Дифференциальный диагноз поствакцинальных осложнений
Ребенок первые полгода своей жизни находится в поствакцинальном периоде, так что любое его заболевание можно, в принципе, заподозрить в связи с прививками. Однако, тактически правильно думать сначала о других видах патологии, лишь исключив которые можно ставить вопрос о вакцинальном осложнении, для большинства из которых этиотропной терапии нет. Особенно важно исключить менингит, пневмонию и экстренную хирургическую патологию, поскольку задержка их лечения опасна для жизни.
5. Поствакцинальные осложнения
«После прививки» - далеко не всегда означает - «от прививки». Помогает в решении этого вопроса учет времени развития болезни (Табл. 6.2): симптомы, возникшие до или после этих сроков вряд ли имеют связь с прививкой. Так, повышение температуры позже 2-го дня после прививки инактивированными препаратами или до 5-го дня от введения живых вакцин, как правило, не связано с прививкой. Но даже в случаях появления симптомов в указанные сроки, их сохранение более 2-3 дней и/или присоединение новых симптомов (рвота, понос, менингеальные знаки), делает связь с прививкой маловероятной. При проведении расследования следует также ориентироваться на критерии, приведенные в рубрике «Клинический анализ» раздела 6.2. При этом важно использовать все возможности для выявления этиологического фактора.
Инфекционные заболевания
ОРВИ чаше всего принимают за поствакцинальную реакцию, в т.ч. после АКДС, хотя катаральный синдром для осложнений АКДС не типичен.
Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ) и без катаральных явлений у грудного ребенка несет в себе 15-25%-ный риск бактериемии и развития менингита, пневмонии и т.д., особенно у ребенка 1-го полугодия жизни. Трудности дифференциальной диагностики бактериемии с вакцинальной реакцией очевидны. При наличии лейкоцитоза выше 15х109/л, нейтрофилеза выше 10х109/л, СРБ выше 70 г/л - показано введение цефтриаксона (в/в 80 мг/кг/сут).
Инфекция мочевыводящих путей - частая причина ЛБОИ. диагноз труден, если нет дизурии. Анализ мочи (лучше, посев) - обязателен.
Энтеровирусная инфекция - частая причина ЛБОИ. иногда с менингизмом и судорогами. Ее легко распознать при наличии герпангины, пятнисто-папулезная сыпь (ЕСНО-экзантема) появляется лишь на фоне снижения температуры через 4-5 дней.
Инфекция герпес-вирусами 6 и 7 типа также протекает с высокой лихорадкой и сыпью (внезапная экзантема) лишь на 3-4 день болезни, в первые дни диагноз труден.
Инфекция герпес-вирусами I и 2 типа начинается с лихорадки, но появление стоматита (при первичной) или лабиальных высыпаний (при рецидивах) быстро решает диагноз.
Острые пневмонии принимают за «реакцию на прививку» из-за скудности физн-кальных симптомов при недоучете общих симптомов (фебрилитет >3 суток, кашель, одышка в отсутствие бронхиальной обструкции); рентген подтверждает диагноз.
Менингит в первые 3-5 дней от введения убитых вакцин, нередко принимают за поствакцинальный энцефалит или энцефалопатию. Появление после прививки судорог, менингеальных знаков, особенно на фоне фебрилитета и повторной рвоты, требует немедленного проведения люмбальной пункции для исключения менингита. Гнойный менингит как осложнение прививки не характерен; серозный менингит с хорошим прогнозом изредка возникает после ЖПВ (обычно через 10-25 суток).
Кишечные инфекции: для прививочной патологии не свойственны понос и другие кишечные симптомы.
Среди других бактериальных инфекций в поствакцинальном периоде следует указать на стрептококковую ангину и скарлатину.
5. Поствакцинальные осложнения
Неинфекционные заболевания
Фебрильные судороги нередко сопровождают повышение температуры после AKJC. живых вакцин, однако, их не следует считать осложнением прививки.
афеб-рильные судороги после прививки, особенно у детей 3-6 мес. (чаще весной). Заподозрить спазмофилию позволяет избыточный вес ребенка, преобладание в рационе каш. Ориентировку о гипокальциемии дает ЭКГ - заостренный равнобедренный зубец Т.
Эпилепсия - частая причина афебрильных судорог после прививки, что устанавливается с помощью ЭЭГ. Иногда при 1-м эпизоде судорог, при отсутствии эпилепсии в семейном анамнезе и нечетких данных ЭЭГ приходится признать эпизод осложнением прививки, и лишь наблюдение позволяет поставить правильный диагноз.
Опухоль головного мозга (астроиитома, эпендимома) также может быть причиной неврологических расстройств после прививки. Настораживать должно постепенное нарастание симптоматика, признаки внутричерепной гипертензии.
Лейкодистрофии - группа наследственных заболеваний, генетически расшифрованных в последнее время - могут манифестироваться в возрасте 3-4 мес. Совпадение их по времени с введением АКДС и сходство их симптомов с энцефалитом и явилось, по-видимому, основанием говорить о поствакцинальном энцефалите.
Травматическое повреждение седалищного нерва возникает при инъекции в ягодицу. Его признаки (ребенок беспокоен, не опирается на ногу на стороне укола) появляются сразу после прививки, что и отличает их от невритов (преходящая слабость конечности с гипорефлексией), возникающих через несколько дней и являющихся следствием предположительно энтеровирусной инфекции: они требуют дифференциальной диагностики с ВАП, больных следует обследовать по программе ОВП. В отличие от ВАП и полиомиелита, вызванного диким вирусом, эти невриты ве оставляют последствий при обследовании через 2 мес.
Полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре - см. выше) мы наблюдали после АКДС и гриппозной вакцины; однако его течение ничем не отличается от классического заболевания, не связанного с прививкой. Детей, перенесших синдром Гийева-Барре вне связи с прививкой, мы благополучно вакцинировали (АКДС+ОПВ) через б мес. после выздоровления. Всех больных обследуют по программе ОВП.
Тромбоцитоиеничеекая пурпура. Тромбоцитопения возможна после коревой, краснушной или тривакцины (в сроки 7-30 дней), мы наблюдали ее на 18-й день после введения тривакцины и на 3-4-й день после введения АКДС. По течению и благоприятному исходу она не отличалась от таковой у детей того же возраста, не получавших прививок, что подтверждает наличие лишь временной ассоциации.