Схема еволюції утворення жовчних конкрементів

Період доклінічний	Період клінічний
1 стадія	1 стадія	2 стадія	3 стадія
Метаболічна	Фізико-хімічна	Формування конк ементів	Хірургічна
Наявність дефекту в метаболізмі холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів	Секреція печінкою літогенної жовчі	Конкременти виявляють при холецистографії чи УЗД	Виражені клінічні ознаки: печінкові коліки, блокування жовчовивідних проток
Холестерин-7-a -гідроксилаза, гідрокси-глютанат-коензим-А-редуктаза	Наявність кристалів холестерину в міхуровій жовчі й дуоденальному вмісті	Конкременти в жовчному міхурі дрібні, без ускладнень	Конкременти в жовчному міхурі, протоках, ускладнення

Перші дві є суто терапевтичною проблемою. У хірургічній стадії спостерігаються типові клінічні прояви жовчнокам’яної хвороби, характер і вираження яких визначаються локалізацією і вираженням конкрементів, наявністю асоціацій з інфекцією, можливим втягненням у процес інших органів. Розрізняють такі основні клінічні варіанти жовчнокам’яної хвороби:
1. Камененосіння.
2. Гострий калькульозний холецистит.
3. Хронічний калькульозний холецистит.
4. Внутрішньопечінковий літіаз.
5. Холедохолітіаз.
6. Білідигестивні нориці.

Об’єктивні ознаки гострого холециститу:
1. При огляді – субіктеричність (іктеричність) склер, шкіри; сухий, обкладений язик; іноді в правому підребер’ї, й епігастральній ділянці гіперпігментація шкіри (часте користування грілкою в минулому); при печінковій (жовчній) коліці хворий не спокійний, не знаходить місця від болю, на стадії деструктивного холециститу лежить нерухомо, обмежена дихальна екскурсія правої половини грудної клітки в нижніх відділах і передньої черевної стінки в правому підребер’ї, й епігастральній ділянці.
2. Температура тіла - до 38 ⁰С і більше, адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.
3. Напруження м’язів передньої черевної стінки в правому підребер’ї і правій епігастральній ділянці.
4. Болючість при глибокій пальпації в правому підребер’ї, точці Кера (перетин зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з реберною дугою – точка жовчного міхура), зоні Шоффара (медіальна частина ділянки передньої черевної стінки в правому підребер’ї, відмежована серединною лінією, горизонталлю, проведеною на рівні пупка, бісектрисою утвореного ними прямого кута і медіальною половиною правої реберної дуги), при захопленні в процес підшлункової залози болючість у проекції останньої.
5. У правому підребер’ї пальпаторно визначають жовчний міхур (рис. 11), (рис. 12).
Відомо п’ять клінічних ситуацій, коли можна пропальпувати жовчний міхур:
а) гострий холецистит – жовчний міхур збільшений, напружений, болючий, поверхня гладка, промацується на фоні напруженої черевної стінки в правому підребер’ї з позитивними ознаками подразнення очеревини; в ряді випадків можна пропальпувати запальний навколоміхуровий інфільтративний конгломерат;
б)водянка жовчного міхура – збільшений, напружений, еластичний, поверхня гладка, не болючий, обмежено рухомий, на фоні незміненої передньої черевної стінки (м’якої), без ознак подразнення очеревини;
в) рак головки підшлункової залози, великого дуоденального сосочка чи термінальної частини загальної жовчної протоки – жовчний міхур промацується з такими ж характеристиками, як при водянці, тільки більш еластичний і, обов’язково, на фоні механічної жовтяниці – позитивний патогномонічний симптом Курвуазьє;
г) рак жовчного міхура – хрящеподібної щільності, з нерівною (горбистою) поверхнею, майже не болючий, іноді на фоні помірної жовтяниці;
д) жовчний міхур, переповнений конкрементами – промацується рідко, щільний, із гладкою поверхнею, при м’якій передній черевній стінці, без жовтяниці й ознак подразнення очеревини.
6. Помірний метеоризм, послаблена перистальтика при аускультації живота.
7. Позитивні симптоми, характерні для патології жовчного міхура:
а) Кера – болючість при глибокій пальпації в точці Кера;
б) Ортнера – біль при дозованому порівняльному постукуванні по правій реберній дузі;
в) Мерфі – посилення болю на висоті вдиху при пальпації в правому підребер’ї (рис. 13);
г) френікус-симптом (у зв’язку з розгалуженням правого діафрагмального нерва в перитонеальному покриві жовчного міхура) Мюссі-Георгієвського – іррадіація болю (провокована пальпацією чи ні) з правого підребер’я в праве надпліччя з одного боку та провокований пальпацією біль у правій надключичній ділянці між ніжками правого кивального м'яза (в зоні проходження правого діафрагмальгного нерва) – з іншого;
д) при захопленні в процес підшлункової залози можуть бути позитивними симптоми Керте, Мейо-Робсона тощо. (див. відповідний розділ);
е) подразнення очеревини в правому підребер’ї: Щоткіна-Блюмберга, Роздольського.
Наведена клінічна характеристика властива гострому деструктивному обтураційному холециститу, клінічній формі, що зустрічається найчастіше.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Для верифікації діагнозу гострий холецистит у клінічній практиці використовують: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові (білірубін, амілаза, сечовина, креатинін, АЛТ, АСТ), рентгенологічне дослідження (оглядову рентгенографію правої підреберної ділянки, внутрішньовенну холецистографію), ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура і проток, підшлункової залози, лапароскопію:
а) загальний аналіз крові – спостерігають нейтрофільний лейкоцитоз (8-10-15-18х10⁹), вираження якого прямо залежить від стадії запального процесу в жовчному міхурі, зсув лейкоцитарної формули вліво до появи навіть незрілих форм гранулоцитів і токсичної зернистості нейтрофілів, лімфопенію, еозинопенію, моноцитопенію, можливе збільшення швидкості осідання еритроцитів;
б) загальний аналіз сечі – можливі помірна протеїнурія, гематурія (частіше вилужені еритроцити), піурія, циліндрурія як прояви інтоксикації і гіпостенурія як прояв порушення концентраційної функції нирок; при захопленні в процес підшлункової залози характерна гіперамілазурія;
в) біохімічні дослідження крові – можливі гіпербілірубінемія, в основному за рахунок прямого білірубіну, збільшена кількість сечовини, креатиніну, гіперамілаземія, незначне збільшення кількості ферментів АЛТ, АСТ;
г) рентгенологічне дослідження – на оглядовій рентгенограмі правого підребер’я можливі тіні рентгеноконтрастних (кальцинованих) жовчних конкрементів, на внутрішньовенній холецистограмі відсутня тінь жовчного міхура (негативна холецистограма);
д) УЗД – найбільш повна і безпосередня інформація для верифікації діагнозу – збільшений, блокований жовчний міхур із потовщеними стінками і жовчними конкрементами у просвіті з точною кількісною характеристикою розмірів міхура, його стінки, протоки, конкрементів, загальної жовчної протоки та якісною характеристикою вираження запальних змін у навколоміхуровому просторі (рис. 14), (рис. 15);
е) лапароскопія – візуальні морфологічні ознаки гострого холециститу (наявність ексудату, гіперемія, запальна інфільтрація, фібринні нашарування тощо).

Лівання маллорі вейса

Білет №13

1. Гострий холецистит. Етіологія патогенез. Класифікація. Клініка.

Гострий холецистит — гостре запалення жовчного міхура, обумовлене порушенням відтоку жовчі, пов’язане найчастіше з утиском або розвитком запального процесу в шийці жовчного міхура.

Етіологія і патогенез гострого холециститу:

Запальний процес в стінці жовчного міхура може бути обумовлений не тільки мікроорганізмом, а й певним складом їжі, алергологічними і аутоімунними процесами. При цьому покривний епітелій перебудовується в келихоподібних і слизові, які виробляють велику кількість слизу, уплощается циліндричний епітелій, їм губляться мікроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води та електролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочки гелю при скороченні міхура вислизають з ніш і злипаються, утворюючи зачатки жовчних каменів. Потім камені наростають і просочують центр пігментом.

Головними причинами розвитку запального процесу в стінці жовчного міхура є наявність мікрофлори в порожнині міхура і порушення відтоку жовчі. Основне значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізми можуть потрапляти в міхур трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним, ентерогенним. Частіше в жовчному міхурі виявляють такі організми: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Другою причиною розвитку запального процесу в жовчному міхурі є порушення відтоку жовчі і її застій. При цьому відіграють роль механічні фактори - камені в жовчному міхурі або його протоках, перегини подовженого і извитого протоки міхура, його звуження. На тлі жовчнокам'яної хвороби, за даними статистики, відбувається до 85-90% випадків гострого холециститу. Якщо у стінці міхура розвивається склероз або атрофія, то страждають скорочувальна та дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш важкого перебігу холециститу з глибокими морфологічними порушеннями.

Безумовне значення у розвитку холециститу відіграють судинні зміни в стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу залежать темпи розвитку запалення, а також морфологічні порушення у стінці.