Общие принципы диагностики и дифференциальной диагностики различных форм задержки пубертата и гипогонадизма
Цель диагностического поиска, проводимого у пациенток с отсутствием признаков полового созревания к 13-14 годам:
· выявление характера задержки пубертата, имеющего либо транзиторную фору (конституционально-соматогенная задержка полового развития), либо органическую (гипогонадизм).
· второй задачей диагностического поиска является определение уровня поражения репродуктивной системы (гипер- или гипогонадотропный гипогонадизм).
· третья задача – выявление причины имеющихся нарушений гонадной или гипоталамо-гипофизарной функции, что в конечном итоге определит терапевтическую тактику.
Диагностический алгоритм является наиболее результативным у детей не ранее 13 лет, так как у пациентов более раннего возраста многие дифференциально-диагностические тесты неинформативны (за исключением синдрома Шерешевского-Тернера, смешанной формы дизгенезии гонад и др.).
Данные анамнеза и осмотра
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на характер пубертата у родителей пациенток. У девочек с конституционально-соматогенной задержкой полового развития, как правило, один или оба родителя имели поздний пубертат. Течение беременности и родов, применение лекарственных препаратов, особенно в ранние сроки беременности (туринал), наличие хронической соматической патологии, инфекционные заболевания или эндокринопатии могут способствовать задержке полового развития.
При осмотре необходимо охарактеризовать рост и телосложение пациентки, наличие стигм дизэмбриогенеза.
Половое развитие оценивается по шкале Tanner. У девочек-подростков с конституциональной задержкой пубертата оно, как правило, отсутствует или слабо выражено, так как активация андрогенной функции надпочечников (адренархе) у них также задержана. В противоположность этому пациентки с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом к 13-14 годам могут иметь половое оволосение, соответствующее стадии 3 по Tanner, так как стадия адренархе у них наступает своевременно.
Определение костного возраста является достаточно информативным диагностическим критерием. У подростков с задержкой полового развития центрального генеза дифференцировка костей скелета задержана и обычно не превышает 10-11 лет. При этом достигнутый костный возраст соответствует и достигнутому росту ребенка, т.е. параметры биологической зрелости: рост, костный возраст и половое развитие соответствуют друг другу. Этот факт настолько характерен для подростков с конституционально-соматогенной задержкой полового развития, что может считаться патогномоничным симптомокомплексом для постановки диагноза. У подростков с изолированным гонадотропным и гонадным дефицитом костный возраст спонтанно достигает пубертатной границы, и только после этого отмечается задержка костного созревания.
Рентгенография черепа не является информативным методом для диагностики аномалий развития и большинства опухолей гипоталамо-гипофизарной области. Исключением могут служить краниофарингеомы, деформирующие турецкое седло и имеющие специфическую рентгеновскую картину.
Более информативным исследованием является методы компьютерной и магнитно-ядерной томографии, позволяющие определить даже минимальные размеры объемных образований. Для врожденных аномалий гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающихся множественным дефицитом тропных гормонов гипофиза, характерна гипоплазия гипофиза, гипоплазия и аплазия ножки гипофиза и др.
Офтальмологическое исследование имеет определенную диагностическую ценность, как косвенный показатель степени повреждения хиазмы зрительных нервов при хиазмально-селлярной локализации новообразований: сужение полей зрения, атрофия дисков зрительных нервов и т. п.
Ультразвуковое исследование органов малого таза следует проводить всем девочкам с клиникой задержки пубертата. Наличие матки, соответствие ее размеров и формы возрасту, наличие и структура яичников являются весомым диагностическим критерием постановки диагноза.
Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) показано всем девочкам с клиническими проявлениями задержки пубертата для выявления кариотипа ХО и мозаичных вариантов, а также редкой патологии кариотипа ХY.
Гормональные исследования: определение базального уровня гонадотропных и половых гормонов имеет высокую диагностическую ценность только для выделения заболеваний, сопровождающихся гипергонадотропным гипогонадизмом. При первичной гонадной недостаточности уровень гонадотропинов значительно повышен уже с 11-12 лет. Снижение концентрации ЛГ, ФСГ и половых стероидов является характерным как для функциональной задержки пубертата, так и для гипогонадотропного гипогонадизма. Для дифференциальной диагностики этих двух состояний определение базального уровня ФСГ и ЛГ неинформативно. Для постановки диагноза необходимо проведение диагностических проб с аналогами ЛГ-РГ. При достижении девочкой-подростком костного возраста 11 лет вводится аналог РГ-ЛГ с 24 часовым периодом действия (нафарелин, бусерелин, декапептил). После однократного введения аналога, определение уровня ЛГ и ФСГ проводится через 1-4 часа. У 95% подростков с функциональной задержкой пубертата уровень ответа ЛГ достигает пубертатных значений. У подростков с гипофизарными формами ответ на стимуляцию отсутствует.