Тема 14. Боль и обезболивание
Задача 1
1. Общая комбинированная анестезия
2. При субъективном обследовании обращают внимание на типичные жалобы и анамнез заболеваний сердечно-сосудистой (ИБС, гипертония и др.), дыхательной (бронхит, астма, туберкулез и др.), эндокринной (сахарный диабет и др.) систем для выявления сопутствующей патологии, предыдущие операции и аллергические реакции (особенно к анестетикам), и др.
3. При объективном обследовании обращают внтмание на типичные проявления заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем используя рутинные методики осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации для выявления сопутствующей патологии (аритмии, сердечные шумы, нарушение дыхания в легких, гепатомегалия и др.).
4. Да, так как такие операции имеют высокий риск геморрагических и тромбоэмболических осложнений.
5. ОАК, ОАМ, БАК, глюкоза крови, время кровоточивости, АЧТВ, тромбоциты, группу крови, совместимость и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография ОГК.
Задача 2
1. Анафилактический шок.
2. Местные (инфекция, гематома и др.) и системные (передозировка, и др.)
3. Подкожно адреналин, в/в преднизолон 50мг, инфузинная терапия из расчета 20мл на кг веса внутривенно болюсно за пять минут с последующей в/в инфуззией.
4. После подготовки и обработки предоперационного поля накладывается турникет на основание пальца. Выполняется инъекция анестетика (лидокаин и др) в объеме 3-5мл 1%р-ра в проекции сосудисто-нервного пучка по обе стороны фаланги.
5. Лидокаин, бупивакаин, тримекаин, дикаин, ропивакаин, левабупивакаин и др.
Задача 3
1. Пациент должен прекратить прием пищи и жидкости минимум за 6 часов до операции (хотя спинальная анестезия и не приводит к расслаблению сфинктеров, тем не менее в редких ситуациях, может потребоваться преход на общий наркоз). Назначается стандартная премедикация.
2. При спинальной анестезии выполняется болюсное введение 0,5% бупивакаина (маркаин) в объеме 2-4мл в цереброспинальную жидкость спинномозгового канала. При эпидуральной анестезии чаще выполняют катетеризацию одноименного пространства с постепенным введение 0,5% бупивакаина (маркаин) в объеме 10-30мл. Осложнением в обоих случаях является острая задержка мочи. Длительность действия анестезий приблизительно одинакова, составляет 90-120 минут, но при эпидуральной может продлеваться и в послеоперационном периоде до 2х дней за счет введения анестетиков по атетеру.
3. Возможность обезболивания в послеоперационном периоде путем введения анестетиков по катетеру, отсутствие осложнений, типичных для спинальной анестезии (головная боль и системная гипотония).
4. Сидя или лежа на боку с максимальным сгибанием позвоночника кпереди.
5. Головная боль (1-5%), острая задержка мочи, системная гипотония.
Задача 4
1. Терапевт, эндокринолог, анестезиолог.
2. Промедол 2% 1мл, димедрол 1% 1мл, атропин 0,1% 1мл.
3. Фентанил, дроперидол, миорелаксанты, кислород, закись азота, проведение ИВЛ.
4. Миорелаксанты (атракуриум, векурониум, мивакуриум – короткого действия; тубокурарин, панкурониум – длительного действия) необходимы для расслабления мышц.
Задача 5
1. Нет.
2. Аспирация и асфиксия.
3. Пациент должен прекратить прием пищи и жидкости минимум за 6 часов до операции. В экстренной ситуации при необходимости общего наркоза показано промывание желудка.
4. Спинальная или эпидуральная.
5. Бупивакаин (маркаин), лидокаин.
Тема 15. Раны и раневой процесс
Задача 1
1. Диагноз: инфицированная рана голени.
2. Ошибка врача: рано завязаны первично отсроченные швы.
3. Фаза воспаления.
4. Дальнейшая тактика лечения: провести вторичную хирургическую обработку раны.
5. Свежие раны без признаков воспалительного процесса.
Задача 2
1. Диагноз: колото-резаная рана бедра. Повреждение сосудистого пучка. Геморрагический шок.
2. Тактика лечения: меры по борьбе с шоком и кровопотерей; одновременно первичная хирургическая обработка, остановка кровотечения, далее введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина; профилактическая антибиотикотерапия.
3. Возможно нагноение раны, развитие анаэробной инфекции.
4. О не купирующемся воспалительном процессе в ране.
Задача 3
1. Гнойная рана является противопоказанием к наложению первичного шва и ведется открытым способом.
2. Снять швы, удалить гнойные и некротические массы, дренировать рану; повязка с гипертоническим раствором, иммобилизация.
3. ПХО - иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей.
4. Накладывается сразу после ПХО в течение первых 24 часов после получения травмы.
5. При множественных ранах через 3-6 дней при отсутствии признаков воспаления в ране швы завязывают.
Задача 4
1. Проникающее ранение передней брюшной стенки. Перитонит.
2. Не производилась ревизия раны.
3. Проникающие, непроникающие.
4. УЗИ на предмет свободной жидкости, обзорную рентгеноскопию брюшной полости (свободный газ, уровни в тонкой кишке).
5. Лапаротомия.
Задача 5
1. Диагноз: резаная рана правого бедра.
2. Тактика лечения: первичная хирургическая обработка раны с наложением первичного шва; введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина; профилактическая антибиотикотерапия.
3. Ранняя ПХО проводится в течение 24 часов от момента травмы.
4. Первичный шов накладывается после ПХО.
Задача 6
1. Нагноением послеоперационной раны.
2. Фаза воспаления.
3. Необходимо снять швы, выполнить некрэктомию, обработать рану антисептиками (перекись водорода, фурациллин), применить ферменты и наложить асептическую повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия.
4. Возраст больного; иммунный статус организма; состояние питания и масса тела; наличие вторичного инфицирования раны; состояние кровообращения в зоне поражения; хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, злокачественные опухоли); лучевая терапия.
Задача 7
1. Наличие трех зон повреждения (раневой канал, зона прямого травматического некроза, зона молекулярного сотрясения; сложный анатомический характер повреждения; высокая степень инфицирования).
2. Слепое ранение – имеется только входное отверстие.
3. Иссекаются ткани имеющие нарушения метаболизма и повреждение клеточных структур, которые при неблагоприятных условиях девитализируются, что может привести к несостоятельности кишечного шва.
4. Низкоскоростные, высокоскоростные и дробовые огнестрельные ранения.
Задача 8
1. Множественные укушенные раны обеих голеней.
2. Укушенные раны наиболее инфицированы, поскольку ротовая полость богата вирулентной микрофлорой. При укушенных ранах возможно заражение вирусом бешенства. Слюна некоторых животных может нести определенные токсины или яды.
3. ПХО, профилактические мероприятия против вируса бешенства.
4. Заживление первичным натяжением, заживление вторичным натяжением.
Задача 9
1. Множественные ссадины левого предплечья.
2. Обработать антисептиком (перекись водорода, йод, бриллиантовой зеленью), наложить асептическую повязку.
3. Под струпом происходит заживление ран типа ссадин, потертостей, повреждения эпидермиса.
4. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления.
5. Заживление под струпом занимает промежуточное положение между первичным и вторичным заживлением поверхностных ран.
Задача 10
1. Рана находится в фазе регенерации (созревания грануляционной ткани).
2. Местно целесообразно применять мазевые повязки.
3. Пациент не нуждается на данном этапе лечения в назначении антибиотиков.
4. В данном случае не показано назначение ферментов, поскольку в ране нет некротических тканей.
Тема 16. Общие вопросы острой хирургической инфекции. Гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки и железистых органов
Задача 1
1. Острый мастит. Лечение: пункция и вскрытие гнойника или проведение полной хирургической обработки гнойного очага с наложение глухих швов и проточного диализа.
2. Субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный.
3. Серозная, инфильтративная, абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная, хроническая.
4. Трещины сосков.
Задача 2
1. Рожистое воспаление голени, буллезная форма. Лечение: вскрытие пузырей, антибиотики группы пенициллина, сульфаниламидные препараты, УФО.
2. Повязка с линиментом синтомицина, стрептомицина.
Задача 3
1. У больного абсцедировавший, самостоятельно вскрывшийся фурункул левой ягодичной области. Показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, антибиотикотерапия.
2. Несоблюдение гигиены.
3. Инфаркт, абсцедирование.
Задача 4
1. У больного – карбункул спины. Показано иссечение или вскрытие карбункула с наложением проточного диализа или дренирование раны, антибиотикотерапия, общее укрепляющее лечение.
2. Переохлаждение, авитаминоз, сопутствующие заболевания (сахарный диабет).
Задача 5
1. Течение фурункула осложнилось лимфангитом, что свидетельствует о начале генерализации процесса.
2. Необходимо применение общего лечения (парентеральное введение антибиотиков) в сочетании с местным (УФО, УВЧ, лампы соллюкс, короткий пенициллин – новокаиновый блок, дубление пораженной области йодом, спиртом).
3. Лимфатические сосуды.
4. Область подколенной ямки, паховая область.
Задача 6
1. Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.
2. Общий анализ крови, диагностическая пункция.
3. Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При пункции – гной.
4. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование).
5. Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, витамины.
Задача 7
1. Гидраденит левой подмышечной области.
2. Несоблюдение личной гигиены, повышенная потливость, загрязнения кожи, заболевания кожи.
3. Общий анализ крови, диагностическая пункция,.
4. Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При пункции – гной.
5. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование).
Задача 8
1. Рожистое воспаление левой голени.
2. Эритематозная форма.
3. Стрептококк.
4. Антибиотики, предпочтительно пенициллинового ряда, антигистаминные препараты и УФ-облучение.
5. Влажные повязки, компрессы и ванны.
Задача 9
1. Карбункул задней поверхности шеи.
2. Сахарный диабет, авитаминоз, истощение.
3. С сибиреязвенным карбункулом.
4. Наличие геморрагических пузырьков с сибиреязвенной палочкой, отсутствие гнойного содержимого, безболезненность инфильтрата.
5. Частичная хирургическая обработка (крестообразный разрез и дренирование).
Задача 10
1. Глубокая подчелюстная флегмона.
2. Стафилококк, стрептококк, энтеробактерии.
3. Общий анализ крови, диагностическая пункция под УЗИ-контролем.
4. Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При пункции – гной.
5. Частичная хирургическая обработка (вскрытие и дренирование).