Малоинвазивные методы лечения миомы матки
Эмболизация маточных артерийявляется новым подходом к лечению миомы путём блокирования кровотока по артериям, которые снабжают кровью миоматозные узлы [48,49]. Метод заключается в проведении катетера через бедренную артерию в маточную артерию к точке, где она делится на мелкие ветви, снабжающие кровью миоматозные узлы.
В результате эмболизации маточных артерий происходит некроз миоматозных узлов, при этом неизменённый миометрий страдает в меньшей степени. На микроскопическом уровне миоматозные узлы подвергаются коагуляционному некрозу, организации, склерозированию и в дальнейшем гиалинизируются, чётко ограничиваясь от окружающего миометрия с образованием кальцифицированной капсулы [28,45].
Показания к эмболизации маточных артерий.
· - миома матки, ставшая причиной кровотечений (мено- и метроррагий), болей, чувства тяжести, учащенного мочеиспускания, диспареунии, нарушения функции кишечника;
· - миома матки, растущая бессимптомно, независимо от количества узлов, их локализации я размера (кроме субсерозной миоме на тонкой ножке);
· - ЭМА - метод выбора у тяжелых соматических больных с кровотечениями, оперативное вмешательство у которых, привело бы к большему риску.
· - лечение симптоматической миомы матки в случае, когда противопоказана гормональная терапия.
· - уменьшение размеров опухоли перед предполагаемой миомэктомней;
· - множественная миома матки у пациенток желающих восстановить и сохранить свою репродуктивную функцию, в случае невозможности достаточно эффективного выполнения консервативной миомэктомии;
Эмболизацию выполняют при размерах матки с узлами больше 7-8 недель. Если размер матки меньше, вероятность успешного проведения эмболизации миомы матки уменьшается.
Противопоказания
· - эндометрит;
· - беременность;
· - злокачественные новообразования;
· - активный инфекционный процесс в малом тазу;
· - субсерозный миоматозный узел на тонкой ножке (из-за высокого риска эксдульсии некротизированного учла миомы в брюшную полость);
· - субмукозный миоматозный узел на тонкой ножке - относительное противопоказание, так как в данном случае существует альтернативный гистерорезектоскопический способ лечения, хотя при ЕМА экспульсия субмукозного узла «благо», т.к. приводит к восстановлению архитектуры матки - полному выздоровлению;
· - группа противопоказаний, связанных с невозможностью рентгсноконтрастных исследований:
· - непереносимость контрастного вещества;
· - наличие почечной недостаточности;
· - извитость подвздошных сосудов и т.н.
Эта операция также противопоказана при почечной недостаточности, воспалительном процессе в органах малого таза, наличии венозно-артериального порока развития, васкулита и неуправляемой коагулопатии .
Большинство больных в послеоперационном периоде отмечают боли внизу живота различной степени интенсивности, некоторые отмечают повышение температуры тела, тошноту, рвоту - эти симптомы купируются в течение первых суток при условии консервативной терапии.
Осложнения
Частота осложнений после ЭМА, по мнению М. Itkin et al., очень невелика и, как правило, не превышает 1%.
Проведя анализ совокупных результатов ЭМА, R. Warnington-Kirsch установил, что в 0,005% случаев существует риск вторичного инфицирования в ходе деградации узла или выделяющегося миоматозного детрита, которое может даже потребовать гистерэктомии. Однако автор высказывает уверенность в том, что в подавляющем большинстве случаев своевременная антибактериальная и детоксикационная инфузионная терапия позволяют подавить инфекционный процесс.
.
Публикации S. Goodwin et al., I J. Pelage et al. и J. Spies et al. показали, что у 5% пациенток в возрасте старше 45 лет, перенесших ЭМА, в течение 1-2 месяцев после вмешательства возникла преходящая аменорея, а в единичных наблюдениях - ее постоянная форма.
Другие крайне редкие осложнения ЭМА, описанные Р . Аndersen еt аl. и R. Brunereau et al., скорее характерны для эндоваскулярной техники катетеризации и включают гематомы места пункции, аллергические реакции на контрастное вещество, диссекцию стенки сосудов, формирование псевдоаневризмы бедренной артерии. Как подчеркивают авторы, эти побочные эффекты почти никогда не требуют дополнительных лечебных мероприятий.
К настоящему времени в литературе, посвященной ЭМА, и объединяющей более 100 000 вмешательств, имеются упоминания лишь о четырех летальных исходах, так или иначе связанных с эндоваскулярной операцией. В двух случаях причиной летального исхода явились инфекционные осложнения, в двух других - массивная тромбоэмболия легочной артерии .
К поздним возможным осложнениям относятся некроз субсерозного узла, воспалительные процессы, аменорея, тромбоэмболические осложнения. Как правило, в течение месяца объём матки уменьшается на 10-20%, на протяжении 3-6 месяцев - до 30-60% изначального.
Преимущества эмболизации сосудов является уменьшение объёма кровопотери, сохранение фертильности.
По сообщениям J. Ravina et al, почти 90% больных сообщают либо о полном исчезновении, либо о выраженном снижении клинических симптомов, сопровождающих миомы матки.. Автор особенно подчеркивает исчезновение у пациенток продолжительных и болезненных менструальных кровотечений, а также исчезновение проявлений сдавления мочевого пузыря в течение ближайших месяцев.
Перспективным методом лечения миомы матки в недалёком будущем может быть ФУЗ-МРТ-абляция,трансвагинальная и гистероскопическая окклюзия маточных артерий ,криомиолиз,электоромиолиз.Технология ФУЗ-МРТ представляет собой сочетание высокоинтенсивного фокусированного ультразвука и магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковые волны проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения, и за счёт фокусировки волн происходит локальный селективный коагуляционный некроз в малом объёме ткани, не оказывая никакого вредного воздействия на окружающие ткани.
Показаниями к ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки являются: меноррагии, болевой синдром, симптомы сдавления соседних органов, размеры миоматозных узлов от 2 до 15 см, интерстициальные, интерстициально-субсерозные узлы.
Противопоказаниями к ФУЗ-МРТ-абляции миомы следующие: субсерозные миомы на ножке, воспалительные процессы в малом тазу, бесплодие, образования в яичниках, гиперплазия эндометрия, онкологические заболевания, размеры миоматозных узлов менее 2 см, грубые послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, ожирение II-III степени, наличие крупных ферромагнитных имплантантов, наличие искусственных водителей ритма сердца.
Можно предположить, что ФУЗ-МРТ-абляция в недалёком будущем может стать безопасной альтернативой гинекологическим операциям – гистерэктомии, миомэктомии и эмболизации маточных артерий, позволяющей избежать всех многочисленных связанных с этими операциями осложнений