Вакцинация лиц с хронической патологией
Неврологические заболевания
Прогрессирующая неврологическая патология - декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма, являются противопоказанием к применению цельноклеточной коклюшной вакцины, поскольку ее введение может совпасть с ухудшением основного процесса. Остальные вакцины этим детям не противопоказаны, их вводят в наиболее благоприятные периоды заболевания. В индивидуальном порядке, однако, оправдано ставить вопрос о прививке АаКДС, с тем. чтобы защитить ребенка от коклюша.
Дети с гидроцефалиеймогут быть привиты через 1 мес. после компенсации процесса (консервативно или оперативно), и, в случае судорог, достижения их контроля.
Ряд детей с нервно-мышечными дистрофиями имеют относительно длительный срок выживания, так что защита их от коклюша вполне оправдана при разъяснении ситуации родителям и их согласии. Тот же подход может быть оправдан у детей с медленно прогрессирующими дефектами метаболизма.
У детей с афебрильными судорогами в анамнезе АКДС и АаКДС из-за риска судорог прививать до выяснения причины не следует; по выяснении причины вводят АаКДС или АДС на фоне противосудорожной терапии. При наличии у ребенка неврологического заболевания, предрасполагающего к судорогам (нарушения метаболизма, дегенеративные процессы, туберозный склероз и др.) также уместно отложить коклюшную прививку до стабилизации процесса.
Хотя введение ЖКВ или тривакцины также могут вызвать судороги у этих детей, к возрасту 1 года их причина обычно выясняется и дети получают необходимое лечение, так что оснований для отвода не возникает.
Фебрильные судороги в анамнезе. Таким детям после введения убитых вакцин (АКДС в особенности) при первых признаках повышении температуры (обычно через 4 часа) вводят 15 мг/кг парацетамола, при необходимости продолжают во 2-3-й дни (не более 60 мг/кг/сут); введение АаКДС предпочтительно, т.к. снижает риск повторения судорог. После введения ЖКВ или ди- и тривакцин парацетамол вводят между 7 и 12 днями.
Судороги в семейном анамнезене являются противопоказанием к прививкам. Поскольку риск судорог (обычно кратковременных, генерализованных) при применении АКДС может быть повышен, таких детей лучше прививать АаКДС.
Больные рассеянным склерозом прививаются в периоде ремиссии инактивирован-ными вакцинами (кроме вакцины гепатита В), особенно от гриппа.
Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика (болезнь Дауна, ДЦП, последствия травм, акушерские параличи и т.д.) не является противопоказанием, однако во многих случаях важно убедиться в отсутствии прогредиентности заболевания. Для этого ребенка на 1-2-м месяце жизни направляют к невропатологу, который имеет достаточно времени для решения этого вопроса. Возможность проведения при-
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
вивок определяет педиатр на основании заключения невропатолога об отсутствии про-гредиентности процесса. В сомнительных случаях вводят по календарю АаКДС вместе ; ИПB. АДС и ВГВ, в т.ч. на фоне терапии, назначенной невропатологом.
Детей с перинатальной патологией, состояние которых ко времени начала прививок стабилизировалось или регрессирует, прививают как обычно, возможно на фоне назначенной им терапии. Нередко их состояние обозначают как «судорожная готовность», «гипертензионно-гидроцефальный синдром», «повышенная нервная возбудимость» и проводят (или проводили) терапию дегидратацией. Эти состояния не являются противопоказаниями к вакцинации, но при ее проведении можно назначить успокаивающее средство (валериана, микстура с цитрачью), мочегонные (триампур, диакарб) и др. зрепараты - за 1 день до и на 1-2 дня после прививки.
Дети, перенесшие менингококковый менингит, прививаются не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления.
Дети с психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отстало-стью не требуют медикаментозной подготовки к вакцинации.
Аллергия
Мнение о том, что вакцины «аллергизируют» неправомерно, они практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических IgE-антител. Все включенные в Календарь вакцины содержат намного меньше антигенов, чем 30-40 лет назад из-за их лучшей очистки (см. Табл. 4.2). Однако, следует иметь в мшу, что у отдельных лиц изначально имеется аллергия иа компоненты вакцин, которые способны вызвать реакции немедленного типа:
Ø Аминогликозиды - вакцины против кори, краснухи, паротита, ветряной оспы.
ИПВ.
Ø Белок куриного яйца - коревая и паротитная вакцины зарубежного производства,
гриппозные вакцины, вакцина против желтой лихорадки;
Ø Желатин - вакцина против ветряной оспы, триваышны;
Ø Пекарские дрожжи - вакцины против гепатита В.
При сборе анамнеза уточняют не только наличие реакций, но и их характер, по-скольку только дети, даюшие анафилактическую реакцию, т.е. практически мгновенное развитие шока, уртикарии или отека Квинке, должны отводиться от прививок содержащими яичный белок вакцинами. Такие реакции на MMRвстречаются с частотой 1-2 на 1 млн. доз и при своевременной терапии быстро купируются. Таким образом, отводить от введения гриппозной вакцины или MMRследует только детей, у которых, например, сразу после первого кусочка содержащего яйцо продукта развивается шок, отек губы или гортани. Детей, у которых гиперчувствителыюсть к яйцу проявляется усилением атопического дерматита или появлением зудящих элементов сыпи на следующий день после контакта с яйцом, прививают в обычном порядке, но только в условиях поликлиники. Российские ЖКВ и ЖПВ готовятся на яйцах японских перепелов, аллергия к белку которых - большая редкость; перекрестные реакции с куриным белком, хотя и возможны, крайне редки и трудно предсказуемы.
Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллергическими реакциями на аминогликозиды, о чем следует осведомиться перед прививкой, несмотря на редкость этих реакций.
Детей с аллергией к компонентам вакцин следует прививать, по возможности, вакцинами без причинного аллергена. Детям без описанной выше анафилактической реак-
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
ции назначают антигистаминные препараты (Табл. 4.4); на 1-м году жизни из препаратов 2-3 поколений используют только цетиризин (Зиртек). Лицам со склонностью к таким реакциям вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (внутрь преднизо-лон 1,5-2 мг/кг/сут течение I дня до и 2-3 дней после прививки),
У детей с аллергией гораздо выше риск реакций и сывороточной болезни на введение противостолбнячной или противодифтерийной сывороток (до 15%), чем на анатоксины, что является доводом в пользу своевременной активной иммунизации.
Атопический дерматит. Ребенку с молочным струпом, нумулярной или интертри-гинозной сыпью, пеленочным или себоррейным дерматитом, гнейсом вакцинацию проводят после стихания острых проявлений - в периоде полной или частичной ремиссии. При подостром течении процесса также следует добиться его стабилизации. Обычно это достигается в течение 4-6 недель, так что отводы на 6-12 мес, которые дают иногда аллергологи, говорят лишь об их неспособности контролировать течение дерматита.
Вакцинация этих детей проводится в полном объеме на фоне безмолочной диеты (она эффективна в 85% случаев), местного лечения (в т.ч. мазями со стероидами или пимекролимусом - Элиделом) и противогистаминных средств (см. Табл. 4.4), назначаемых за 1-2 дня до и 3-4 дней после прививки.
Введение вакцин вызывает в 7-15% преходящее усиление аллергических проявлений, легко снимающееся противогистаминными препаратами; нередко появление сыпи после вакцинации у таких детей связано с пищевыми погрешностями
Истинная экзема. Вакцинация проводится во время ремиссии после ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. На достижение ремиссии - полной или частичной - иногда уходит 2-3 месяца, тем не менее, таких детей удается привить полностью, часто уже иа 1-м году жизни. Сохранение участков лихенизации (нейро-дермит) не препятствует введению вакцин (кроме накожных). За 3-4 дня до прививки назначают противогистаминные средства, усиливают местное лечение (в т.ч. стероидными мазями) на 5-7 дней после прививки. Такая же тактика прививок старших детей с неактивным нейродермитом.
Детей с крапивницей, отеком Квинкепрививают в периоде ремиссии на фоне ан-тигистаминной терапии.
Респираторная аллергия у детей первых месяцев мало отличима от бронхиолита или обструктивного бронхита на фоне ОРВИ. Детей перенесших острый обструктив-ный эпизод (с температурой или без нее) следует вакцинировать как после любого острого заболевания в полном объеме, начиная прививки через 2 нед. после нормализации общего состояния и дыхания. При сохранении легкой обструкции или гиперсекреции слизи (дыхание «с хрипотцой) вакцинацию проводят на фоне Р-агонистов (например. дозированные ингаляции сальбутамола или Беродуала 1 доза 2-3 раза в день).
Детей 1 -го года, которых не начали прививать в первом полугодии из-за 2-3 эпизодов обструкции, особенно при наличии аллергии у родителей или ребенка (дерматит, повышение IgE), вакцинируют как больных бронхиальной астмой - в периоде ремиссии, в т.ч. на фоне базисной терапии ингаляционными стероидами и Р-агонистами. если она показана ребенку.
Бронхиальная астма. Детей старше 1 года, в т.ч. не полностью привитых, вакцинируют в периоде ремиссии по Календарю + против гриппа и пневмококковой инфекции. Выбор момента вакцинации зависит не столько от давности последнего приступа или степени нарушения ФВД, сколько от стабильности состояния на фоне проводимой терапии. Базисную терапию (в т.ч. ингаляционными стероидами, антилейкотриенами и Р-агонистами) на период вакцинации можно увеличить на 30-50%
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
Прививки получающих системные стероиды детей - см. следующий раздел.
Больные поллинозом хорошо переносят прививки, проведение специфической ги-зосенсибилизации после них не влияет на уровень специфических антител.
Табл. 4.4. Противогистаминные препараты (Н-1-блокаторы)
| Препарат Дозы |
| Препараты 1-го поколения (внутрь) |
Атаракс шороксизин) 1 -2,5 мг/кг/сут (1 -6 лет), 1 -2 мг/кг/сут (>6 лет)
Лназолин [мебгидролин) С 2 лет 50-300 мг/сут
Димедрол {дифенгидрамин) Внутрь, свечи 1-1.5 мг/кг/сут. в/м 1% р-р0.5 мг/кг/сут
Перитол (ципрогептадин) 6 мес-2 г.- 0.4 мг/кг/сут, 2-6 лет-6, >6 лет - 12 мг/сут
Пнпо.тьфен (прометазин) 1 -3 мг/кг/сут (>2 мес), в/м 0,5-1 мг/кг 3-5 раз в день
Сунрастин {хлорпирамин) С 1 мес: 1-2 мг/кг/сут. в/м 0,5-2,0 мл 2% р-ра
Тавегил (клемастин) С 1 года: 1-2 мг/сут. в/м 0.025 мг/кг/сут
Фенистил (диметинден) - По 3-10 кап. (1-12 мес), 10-15 кап (1-3 лет), 15-20 ка!
20 кап.=1 мг, 1 капе.=4 мг (>3 лет), 1 капе. (>12 лет) 3 раза в день, гель 1 % местно
♦енкзрол (квиифенадин) С 6 мес 5-15 мг 2-3 раза в день
| Препараты 2-го поколения |
Кестин {эбастин) С 2 пет: 5 мг (6-11 лет). 10-20 мг (>12 лет) 1 раз/сут
Кларитин (лоратадин) С 2 лет: 5 мг (<30 кг) - 10 мг (>30 кг) 1 раз/сут
Прима.тан Ыекеитазин) С 6 лет: 5-10 мг (6-12 лет). 10мг(>12лет) 1 раз/сут
Семпрекс (акравастин) С 12 лет: 8 мг 3 раза в день
| Активные метаболиты |
Эриус {дезюратадин) 1,25 мг (1 -5 лет), 2,5 мг (6-12 лет), 5 мг (> 12 лет) в сут
Зиртек {цетиризин) С 6 мес: 5 мг/сут детям <6 лет. 5-10 мг/сут >6лет
Телфаст (фексофенадин) 60 мг (6-12 лет). 120 мг (>12 лет) 1 раз в день
Ксезал (Левоцетиризин) С 6 лет - 5 мг/сут (1 капсула)
Кардиопатии
Детей с врожденными пороками сердца и аритмиями прививают по достижении минимума гемодинамическнх нарушений, в т.ч. на фоне сердечных средств, детей с ревматизмом и другими приобретенными кардиопатиями - в периоде ремиссии. Специальных противопоказаний для сердечных больных нет, напротив, показанием для ежегодной вакцинации против гриппа являются все гемодинамически существенные заболевания сердца и сосудов, требующие иммуносупрессии заболевания, длительный прием салицилатов (например, синдром Кавасаки).
Болезни соединительной ткани
Вопрос о вакцинации детей с системными заболеваниями соединительной ткани следует рассматривать как с точки зрения снижения иммунного ответа на фоне иммунносупрессивной терапии, так и возможности обострения процесса под влиянием вакцин, поскольку описаны случаи развития заболеваний вслед за вакцинацией.
Показано, что на введение инактивированных вакцин эти дети дают неплохой, хотя и более низкий, чем обычно, иммунный ответ, причем степень снижения коррелирует с интенсивностью иммуносупрессии. Детям этой категории помимо календарных, необходимы прививки от Хиб- и пневмококковой инфекций, а также гриппа. Гриппозная
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
вакцина переносится хорошо (в т.ч. Гриппол с полиоксидонием) и не вызывает большего числа обострений при системной красной волчанке, чем в группе контроля [5, 91).
Введение инактивированных вакцин в ремиссию рекомендуют проводить на фоне терапии НПВС (2 недели до и 6 недель после прививки). Детей на поддерживающих дозах цитостатиков, также как и детей с ремиссией более 1 года вакцинируют без НПВС. Живые вакцины противопоказаны на фоне иммуносупрессин, но могут вводиться на фоне поддерживающей стероидной терапии.
Хронический гепатит
Больных хроническим гепатитом, в т.ч. с начинающимся циррозом, прививают в ремиссии или низкой активности (минимально достижимая активность аминотрансфе-раз). Даже при короткой ремиссии (I -6 мес.) они хорошо переносят АКДС или АДС-М. а повышение уровня печеночных ферментов, если и наблюдается, то незначительно и кратковременно. Вакцинация этих больных иммунологически эффективна. Важно вакцинировать больных ХГВ и ХГС против гепатита А, а с ХГС - и против гепатита В, эти вакцины переносятся хорошо [92].
Болезни почек
Перенесенную инфекцию мочевых путей (ИМП) у ребенка без отягощающих факторов следует рассматривать как острое заболевание и прививать по его окончании и нормализации анализа мочи. При наличии пузырно-мочеточяикового рефлюкса или других аномалий прививки проводят в периоде ремиссии ИМП или после коррекции.
Детей с рецидивирующими ИМП и пиелонефритом, прививают в периоде стойкой ремиссии при нормальном анализе мочи, в т.ч. на фоне поддерживающей антибактериальной терапии, если она показана. Опубликованные данные показывают, что отвод не должен превышать 4-6 мес, поскольку в эти сроки введение, например. АДС-М не вызывало неблагоприятных реакций, а иммунный ответ был адекватен.
Дети с хроническим гломерулонефритом должны быть привиты на фоне ремиссии при минимальной активности процесса (с учетом сроков иммуносупрессии), даже на низкой дозе стероидов (1 мг/кг/сут преднизо.юна). При длительности ремиссии в 6 мес. не наблюдалось признаков обострения после ведения АДС-М, а иммунный ответ был адекватен. Введение ВГВ даже в более ранние сроки крайне желательно, это позволяет, в случае необходимости обезопасить проведение гемодиализа. У этих детей гладкое течение ОРВИ помогает в определении возможности вакцинации. Опыт проведения прививок у детей с врожденной почечной патологией невелик, следует, прежде всего, ориентироваться на степень компенсации почечных функций.
Детям с почечной патологией, особенно с нефротическим синдромом, показаны прививки против пневмококковой инфекции и гриппа, которые дают хорошие результаты и переносятся без проблем [91]; ВОЗ также рекомендует их прививать против Хиб инфекции и ветряной оспы.
Муковисцидоз, хронические воспалительные болезни легких, БЛД
Вакцинация этих детей проводится по полной программе в свободном от обострений периоде, в т.ч. на фоне длительной антибактериальной и иной (кроме иммуносупрессивной) терапии. Этим больным особо показаны прививки против кори и гриппа.
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) не препятствует поведению прививок, в США их проводят и детям, находящимся на ИВЛ. Поскольку у этих больных часто возникают обструктивные эпизоды, важно не затягивать очередное введение вакцин. Проведение
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
терапии ингаляционными стероидами, а также ежемесячное введение паливизумаба (моиоклональные анти-РС-вирусные антитела - Синагис) для профилактики РС-вирусной инфекции не препятствует вакцинации. Для детей с БЛД особенно важны прививки гриппозной, пневмококковой и Хиб-вакцинами.
Эндокринная патология
Больные диабетом отличаются большей восприимчивостью к инфекциям и рядом иммунологических особенностей; так, пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, с летальностью 17-42%.
У привитых до манифестации диабета выявляется более высокий процент серонегативности к полиовирусу 3 типа, более быстрое снижение титров к дифтерии, низкие титры антител к кори, паротиту [91]. Даже у перенесших корь больных антитела не выявляются в 11 % случаев. В фазе компенсации диабета вакцинация оказалась эффективной и безопасной. Эти данные послужили снятию запрета на вакцинацию больных диабетом, существовавшего до начала 90-х годов из-за отдельных случаев некроза и инфекции в месте инъекции и развития кетоацидоза при нестабильности обмена. У больных диабетом особо важна профилактика эпидпаротита, а также, гепатита А, гриппа и пневмококковой инфекции, протекающих особо тяжело.
Вакцинация больных диабетом проводят с учетом риска липодистрофии при:
□ удовлетворительном состоянии и сахаре крови натошак не выше 10 ммоль/л;
□ минимальной ежедневной гликозурии (не выше 10-20 г сутки);
□ нормальном диурезе и отсутствии кетоновых тел в моче;
□ условии контроля за сахарным обменом в поствакцинальном периоде.
Адрено-генитальный синдром. Заместительная терапия преднизолоно.и, а при сольтеряющсй форме - также и дезоксикортикостерона ацетатом, которую эти больные получают всю жизнь, не индуцирует иммуносупрессию и не препятствуют прививкам любыми вакцинами. При необходимости повышают дозу стероидов
Дети с гипотиреозом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции, в отсутствие признаков иммунодефицита, прививаются всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации эндокринных функций.
Болезни свертывающей системы
Гемофилия не сопровождается дефектами иммунной системы, опасность связана с возможностью кровотечения при в/м инъекциях, а также большим риском кровяных инфекций (гепатит В) через препараты крови. Дтя уменьшения риска кровотечения им вводят вакцины подкожно - в тыл кисти или стопы, однако для АКДС, ВГВ, Хиб-вакцины это может вести к снижению иммунного ответа, так что их вводят внутримышечно в предплечье, где инъекционный канал может быть хорошо механически сжат.
В/м введение вакцин больному гемофилией безопасно, если оно проводится вскоре после введения фактора свертываемости. Это, конечно, относится лишь к инактивированным вакцинам, поскольку живые вакцины могут быть инактивированы содержащимися в некоторых из этих препаратов антителами. Живые вакцины после очередного введения фактора свертываемости вводят через 6 недель и более
С учетом повышенного риска заражения гепатитом В через препараты крови больные гемофилией должны вакцинироваться как можно быстрее. Поскольку ВГВ менее иммуногенна при подкожном введении, ее предпочтительно вводить в/м сразу после первого введения фактора свертываемости.
4. Противопоказания к вакцинации и прививки особых групп
Иммунная тромп in in ю пени ческая пурпура (ИТП) часто развивается на 1-м году жизни, препятствуя проведению первичной серии прививок: естественно, лишь в стадии стойкой ремиссии возникает вопрос об их допустимости.Поскольку более 80% детей с ИТП в течение 9-12 месяцев выздоравливают и не дают рецидивов в последующем, они могут быть привиты инактивированными вакцинами (АаКДС, АДС, АДС-М, ВГВ) после стойкой нормализации числа тромбоцитов (анализ следует повторить перед вакцинацией). Хотя ИТП. как правило, не значится в качестве противопоказаний для живых вакцин, с учетом возможности развития тром-боцитопении после их введения (в том числе с появлением антитромбоцитарных ауто-антител) вакцинацию ими следует проводить с большей осторожностью (через больший промежуток времени), чем инактивированными вакцинами. В подобных случаях рекомендуется назначение противовоспалительных и мембраностабилизируюших средств до и после прививки. Возможность повторного развития тромбоцитопении на введение коревой моновакцины (или после MMR) заставляет с осторожностью относиться к повторным прививкам живыми вакцинами таких лиц.
Вопрос о прививках детей с хронической ИТП решается индивидуально.
Терапия антикоагулянтами сопровождается риском кровотечения, особенно при в/м введении вакцин, поэтому к этим больным приложимы рекомендации, приведенные для больных гемофилией. Прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови, так что они должны выполняться с осторожностью у этой категории больных.
Туберкулез
Туберкулез не значится в списке противопоказаний. Детей с виражом туберкулиновых проб и инфицированных некоторые отечественные авторы рекомендуют прививать по окончании курса химиопрофилактики. с другими формами заболевания - на этапе санаторной фазы продолжения лечения. Инфицированные туберкулезом дети хорошо переносят все календарные и пневмококковую вакцины, так что отсрочка с вакцинацией оправдана лишь на острый (начальный) период болезни. МЗ и СР РФ были одобрены следующие рекомендации:
· Вакцины гепатита В и анатоксины у тубинфицированных детей малореактогенны. они могут применяться и при отклонениях в состоянии здоровья.
· Ревакцинация против кори, эпидпаротита и краснухи инфицированных туберкулезом по завершении курса химиотерапии безопасна и эффективна.
· Введение бустерной дозы АДС-М анатоксина детям на фоне лечения в туберкулезном санатории не вызывает побочных реакций и приводит к синтезу антител в высоких титрах.
· Вакцинация против гриппа инактивированными вакцинами у тубинфицированных детей безопасна и может проводиться на любом этапе лечения, сочетанное их введение с вакциной Пнеемо 23 снижает частоту ОРВИ.
· Прием противотуберкулезных препаратов не влияет на выработку специфического иммунного ответ и не является препятствием для вакцинации.