Состояние репродуктивной функции и беременность с миомой матки
Наличие миомы матки при беременности ассоциируется с увеличением частоты акушерских осложнений, таких как угроза прерывания беременности в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты. Одним из серьёзных осложнений беременности является некроз миоматозного узла, который может наступить в различные сроки беременности. Частота этого осложнения колеблется от 6 до 18%. Основным моментом, обуславливающим возникновение некроза в межмышечных узлах опухоли, является развитие тромботических процессов в снабжающих её кровью сосудах. Исследования многих авторов показывают, что во время беременности часто происходит быстрое увеличение миомы матки только в течение первого триместра беременности. На протяжении второго и третьего триместров размеры миомы матки обычно не изменяются.
Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями: преждевременные роды, несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.
Осложнённое течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с миомой матки и требует как от беременной, так и от врача строго дифференцированного подхода к ведению беременности и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае.
В последние годы акушерам всё чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при её сочетании с миомой матки. Частота миомы матки при беременности колеблется от 0,3 - 18% . При быстром росте миомы матки больших и гигантских размеров узлов, препятствующих дальнейшему росту беременности, шеечно-перешеечном и интралигаментарном расположении узлов (с симптомами сдавления тазовых органов), некрозе узла возникают вопросы о выполнении миомэктомии во время беременности. Миомэктомию во время беременности можно рассматривать как операцию по жизненным показаниям . Сложность проведения миомэктомии во время беременности и высокий перинатальной риск требуют очень тщательного и взвешенного решения о необходимости и возможности оперативного вмешательства. Оптимальный срок проведения консервативной миомэктомии -
16-18 недель беременности. Принимая во внимание высокий риск прерывания беременности после миомэктомии применяют средства направленные на пролонгирование беременности: спазмолитики, токолитики, сульфат магния в предоперационном периоде так и после операции. При проведении операции необходимо соблюдать следующие условия; минимальная травматичность операции; анестезия наиболее щадящая для плода; нижняя срединная лапаротомия с разрезом достаточной длины; бережное отношение к матке, создание благоприятных условий для формирования полноценного узла (использование викрила № 0 и 1, тщательный гемостаз, техника наложения швов).
При благоприятном исходе оперативного лечения – наступлении беременности и её нормальном течении – большинство акушеров отдают предпочтение оперативному родоразрешению. Отказ большинства акушеров-гинекологов от вагинальных родов после кесарева сечения продиктован прежде всего страхом перед разрывом матки. Данные же зарубежных исследователей, занимающихся проблемой родоразрешения беременных с оперированной маткой, свидетельствуют о том, что абдоминальные роды у них не единственный и далеко не оптимальный метод родоразрешения. Роды у беременных с оперированной маткой должны проводиться под тщательным мониторным контролем за состояние плода, характером родовой деятельности, клинической оценкой состояния рубца на матке.
Абсолютными показаниями к плановому кесареву сечению у беременных после миомэктомии являются: рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла, расположенного на задней стенке матки, после удаления интралигаментарной и шеечной миомы матки, после удаления нескольких интерстициальных или интерстициально-субсерозных узлов больших размеров, тазовое предлежание, крупный плод, двойня, клинические и эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке, плацентация в области рубца на матке [16].
Показаниями к последующему удалению матки во время кесарева сечения являются: множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 и более), некроз межмышечного узла, рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии, расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, перешейке и шейке матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.
В заключение можно сказать, что на сегодняшний день современный подход к лечению больных репродуктивного возраста с миомой матки состоит в оперативном удалении миоматозных узлов или комбинации хирургического метода и гормонмодулирующей терапии. При подходе к выбору объёма вмешательства у женщин детородного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, придерживаются принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии. К радикальным операциям прибегают только в тех случаях, когда все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения исчерпаны.
Развитие органосохраняющих неоперативных технологий в последние годы является приоритетным направлением в гинекологической практике.