МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАССПРОС
Жалобы.Больные с заболеваниями кишечника жалуются в первую очередь на боли в животе, расстройства стула (поносы или запоры), метеоризм (вздутие живота), урчание в животе, кишечные кровотечения.
При наличии болей уточняют их локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, связь их возникновения и исчезновения с определенными условиями.
Отличительным свойством болей при заболеваниях кишечника является их связь не с приемом пищи, а с деятельностью кишечника. При этом боли чаще всего усиливаются перед актом дефекации и, наоборот, уменьшаются после опорожнения кишечника. Реже боли возникают во время акта дефекации или после него. Лишь при поражении поперечной ободочной кишки (трансверзит) боли могут появляться после еды, что обусловливается рефлекторным усилением перистальтики поперечной ободочной кишки после приема пищи.
Механизм возникновения болей при заболеваниях кишечника чаще всего связан с нарушениями его моторики. Боли спастического происхождения воз-
327никают при резком сокращении (спазме) гладкой мускулатуры кишок и носят название кишечной колики. Такие боли отмечаются при воспалительных заболеваниях кишечника (энтерит, колит), интоксикациях никотином, мышьяком, свинцом (свинцовая колика), глистной инвазии, позднем нейросифилисе — спинной сухотке, неврозах, иногда после быстрого приема большого количества холодной жидкости. Спастические кишечные боли носят схваткообразный характер, локализуются в различных областях живота (преимущественно в околопупочной области), при этом часто быстро меняют свое местоположение. В момент кишечной колики больной нередко становится беспокойным и для облегчения состояния может обхватывать и сдавливать живот руками. Уменьшению спастических болей способствуют также прием спазмолитических средств, применение тепла.
Боли, возникающие в результате растяжения петель кишечника содержимым (прежде всего газами), носят название дистензионных. Такие боли могут наблюдаться при выраженном метеоризме, непроходимости кишечника различного происхождения (опухоли, заворот кишки и узлообразование и т. д.). В отличие от спастических болей, дистензионные боли бывают, как правило, более постоянными и носят ноющий характер. При непроходимости кишечника к дистензионным болям нередко присоединяются и интенсивные схваткообразные боли, обусловленные усиленной кишечной перистальтикой выше места препятствия.
При заболеваниях кишечника боли могут быть связаны с развитием спаечного процесса между петлями кишечника, кишечником и сальником и т. д. Такие боли обычно четко зависят от положения тела, усиливаются при поднятии тяжестей. Их возникновение провоцируется также клизмой. Боли при гангренозном (перфоративном) аппендиците связаны с переходом воспалительного процесса на брюшину.
Локализация болей при заболеваниях кишечника может быть различной. Боли, обусловленные поражением тонкой кишки, ощущаются чаще всего в околопупочной области. Боли в правой подвздошной области отмечаются при остром аппендиците (при этом боли вначале могут возникать в эпигастрии и лишь через несколько часов спускаться вниз), при раке слепой и восходящей кишки, туберкулезе кишечника, болезни Крона. У больных с острым аппендицитом при ретроцекальном расположении отростка может наблюдаться иррадиация болей в правое бедро, а при тазовом расположении — в область крестца и промежности.
Боли в левой подвздошной области отмечаются при проктосигмоидите (например, у больных дизентерией), неспецифическом язвенном колите, раке сигмовидной и нисходящей кишки. Поражение левых отделов толстой кишки может сопровождаться иррадиацией болей в область крестца. В случае поражения толстой кишки в области печеночного угла боли локализуются в правом, а при поражении селезеночного угла — левом подреберье. В последнем случае возможна иррадиация болей в левую половину грудной клетки. При воспалении преимущественно поперечной ободочной кишки (трансверзит) боли могут распространяться на всю верхнюю половину живота.
Боли, связанные с поражением сигмовидной и прямой кишки (дизентерия, рак, трещина заднего прохода, геморрой и др.), локализуются часто в области промежности. Эти боли усиливаются при акте дефекации и нередко сочетаются с тенезмами (от греч. teino — напрягать, растягивать) — болезненными ложными позывами на акт дефекации, сопровождающимися иногда выделением комочков слизи из прямой кишки.
Метеоризм (вздутие, пучение живота) является частой причиной жалоб больных с заболеваниями кишечника. Метеоризм возникает в результате уси-ленного газообразования в кишечнике при употреблении продуктов, содержащих большое количество клетчатки и крахмала (бобовых, капусты, картофеля, черного хлеба), чрезмерном заглатывании воздуха (аэрофагия), нарушении выделения газов из кишечника (атония, непроходимость кишечника), расстройствах пищеварения в кишечнике вследствие ферментной недостаточности, нарушении состава кишечной микрофлоры (дисбактериоз), истерии (психогенный метеоризм). При этом в большинстве случаев происходит равномерное вздутие живота.
В случае толстокишечной непроходимости может наблюдаться вздутие живота в каком-либо из боковых отделов.
Понос (diarrhoea) представляет собой учащенное (более 2 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Иногда понос отмечается даже в тех случаях, когда частота стула не превышает 1—2 раз в сутки. Понос является частым симптомом многих заболеваний внутренних органов. Он встречается при различных кишечных инфекциях (дизентерия, холера), воспалительных заболеваниях кишечника (энтерит, колит), болезнях других органов пищеварения (хронический гастрит со сниженной секреторной функцией, хронический панкреатит, гепатиты и циррозы печени, заболевания желчевыделительной системы), глистных инвазиях, отравлении солями тяжелых металлов (ртуть, свинец и др.), эндогенных интоксикациях (например, при выделении через кишечник продуктов белкового обмена у больных с хронической почечной недостаточностью), эндокринных заболеваниях (тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников), авитаминозах, пищевой аллергии. Понос функционального происхождения (обычно по утрам) может наблюдаться у лиц, страдающих неврозами (особенно при волнении, страхе).
Механизм возникновения поносов является сложным и включает в себя несколько патогенетических звеньев. К ним относятся увеличение осмолярно-сти кишечного содержимого (например, при приеме слабительных средств), повышение секреции воды и электролитов эпителиальными клетками тонкой кишки (при холере), нарушения процессов пищеварения и всасывания в кишечнике (в частности, после обширной резекции тонкой кишки), расстройства двигательной функции кишечника с ускорением пассажа кишечного содержимого, воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника.
Выделяют также ложные (запорные) поносы, которые встречаются при запорах и бывают обусловлены раздражающим действием плотных каловых масс на слизистую оболочку толстой кишки. Различают острые (например, при острых кишечных инфекциях) и хронические поносы, а также поносы, обусловленные поражением тонкой (энтеральные) или толстой (колитические) кишки.
Энтеральные поносы отличаются, как правило, редкой частотой (2—3 раза в сутки), значительным объемом каловых масс и служат ведущим проявлением так называемого синдрома мальабсорбции (нарушенного всасывания), встречающегося при различных заболеваниях внутренних органов. При нарушении переваривания и всасывания жиров происходит их активное выделение с калом (стеаторея), что прежде называлось жировой диспепсией. При нарушении переваривания и всасывания белков отмечается появление жидких испражнений темного цвета щелочной реакции (за счет образования аммиака), содержащих кусочки непереваренной пищи с гнилостным запахом, мышечными волокнами с сохраненной поперечной и продольной исчерченностью (креаторея) и соединительной ткани, обнаруживаемыми при микроскопическом исследовании. Прежде такое состояние носило название гнилостной диспепсии. При нарушении переваривания и всасывания углеводов и активизации бродильной микро-флоры кишечника появляются пенистые кашицеобразные испражнения кислой реакции, содержащие значительное количество крахмальных зерен и йодофиль-ной микрофлоры (старое название — бродильная диспепсия).
Многообразные нарушения процессов переваривания и всасывания, наблюдающиеся при синдроме мальабсорбции, могут в тяжелых случаях вести к истощению больных, различным трофическим расстройствам (выпадению волос, ломкости ногтей), развитию железо- и В,2-дефицитной анемии, витаминной недостаточности, электролитным расстройствам, нарушениям эндокринной системы.
Поносы, возникающие при поражении толстой кишки, чаще всего бывает связаны с ее воспалительными заболеваниями или дискинетическими расстройствами. В отличие от поносов, связанных с поражением тонкой кишки, толстокишечные поносы характеризуются большей частотой (до 10 раз и более в сутки), выделением небольшого количества каловых масс (нередко с примесью слизи и крови) и обычно сопровождаются схваткообразными болями внизу живота и тенезмами. Толстокишечные (колитические) поносы в отличие от энтеральных, как правило, не отражаются столь отрицательно на общем состоянии больных.
Под запорами (obstipatio) понимают задержку опорожнения кишечника до 48 ч и более. При этом в тяжелых случаях перерывы между актами дефекации могут достигать 5—7 дней. При запорах содержание воды в кале уменьшается, он становится более твердым, выделяется с трудом, часто в виде мелких «орешков» (по типу «овечьего кала»).
Запоры могут быть вызваны многообразными причинами. Достаточно распространенными являются алиментарные запоры, обусловленные недостаточным содержанием в пищевом рационе растительной клетчатки, уменьшением потребления жидкости, а также голоданием. Часто встречаются и так называемые привычные запоры, связанные с ослаблением дефекационного рефлекса. Такие запоры возникают при различных ситуационных обстоятельствах, когда человек в силу некоторых причин (неподходящая обстановка, спешка и т. д.) вынужден подавлять позывы на дефекацию. Предпринимаемая затем попытка вызвать дефекацию с помощью слабительных еще больше затрудняет самостоятельное опорожнение кишечника. Запоры часто отмечаются при малоподвижном образе жизни, необходимости длительного соблюдения постельного режима, при ослаблении мышц брюшного пресса (у пожилых и тучных людей).
Нередко встречаются также нейрогенные запоры, связанные с нарушением нервной регуляции двигательной функции кишечника. К ним относятся, в частности, дискинетические запоры, возникающие при спастических сокращениях толстой кишки (гиперкинетические, или спастические, запоры) или при снижении ее моторики (гипокинетические, или атонические, запоры). Запоры могут появляться рефлекторно при заболеваниях других органов пищеварения (например, при язвенной болезни).
Упорные запоры (часто вместе с нарушением акта мочеиспускания) наблюдаются при тяжелых поражениях центральной нервной системы (опухолях и травмах головного и спинного мозга, нарушении мозгового кровообращения). Запоры, обусловленные вторичным нарушением кишечной моторики, нередко отмечаются у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Отдельно выделяют так называемые проктогенные запоры, возникающие у больных, страдающих геморроем, трещинами анального отверстия, выпадением прямой кишки. Появлению запоров в таких случаях нередко способствует и страх больного перед актом дефекации. Запоры наблюдаются также при интоксикации свинцом и ртутью, при приеме некоторых лекарственных препаратов (вчастности, антацидных, содержащих карбонат кальция и гидроокись алюминия), эндокринных заболеваниях (при микседеме).
В отдельную группу выделяют запоры, связанные с органическими поражениями кишечника. К нарушениям двигательной функции кишечника могут приводить аномалии его развития (долихосигма, мегаколон, опухоли толстой кишки, дивертикулы, непроходимость кишечника вследствие спаечного процесса и др.).
Кишечное кровотечение служит важным симптомом в диагностике различных заболеваний и встречается при опухолях кишечника, геморрое, неспецифическом язвенном колите, дизентерии, брюшном тифе, дивертикулах кишечника, тромбозе брыжеечных артерий. При поражении тонкой кишки кровотечение проявляется обычно черным дегтеобразным стулом (меленой). В тех случаях, когда источник кровотечения локализуется в толстой кишке, в кале отмечается, как правило, примесь неизмененной крови. Характерно, что при дизентерии, раке сигмовидной кишки кровь обычно бывает более или менее равномерно перемешана со слизью и калом. При геморрое наблюдается выделение свежих капель крови в конце акта дефекации.
Анамнез.При расспросе больного обращают внимание на перенесенные заболевания, способные привести к последующему поражению кишечника (дизентерия, брюшной тиф, туберкулез, операции на органах брюшной полости, гельминтозы, лучевое воздействие и др.). Уточняют особенности питания и образа жизни больного, выясняют наличие возможных профессиональных интоксикаций (свинец, мышьяк, ртуть), непереносимости отдельных пищевых продуктов (при врожденной недостаточности некоторых кишечных ферментов), других заболеваний пищеварительной системы.