ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА
До закритої черепномозкової травми належить пошкодження без порушення цілості покриву голови та перелому кісток черепа. Механічні пошкодження мозку можуть проявлятися його струсом, забиттям, стисканням у різному їх поєднанні.
Струс головного мозку (conunotio cerebri). При цьому виді травми в мозковій тканині не виявляють макроскопічних органічних змін, а наявний лише розлад молекулярного зв'язку в мозкових клітинах. Клінічна картина струсу мозку характеризується короткочасною непритомністю, ретроградною амнезією (втрата пам'яті на події, які передували травмі), брадикардією, нудотою, блюванням, болем під час руху очних яблук. Змін, що свідчать про локальне пошкодження головного мозку, і менінгеальних симптомів немає. Коли хворі опритомнюють, вони скаржаться на головний біль, шум у вухах, безсоння. При струсі мозку хворому показані постільний режим протягом 7—10 діб, холодні компреси на голову, заспокійливі, знеболювальні, антигіста-мінні, серцеві препарати.
Забиття мозку (contusio cerebri) характеризується наявністю макроскопічних осередків пошкодження головного мозку. Вони можуть виникати як безпосередньо в ділянці травми, так і на протилежному боці (внаслідок протиудару). Через одночасне пошкодження судин мозку і м'якої мозкової оболонки виникають крововиливи в тканину мозку і субарахноїдальний простір. Зміни при цьому можуть бути різними. У клінічній картині забиття мозку розрізняють три ступені: легкий, середній і тяжкий. За легкого ступеня хворий відразу після травми на короткий строк (до 1 год) непритомніє. Після того як він опритомніє, у нього з'являються запаморочення, шум у вухах, нудота. Характерною ознакою забиття, як і струсу мозку, є ретроградна амнезія: хворий не може згадати, що з ним було до моменту травми. Всі ці порушення швидко минають. Середній ступінь забиття мозку характеризується більш вираженими ознаками. Стан непритомності може тривати кілька годин. Хворі нерухомі, очі часто розплющені, реакція на світло знижена, зіниці звужені. У деяких випадках, навпаки, спостерігається збудження. Пульс сповільнений, рефлекси знижені, наявне блювання. Температура тіла нормальна або знижена. Ретроградна амнезія. У цій стадії чітко виражені ознаки локального пошкодження мозку: афазія, що минає, парез тощо. Шкіра бліда, дихання поверхневе. Поступово стан нормалізується. При тяжкому ступені забиття мозку стан непритомності може тривати кілька діб. Потерпілий тривалий час перебуває у коматозному стані. Зіниці розширені, не реагують на світло. Шкіра бліда, вкрита холодним потом. Пульс сповільнений, дихання поверхневе. Спинномозкові рефлекси пригнічені. Ознаки локального пошкодження мозку: парез, параліч, порушення функцій життєво важливих органів. Тривалий час після травми зберігається ретроградна амнезія. Крім неї, спостерігається ан-теградна амнезія, коли потерпілий не пам'ятає подій, які були після травми. Часто буває нетримання сечі й калу. Для визначення тяжкості стану хворого у разі забиття головного мозку важливе значення має динамічна перевірка рівня непритомності. Його визначають за шкалою Глазго. Класифікація перебігу забиття мозку умовна, бо один ступінь може переходити в інший. Лікування консервативне.
Стиснення головного мозку (compressio cerebri) спостерігається значно рідше, має тяжкий перебіг і у більшості випадків потребує негайного оперативного втручання. До стиснення мозку можуть призвести різні чинники: перелом кісток черепа із вдавленням відламків, внутрішньочерепна гематома, набряк мозку. Частіше причиною стиснення є гематома. Вони бувають епідуральними, субдуральними, субарахноїдальними, інтрацеребральними і інтравентрикулярними. Перші два види гематом мають обмежений характер, останні — розлитий. Гематоми ці є наслідком розриву внутрішньомозкових судин. Для клінічної картини стиснення головного мозку епідуральною гематомою характерний "світлий" проміжок між моментом травми і появою перших клінічних проявів. Хворий у цей час може почувати себе цілком задовільно. Що швидше формується гематома, то коротший "світлий" проміжок. Після цього проміжку з'являються перші симптоми стиснення мозку: сильний головний біль, повторне блювання. Хворі неспокійні, збуджені, у них порушується сон, з'являються галюцинації, марення. Притомність спочатку зберігається, з часом похмурий стан переходить у кому. Загальномозкові розлади поєднуються з місцевими. Погіршуються функції органів дихання і серцево-судинної системи. Частота дихання досягає 40—60 за 1 хв. Іноді буває дихання за типом Чейна-Стокса. Виражена брадикардія — пульс 40—60 за 1 хв. Артеріальний тиск підвищується. Температура тіла — 39— 40 °С. Важливим клінічним симптомом є анізокорія: розширення зіниці на боці ураження до повної втрати реакції на світло, птоз. Двобічна втрата реакції на світло і розширення зіниць вказують на значне стиснення мозку. Нерухомість зіниць з їх звуженням свідчить про ушкодження стовбура мозку. Розвивається асиметрія м'язів обличчя. Невеликі субдуральні гематоми мають тенденцію до розсмоктування, а тому лікують їх консервативно. У неефективності консервативної терапії, наростання клінічних проявів, прогресування синдрому стискання мозку показане оперативне лікування.
Ушкодження грудної клітки. Пневмоторакс, гемоторакс. Класифікація, патоморфологія, клініка, перебіг, ускладнення. Діагностика та лікування на етапах медичної евакуації”
Пошкодження грудної клітини відносяться до розряду важких пошкоджень, які досить часто супроводжуються летальними наслідками. Вони відрізняються великою різноманітністю клінічної картини, потребують, як правило, надання невідкладної допомоги, іноді в екстремальних умовах. Зустрічаються надзвичайно часто як в мирний час, так і в військовий час. Загальноприйнятою класифікацією являється поділ травми грудної клітки на:
1. Закриті:
1) без порушення цілісності кісткового каркасу (забій, струс);
2) з порушенням цілісності кісткового каркасу – переломи ребер, грудини зі здавленням чи пораненням органів.
2. Відриті – рани:
1) не проникаючі у плевральну порожнину;
2) проникаючі у плевральну порожнину (без або з пошкодженням органів).
Ускладнення пошкоджень грудної клітки: пневмоторакс (закритий, відкритий, клапанний або напружений), гемоторакс, підшкірна емфізема, плевропульмональний шок. Прогресуюча емфізема середостіння, шокова легеня та пошкодження великих судин, перикарду, серця, легені, стравоходу значно погіршують стан хворих і утруднюють діагностику та лікування.
При переломах ребер характерний біль в зоні пошкодження, який посилюється при диханні, кашлі та зміні положення тіла. У більшості хворих виявляється хруст ребер. При огляді спостерігається відставання пошкодженої половини грудної клітки під час дихання. При аускультації – ослаблене дихання в зв’язку з обмеженою екскурсією грудної клітки, на рентгенограмі – порушення цілості ребер.
При переломах грудини скарги на сильний біль в місці перелому, при огляді наявна деформація, а при пальпації – сильний больовий синдром. При повних переломах грудини наявне порушення цілості кортикальних пластинок із зміщенням.
Патологічний стан, що характеризується скопиченням повітря між вісцеральною та парієтальною плевроюпри. Виникає при пошкодженні легені або грудної стінки і супроводжується частковим, субтотальним або тотальним колапсом легені.
Класифікація.
За поширеністю процесу:
1.Однобічний.
2.Двобічний
За ступенем колапсу легені:
1. Частковий (до 1/3 обєму)
2. Субтотальний (до 2/3 обєму)
3. Тотальний (більше 2/3 обєму)
За механізмом виникнення:
1. Закритий
2. Відкритий
3. Клапанний
Закритий пневмоторакс виникає внаслідок пошкодження вісцеральної плеври або легені уламком ребра, за умови , що отвір, через який повітря проникало в плевральну порожнину закрився.
Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок дефекту грудної стінки і супроводжується вільним надходженням повітря у плевральну порожнину під час вдиху, а при видиху - назовні.
Клапанний пневмоторакс виникає при пошкодженні легеневої тканини з утворенням клапана, коли повітря надходить в плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху не виходить назовні, що призводить до повного колапсу легені, зміщення середостіння, перегину великих судин.
Основні клінічні симптоми: біль, задишка в спокої, при огляді відставання ураженої половини в диханні, відсутність голосового тремтіння при пальпації, при перкусії наявний коробковий звук, при аускультації – ослаблення або відсутність дихальних шумів, іноді амфоричне дихання. Рентгенологічна картина дає можливість встановити остаточний діагноз.
Клапанний пневмоторакс супроводжується розвитком підшкірної емфіземи, що проявляється типовим хрустом при пальпації.
Підшкірна емфізема-накопичення повітря в підшкірній клітковині. Виділяють: обмежену, поширену, тотальну.
Симптоми: Збільшення в обємі грудної клітки, потовщення шиї, одутловатість обличчя, підшкірна крепітація
При розвитку медіастінальної емфіземи наростають симптоми здавлення верхньої порожнистої вени – ціаноз та набряк обличчя та шиї, пульсація вен шиї, 0прогресуюча тахікардія з падінням систолічного та ростом діастолічного тиску.
ГЕМОТОРАКС - біль, задишка в спокої, при огляді відставання ураженої половини в диханні, відсутність голосового тремтіння при пальпації, при перкусії наявний коробковий звук, при аускультації – ослаблення або відсутність дихальних шумів, іноді амфоричне дихання.
Класифікація :
За поширеністю процесу:
1.Однобічний.
2.Двобічний
За величиною крововтрати:
1. Малий (до 10% обєму ОЦК)
2. Середній (від 10% до 20% обєму ОЦК)
3. Великий (від 20% до40% обєму ОЦК)
4. Тотальний (більше 40% обєму ОЦК)
За тривалістю кровотечі:
1. Із кровотечею яка продовжується
2. Із зупиненою кровотечею
Гемоторакс проявляється загальною слабкістю, задишкою, кашлем. Шкірні покриви бліді, тахікардія, зниження АТ. При перкусії укорочення перкуторного звуку, при аускультації дихання не прослуховується. На рентгенограмі інтенсивне гомогенне затемнення на боці ураження з косим верхнім контуром (лінія Дамуазо), при тотальному гемотораксі – повне затемнення плевральної порожнини та зміщення органів середостіння у здоровий бік. Пункція плевральної порожнини – наявність крові.
Відкриті пошкодження в діагностичному плані більш прості, так як локалізація рани, її характер і клінічні прояви зі сторони серцево-судинної системи та органів дихання дозволяють вирішити питання про наявність їх травми, і в залежності від цього використати допоміжні методи діагностики (рентгенографія, пункція плевральної порожнини).
До особливо небезпечних травм грудної клітки відносяться рани серця з розвитком тампонади, відриви трахеї та бронхів, що призводять до обструкції дихальних шляхів з порушенням дихання та зупинкою серця.
Лікування травм грудної клітки повинно бути невідкладним з госпіталізацією травмованих в торакальне відділення.
Невідкладна допомога на догоспітальному етапі:
1) При переломах ребер та грудини – введення знеболюючих та накладання фіксуючих пов’язок.
2) При закритому пневмотораксі – введення знеболюючих, при тотальному – відсмоктування повітря із плевральної порожнини, особливо при довготривалій транспортировці в тора кальне відділення.
3) При відкритому пневмотораксі – введення знеболюючих та кардіотонічних препаратів, і основне – накладання оклюзійної герметичної пов’язки.
4) При клапанному пневмотораксі – знеболюючі та пункція плевральної порожнини в 2 міжребірї по середньоключичній лінії з залишенням голки, профілактичні заходи по попередженню шока.
5) При гемотораксі – поряд із знеболюванням необхідне введення гемостатичних препаратів (хлорид кальцію, вікасол, гемофобін).
6) При тампонаді серця по можливості проведення пункції перикарду з залишенням голки на період траспортировки.
Інші важкі травми органів грудної клітки потребують проведення профілактичних заходів з метою попередження шоку на період транспортировки.
Госпітальний етап:
З метою ліквідації болю застосовують:
- ваго-симпатичну блокаду за Вишневським;
- спирт-новокаїнову блокаду місць переломів;
- паравертебральну блокаду.
При флотуючих переломах ребер і грудини виконують зовнішню їх фіксацію, або використовують остеосинтез ребер і грудини за допомогою танталових скріпок.
При закритому пневмотораксі застосовують плевральну пункцію з введенням антибіотиків.
При відкритому пневмотораксі виконують ПХО рани з ревізією плевральної порожнини з подальшим закритим дренуванням плевральної порожнини.
При клапанному пневмотораксі застосовується торакоскопічна операція або торакотомія з дренуванням плевральної порожнини. Хворим призначають антибактеріальну та знеболюючу терапію, слідкують за ліквідацією колапсу легені.
При медастінальній емфіземі виконують передню медіастінотомію.
При гемотораксі призначається консервативна гемостатична терапія. Проводиться в 7-8 міжребірї по задній аксілярній лінії пункція плевральної порожнини з видаленням крові. При продовженні кровотечі виконують торакскопічну її зупинку, а при згорненому гемотораксі виконують торакотомію з видаленням згортків.
Хворі після операції знаходяться в палаті інтенсивної терапії, де по показам проводиться ШВЛ, корекція обмінних порушень, детоксикація організму, антибактеріальна терапія.
Слід звернути увагу лікарів, що вірна та своєчасна діагностика травм грудної клітки залежить від уміння фізикального обстеження постраждалого та використання допоміжних методів діагностики грудної клітки (рентгенографія, плевральна пункція, торакоскопія).
ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ ПЛЕВРИТ. ЕМПІЄМА ПЛЕВРИ. АБСЦЕС, ГАНГРЕНА ЛЕГЕНЬ."