік» дитини при даному захворюванні.

12.Хлопчик 12 років. Скарги на відставанні в рості від однолітків. Хлопчик народився від І вагітності з масою тіла 3200г, ростом – 52см. Психомоторний розвиток проходив відповідно віковим нормам.

До 3-х років в рості не відставав. З 3-х до 5-ти років підріс на 2 см. Потім за рік підростав на 5см.

Батьки середнього росту. У батька в дитинстві теж відмічалося відставання в рості. Пубертат у батька в 16 років.

Об’єктивно: ріст 130см, вага 28кг. Статура пропорційна. Кістковий вік відповідає 9 рокам. Статевий розвиток відповідає 9 рокам. Розумовий розвиток не порушений.

Завдання:

1. Діагноз та його обґрунтування.

2. Тактика ведення хворого.

3. Прогноз у відношенні росту і статевого розвитку.

4. Які гормони відповідають за ріст до 3 років життя?