ДАННЫЕ ПОЛИСОМНОГРАММЫ ФБС
НФБС проходит от 1-й до 4-й стадий. По сравнению с состоянием бодрствования большинство физиологических функций значительно снижены в течение НФБС. Фаза быстрого сна (ФБС) является качественно другим видом сна, характеризующимся высокой активностью мозга и высоким уровнем физиологической активности, близким к бодрствованию. Примерно в течение 90 мин после начала сна НФБС составляет первый эпизод ФБС ночного сна. Период в 90 мин является составляющей «латентность ФСБ» и представляет устойчивую величину для взрослых людей в норме. Уменьшение латентности ФБС часто наблюдается при таких заболеваниях, как депрессия и нарколепсия. На ЭЭГ записываются быстрые конъюгатные движения глаз, которые определили эту стадию сна (во время нее быстрые движения глаз почти отсутствуют); паттерн ЭЭГ состоит из низкоамплитудной случайной активности с волнами в виде зубьев пилы; электромиограф (ЭМГ) выявляет выраженную редукцию мышечного тонуса.
У нормальных людей НФБС представляет собой более выраженное состояние покоя, чем бодрствование. Пульс обычно замедлен: на 5—10 ударов ниже того уровня, который имеет место в состоянии покоя при бодрствовании, и очень регулярный. Паттерн дыхания аналогичен. Давление крови обычно бывает сниженным с некоторыми перепадами в течение нескольких минут. Мышечный потенциал покоя мускулатуры тела ниже в течение ФБС, чем в состоянии бодрствования. Во время НФБС наблюдаются эпизодические непроизвольные движения тела. Иногда возникают быстрые движения глаз (БДГ) в небольшом количестве или они вообще отсутствуют, и изредка отмечается эрекция пениса. Поток крови, проходящий через большинство тканей, включая церебральный кровоток, слегка уменьшен.
Наиболее глубокие-составляющие НФБС—стадии 3 и 4— иногда связаны с необычными характеристиками реакции активации. Если человека разбудить через полчаса или час после начала сна—обычно в стадии ФМС—у него отмечаются дезориентация и дезорганизация мышления. Короткие периоды активации из ФМС также сопровождаются амнезией на события, место во время активации. У некоторых лиц дезорганизация, наблюдающаяся во время активации при переходе от стадии 3 к стадии 4, вызывает определенные нарушения, например энурез, а на стадии 4—ночные кошмары и ужасы:
При полиграфических исследованиях во время ФБС обнаруживаются нерегулярные паттерны, иногда близкие к паттернам активации, наблюдающимся в состоянии бодрствования. Действительно, если не знать, в каком состоянии находится субъект, и записать ряд физиологических показателей, можно без сомнения заключить, что этот субъект или данное животное находятся в состоянии активного бодрствования. Именно поэтому ФБС называется также «парадоксальным сном». Частота дыхания и артериальное давление у людей всегда высоки во время ФБС—много выше, чем. во время НФБС и часто выше, чем в состоянии бодрствования. Еще более удивительной является вариабельность частоты пульса от минуты к минуте. Потребление мозгом кислорода возрастает во время ФБС. Реакция насыщения крови кислородом при повышении уровня СО2 подавлена во время ФБС, так что увеличение объема притока кислорода по мере повышения РСО2 отсутствует. Терморегуляция во время ФБС нарушена. В противоположность гомеотермическим условиям регуляции температуры, которое отмечается в состоянии бодрствования или во время НФБС сна, при ФБС наблюдается пойкилотермическое состояние (состояние, при котором температура живых существ меняется при изменении окружающей среды). В результате пойкилотермии, которая характерна для рептилий, они не способны отвечать на изменения окружающей среды дрожанием или потением, если какой-либо из этих феноменов требуется для поддержания температуры тела. Почти каждый период ФБС сопровождается частичной или полной эрекцией пениса. Этот факт оказался очень важным с клинической точки зрения для установления причины импотенции. Исследование ноктуральных изменений пениса является одним из наиболее частых лабораторных методов. Другая физиологическая особенность, которая наблюдается во время ФБС, близка к общему параличу скелетной постуральной мускулатуры. Движения тела во время ФБС отсутствуют. Люди, разбуженные во время ФБС, часто (в 60—90% случаев) говорят, что они видели сны.
Циклический характер сна очень регулярен и устойчив; период ФБС занимает от 90 до 100 мин ночного времени (рис. 14). Первый период ФБС бывает самым коротким, обычно длится менее 10 мин; более поздний период ФБС появляется в последнюю 1/3 ночи, тогда как большая часть 4-й стадии наблюдается в первую 1/3 ночи.
НФБС может быть четко организованной по глубине. Об этом можно судить по показателям порога активации и ЭЭГ-активности: стадия 1 является наиболее легкой стадией, а стадия 4—наиболее глубокой. ФБС, однако, не укладывается в этот континуум. Порог активации для ФБС сходен с порогом для 2-й стадии сна.
Паттерны сна различны в разные периоды жизни. В период новорожденности ФБС составляет более чем 50% всего времени сна. В возрасте 4 мес паттерн сна меняется таким образом, что процент снижения ФБС в целом уменьшается до значений менее чем 40% и в начале сна наблюдается инициальный период. У молодых взрослых распределение сна таково:
-531-
Это распределение остается относительно постоянным и в пожилом возрасте, хотя редукция наблюдается как в отношении ФМС, так и в отношении ФБС.
РЕГУЛЯЦИЯ СНА
В настоящее время считают, что простого центра, контролирующего сон, нет, а имеется небольшое число взаимосвязанных систем или центров, которые в основном локализованы в стволе мозга и оказывают друг на друга взаимное влияние, активируя или тормозя друг друга. Многие исследования указывают на роль серотонина в регуляции сна. Предупреждение синтеза серотонина или разрушение ядра дорсального шва мозга, который содержит клеточное тело почти всех серотонинергических нейронов мозга, снижает сон на значительный период времени. На синтез и высвобождение серотонина серотонинергическими нейронами оказывает влияние наличие предшественников, таких как L-òðèптофан. Введение большого количества L-òðèïòîôàíà (от 1 до 15 г) вызывает снижение латентности сна и ночных пробуждений. Напротив, дефицит L-òðèïòîôàíà связан с укорочением периода ФБС. Таким образом, повышение серотонинергической нейротрансмиссии может сыграть положительную роль в лечении расстройств сна.
У новорожденного добавление L-òðèïòîôàíà к формуле ускоряет начало как ФБС, так и НФБС.
Норадреналинсодержащие нейроны с клеточными телами, локализованными в locus ceruleus (синем пятне), играют важную роль в регуляции нормального сна. Вещества и воздействия, которые увеличивают разряды этих норадренергических нейронов, вызывают заметную редукцию ФБС («REM-off» нейроны) и повышение бодрствования. Электрическая стимуляция синего пятна у человека с хронически вживленными электродами (для управления судорогами) полностью нарушает все параметры сна.
Ацетилхолин мозга также участвует в процессе сна, особенно в возникновении ФБС. В исследованиях на животных введение хо-линергических мускариновых агонистов в нейроны ретикулярной формации ствола («REM-off» нейроны) вызывало изменение состояния от бодрствования до ФБС. Нарушения в центральной холинергической активности связаны с изменениями сна, наблюдающимися при тяжелой депрессии. По сравнению со здоровыми и контрольными субъектами, не страдающими депрессией, у больных депрессией отмечается значительное нарушение паттернов ФБС. К ним относятся укорочение латентности ФБС (на 60 мин позже), больший процент ФБС, сдвиг распределения ФБС с последней половины ночи на первую. Введение мускариновых агонистов (например, ареколина) депрессивным больным во время первого или второго НФБС периодов вызывает быстрое начало ФБС. Сделано заключение, что депрессия связана с гиперчувствительностью к ацетилхолину. Другим интересным наблюдением является определение звена между ацетилхолином и депрессией. Лекарства, которые снижают ФБС, например антидепрессанты, дают хороший эффект при депрессии. Действительно, около половины больных с тяжелой депрессией испытывают временное облегчение при лишении или ограничении сна. Напротив, резерпин, который является одним из немногих лекарств, которые повышают ФБС, вызывает депрессию. Нарколепсия, характеризующаяся патологическими проявлениями ФБС, усиливается веществами, которые усиливают или действуют подобно холинергической активности.
Больные болезнью Альцгеймера обнаруживают расстройства, характеризующиеся сниженным ФБС и ФМС. Атрофия холинергических нейронов в basal forebrain считается причиной этих изменений. Секреция мелатонина из шишковидной железы тормозится ярким светом, так что наиболее низкая концентрация мелатонина в сыворотке наблюдается днем. Супрахиазмальное ядро гипоталамуса считается анатомической локализацией «циркадного пейсмекера», который регулирует секрецию мелатонина, а также настройку мозга на 24-часовой цикл «сон — бодрствование».
Факты указывают, что дофамин оказывает активирующее влияние. Вещества, которые увеличивают количество дофамина,
-533-
вызывают активацию и бодрствование. Напротив, блокаторы дофамина, например пимозид и феномиазины, обнаруживают тенденцию к увеличению времени сна.
ФУНКЦИИ СНА
Функции сна исследуются различными способами; большинство исследователей считают, что сон регулирует восстановительные функции.
Депривация сна
Длительные периоды депривации иногда приводят к дезорганизации «эго», галлюцинациям и бреду. Больные, лишенные ФБС, обычно испытывают раздражительность и сонливость.
Потребность в сне
Для некоторых субъектов ежедневный кратковременный сон (менее 6 ч) является нормальным, и никакие функции у них не нарушены. Субъектам, которые спят долго, для нормальной жизнедеятельности требуется больше 9 ч в сутки. У таких лиц больше периодов ФБС и более частые движения глаз в течение каждого периода (плотность ФБС), чем у лиц, которые спят мало. Эти движения иногда рассматриваются как показатели интенсивности ФБС и связаны с яркостью сновидений. Лица, характеризующиеся кратковременным сном, обычно деятельны, честолюбивы, социально адаптированы и довольны жизнью. Те, кто долго спит, обычно слегка депрессивны, тревожны и замкнуты. Повышенная потребность в сне появляется при физической работе, занятиях спортом, болезнях, беременности, общем умственном стрессе или повышенной психической активности. Периоды ФБС увеличиваются после сильных психологических воздействий (например, трудности в учебе, стресс) и после употребления химических веществ или препаратов, которые снижают уровень катехоламинов мозга.
ЦИКЛ СОН — БОДРСТВОВАНИЕ
На сон оказывают влияние биологические ритмы. В течение 24 ч взрослые люди спят один раз, иногда два. С этим ритмом люди не рождаются, но он развивается в течение первых двух лет жизни.
У некоторых женщин паттерны сна меняются во время разных фаз менструального цикла. Было также показано, что короткие периоды дневного сна в разное время сильно различаются по содержанию ФБС и НФБС. Если человек спит ночью в обычное время, период дневного сна утром или в полдень содержит большое число ФБС, тогда как после полудня или в начале вечера дневной сон содержит их значительно меньше. Явно выражена тенденция циркадного ритма оказывать влияние на ФБС.
Паттерны сна физиологически отличаются в ситуациях, когда человек спит днем, или в период времени, когда субъект привык находиться в состоянии бодрствования; психологические и поведенческие эффекты сна также различны. В мире промышленности и коммуникаций, где деятельность часто продолжается в течение всех 24 ч, эти особенности приобретают особую значимость.
Даже у тех лиц, которые не работают по ночам, интерференция между различными ритмами может вызвать осложнения. Наиболее известным примером является полет на самолете, когда после перелета с востока на запад человек пытается убедить свое тело заснуть в то время, когда оно не совпадает с привычной ему фазой сна. В большинстве случаев организм адаптируется в течение нескольких дней, но иногда требуется и больше времени. Эти ситуации требуют серьезного внимания и, очевидно, включают долговременный разрушительный и интерферирующий цикл.
РАССТРОЙСТВА СНА
Расстройства сна представляют собой одно из наиболее часто встречающихся в психиатрической клинике нарушений. Например, в течение года до 30% населения страдают бессонницей и ищут помощи от нее. При многих нарушениях сна тщательное диагностическое обследование дает возможность обнаружить специфическую причину бессонницы и применить целенаправленную терапию.
В DSM-III-R нозология расстройств сна частично выводится из нозологии Ассоциативного центра расстройств сна (АЦРС). В DSM-III-R имеется две основных категории расстройств сна: диссомнии и парасомнии. К диссомнии относятся бессонница, затрудненное
-535-
засыпание; гиперсомния — избыточный сон или жалобы на сильную сонливость днем; расстройства цикла сон — бодрствование. Парасомния является гетерогенной группой периодических ночных феноменов, которые появляются во время сна или в состоянии, промежуточном между бодрствованием и сном.
В этом разделе приводится классификация DSM-III-R, но читатель должен помнить, что имеется более подробная классификация АЦРС, которую предпочитают большинство исследователей, занимающихся сном. Ниже приводится диагностическая классификация расстройств сна и реакции активации.
(А) РЗПС: Расстройства засыпания и поддержания сна (бессонница).
1. Психофизиологические:
а) кратковременные и ситуационные,
б) устойчивые.
2. Связанные с психическими расстройствами:
а) симптом и расстройство личности,
б) аффективные расстройства, в) другие функциональные психозы.
3. Связанные с применением лекарств и алкоголя:
а) толерантность или абстиненция при отмене веществ, подавляющих ЦНС,
б) регулярное применение стимуляторов ЦНС,
в) регулярное применение или абстиненция при отмене других препаратов,
г) хронический алкоголизм.
4. Связанные с дыхательными нарушениями, возникающими во сне:
а) апноэ (остановка дыхания) во сне при синдроме РЗПС,
б) альвеолярная гиповентиляция при синдроме РЗПС.
5. Связанные с появляющимися во сне ночным (ноктуральным) миоклонусом и «беспокойством ног»:
а) появляющийся .во сне (ноктуральный) миоклонус синдрома РЗПС.
б) «беспокойство ног» при синдроме РЗПС.
6. Связанные с другими физическими, токсическими и поведенческими состояниями.
7. Синдром РЗПС, начинающийся в детстве.
8. Связанные с другими состояниями, обусловленными синдромом РЗПС:
а) регулярные нарушения ФБС,
б) атипичные полисомнографические особенности. В
) нигде более не классифицируемые: другое название отсутствует (ДНС).
9. Отсутствие расстройств типа синдрома РЗПС: а) кратковременный сон,
б) субъективные жалобы на проявления, характерные для
синдрома РЗПС без объективного подтверждения,
в) нигде более не классифицируемые, другое название отсутствует (ДНО).
(Б) РВПС: Расстройства в виде повышенной сонливости.
1. Психофизиологические:
а) кратковременные и ситуационные,
б) устойчивые.
2. Связанные с психическими расстройствами: а) аффективные расстройства, б) другие функциональные расстройства.
3. Связанные с применением лекарств и алкоголя:
а) толерантность или абстиненция после отмены стимуляторов ЦНС,
б) регулярное применение веществ, угнетающих ЦНС.
4. Связанные с дыхательными нарушениями, возникающими во сне:
а) апноэ во время сна при РВПС,
б) альвеолярная гиповентиляция при РВПС.
5. Связанные с появляющимся во сне (ноктуральным) миоклонусом и «беспокойством ног»:
а) связанный со сном (ноктуральный) миоклонус при РВПС,
б) «беспокойство ног» при РВПС.
6. Нарколепсия.
7. Идиопатическая гиперсомнолентность ЦНС.
8. Связанные с другими физическими и токсическими состояниями, а также состояниями, обусловленными влияниями окружающей среды.
9. Связанные с другими РВПС. Другие состояния, наблюдающиеся при РВПС:
а) периодически наблюдающиеся РВПС:
1) синдром Клянйе—Левина,
2) синдром, связанный с менструациями;
б) недостаточный сон,
в) сонное опьянение,
г) нигде более не классифицируемое расстройство, другое название отсутствует (ДНО).
10. Отсутствие РВПС: а) длительный сон,
б) субъективные жалобы на РВПС без объективных признаков,
в) нигде более не классифицируемые расстройства, другое название отсутствует (ДНО).
(В) Расстройства цикла сон—бодрствование: 1. Кратковременные:
а) синдром быстрого изменения времени («полет на самолете»),
-537-
б) «рабочий сдвиг» — изменение в привычном цикле сон
бодрствование.
2. Устойчивые:
а) частая смена цикла сон—бодрствование,
б) синдром задержанной фазы сна,
в) синдром ускоренной фазы сна,
г) синдром не 24-часового цикла «сон—бодрствование»,
д) нерегулярность паттерна «сон—бодрствование»,
е) нигде более не классифицируемое расстройство, другое
название отсутствует (ДНО).
(Г) Дисфункции, связанные со сном, стадиями сна или частичными реакциями активации (парасомнии):
1. Снохождение (сомнамбулизм).
2. Ночные ужасы (Pavor Nocturnus, incubus).
3. Энурез во время ночного сна.
4. Другие дисфункции:
а) приступы тревожности во сне (ночные кошмары),
б) эпилептические припадки, наблюдающиеся во сне,
в) бруксизм, наблюдающийся во сне,
г) качание головы во сне,
д) наследственно обусловленный паралич во время сна,
е) нарушение реакции опухания полового члена во время сна,
ж) болезненные эрекции полового члена во время сна,
з) связанные со сном упорные головные боли и хроническая пароксизмальная гемикрания,
и) нарушения глотания во сне,
к) астма во время сна,
л) связанные со сном сердечно-сосудистые симптомы,
м) проявляющийся во время сна гастроэзофарингеальный рефлюкс,.
н) гемолиз во .время сна (пароксизмальная ноктуральная гемоглобинурия),
о) асимптоматические полисомнографические явления,
п) нигде более не классифицируемые расстройства, другое название отсутствует (ДНО).
ДИССОМНИИ
Бессонница
Бессонница является расстройством в виде нарушения засыпания или поддержания сна (РЗПС). Она может быть кратковременной или устойчивой. В последнем случае, согласно DSM-III-R, расстройство появляется по меньшей мере 3 раза в неделю и длится по меньшей мере 1 мес; в результате его отмечается значительная усталость в течение дня или нарушение функциональной или профессиональной деятельности. Диагностическими критериями бессонницы являются:
А. Основной жалобой является затрудненное засыпание или трудность поддержания сна, а также отсутствие восстановления сил после сна (сон, который продолжается достаточное время, но не вызывает у человека ощущения, что он отдохнул).
Б. Нарушение в А появляется по меньшей мере 3 раза в неделю на период не меньше 1 мес и является достаточно тяжелым, так что в результате его у субъекта либо отмечается сильная утомляемость в дневное время, либо другие замечают у него какие-либо признаки, которые можно отнести за счет нарушений сна (например, раздражительность или снижение способности к выполнению каких-то действий).
В. Появление данного расстройства или парасомнии не только в течение цикла сон—бодрствование.
-539-
Кратковременная бессонница наиболее часто связана с тревожностью либо как с последствием тревожных переживаний, либо как с предвидением тревожных событий (например, предстоящее обследование или приближающееся выступление на работе). У некоторых лиц кратковременная бессонница такого типа может быть связана с горем, реакцией на потерю или почти на каждую перемену в жизни. Это нарушение не является тяжелым, хотя надо помнить, что психотический эпизод или тяжелая депрессия могут иногда начинаться с острой бессонницы. В случаях, когда рекомендуется лечение снотворными препаратами, как врач, так и больной должны знать, что курс будет непродолжительным, и когда он закончится, можно будет ожидать возобновления бессонницы.
Устойчивая бессонница является довольно типичным симптомом; эта категория все еще недостаточно ясна. Она относится к группе состояний, при которых наиболее трудным является засыпание, а не поддержание состояния сна, и включает две иногда разделимые, но часто сдвоенные, проблемы: соматическое напряжение и тревога, а также условные ассоциативные ответы. У больных часто отсутствуют какие-либо жалобы, кроме бессонницы. Часто они не испытывают тревоги, как таковой, но она проявляется у них через физиологические каналы. Они часто жалуются на плохие предчувствия или на то, что ночные раздумья не дают им спать. Как правило, они не относятся к тем больным, которые испытывают специфический страх или ужас в момент засыпания. Иногда, но не всегда больной отмечает ухудшение при наличии стресса на работе или дома и улучшение во время отпуска.
Лечение этого состояния является наиболее сложной проблемой по сравнению с лечением других расстройств сна. В чистых случаях, где отчетливо выступает условный компонент, может оказаться полезной методика дезобусловливания. Больным предлагают использовать кровать только для сна. Если они не засыпают в течение 5 мин в кровати, их просят встать и просто заняться чем-нибудь другим. Иногда смена кровати или спальни может оказаться полезной. В некоторых случаях, когда отмечается физическое или мышечное напряжение, рекомендуется применять расслабляющее постукивание, трансцедентальную медитацию или вызвать реакцию релаксации и биоподкрепление. Психотерапия оказывает не очень хорошее влияние на этот вид бессонницы.