Глава 2. ОСНОВНОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Как уже было сказано, эндодонтия представляет собой большое искусство, проблему, которую из-за сложности клинико-анатомического строения корневых каналов и сейчас нельзя считать полностью разрешенной.
Врач-стоматолог должен стремиться удалить пульпу или содержимое из корневого канала, обезвредить микрофлору и продукты ее жизнедеятельности в микроответвлениях каналов, сохранить в них еще живую пульпу и качественно (полностью) ;
обтурировать корневой канал. В старых отечественных учебниках и пособиях по терапевтической стоматологии эти эндодон-тические манипуляции описаны под названием: механическая или инструментальная обработка корневого канала (экстирпация пульпы при пульпитах), медикаментозная обработка корневого канала и пломбирование, заполнение (обтурация) корневого канала.
В современной зарубежной и отечественной литературе этапы эндодонтического лечения осложнений кариеса называют несколько по-иному:очистка и расширение корневого канала, медикаментозная обработка и пломбирование (обтурация) корневого канала.
Первый (начальный) и заключительный этапы эндодонтиче- | ского лечения по современным представлениям невозможно 1 провести без соответствующих навыков и наличия современно- 1 го эндодонтического инструментария. В связи с особыми, приближающимися к экстремальным, условиями работы в корневом канале эндодонтический инструментарий должен быть изготовлен из высококачественной, нержавеющей, биологически | нейтральной хромо-никелевой стали, например, «шведской» или «порошковой» стали, которую используют фирмы «Малли-фер», «УО^» и другие, и соответствующим образом стандартизирован. |
К сожалению, выпускаемые отечественные эндодонтические инструменты как правило изготавливались и изготавливаются из углеродистой или нержавеющей стали, которая по качеству
| ГЛАВА 2 |
уступает зарубежным аналогам и, кроме того,отечественныйэндодонтический инструментарийотличается от принятых международных стандартов.Поэтому он практическине можетконкурировать с эндодонтическим инструментарием,которыйвыпускают известныезарубежные фирмы(МАНИ, Маллифер,УП^У, Кегг, М1сго Ме§а и другие).
Перечень выпускаемого отечественного инструментария из малого, среднего и большого наборов по эндодонтии см. в монографии В. С. Иванова, Г. Д. Овруцкого, В. В. Гемонова — Практическая эндодонтия, — М., 1984. — С. 101—110.
Для унификации инструментария и удобства работы врача-стоматолога международная организация по стандартизации (1п1ета1!опа1 §(апааг112а(юп Ог§ашга1:юп, сокращенно 150 3630) приняла решение о стандартизации эндодонтического инструментария. Все эндодонтические инструменты, согласно рекомендаций ИСО, должны изготавливаться из высококачественной нержавеющей, биологически инертной хромо-никелевой стали с учетом формы (тип, вид инструмента), профиля (поперечного сечения), размера (диаметр в области вершины инструмента), длины (рабочей длины и рабочей части инструмента) и цветового кодирования (различные цвета ручки для ручных инструментов) и хвостовика СС—Сога (для углового наконечника, а также разного количества колец на металлическом хвостовике для прямого или углового наконечников).
Кроме этого, ИСО 3630 были утверждены символы для идентификации типа инструмента и международная система кодирования номеров с целью создания удобств для работы врача и введения информации в компьютер при продаже инструментов (ИСО 6360).
В настоящее время зарубежные фирмы выпускают эндодонтический инструментарий для обработки и расширения корневых каналов как ручного, так и машинного применения, а также инструменты для заполнения (пломбирования) корневых каналов.
На рис. 9-10 представлен эндодонтический инструментарий ручного применения, на рис. 14 и17 — для машинного
| ГЛАВА 2 |
использования. Все они предназначены для удалениясодержимого и расширения корневых каналов. Согласно ИСО 3630 большинству эндодонтических инструментов присвоен код и символ, который обозначается на ручке (хвостовике). Кроме того, для удобства работы врача-стоматолога каждый размер файлов имеет свой цвет ручки (хвостовика). Это облегчает поиск во время работы необходимого инструмента с учетом его типа и размера. Размеры эндодонтических инструментов и цветовой код предсталены в таблице 5.
Таблица 5
Размеры и цветовое кодирование эндодонтических инструментов
ГЛАВА 2 29
На рис. 9 (а) показанК-ример (дрильбор), код инструмента — 451, символ — треугольник в круге на ручке (хвостовике). К-файл(рашпиль) (рис. 9 в), код — 452, символ — квадрат. Флексикат файл (рис. 9 г), код — 452, символ — латинская буква Р. Кроме того на рис. 9 (6) представленапикальный ример,который выпускает фирма МАНИ (Япония).
Все этиинструменты изготавливают извысококачественнойбиологически нейтральнойхромо-никелевой стали методом закручивания и предназначены для удаления содержимого изкорневыхканалов и их расширения. К-тип инструмента обозначает название фирмыКерр, которая впервые начала производить эндодонтическийинструментарий методом закручивания.В настоящеевремя все инструменты, которые изготавливаютсяспособом закручивания,называют инструментами К-типа. Инструменты длярасширения корневых каналов имеют 21 размерИСО: 006,008, 010, 015, 020,025, 030, 035, 040, 045, 050, 055,060, 070, 080.090, 100, 110,120, 130, 140, что соответствует толщине кончикарабочей части от 0, 06 мм до1,40 мм. Кроме этого все эндодонтические инструментыдля расширения каналоввыпускаютсяразной рабочей длины (21, 25, 26, 28, 31 мм откончикаинструмента до основания ручки) (см. приложение 1).Каждыйразмер инструментаимеет свойцветовой код(см. таблицу 5).К-римеры и К-файлы от06 до 40 размера изготавливают из проволоки четырёхугольного сечения. Начиная с 45 по140 размерыК-римеры и К-файлыизготавливают из проволокитрехугольногосечения. Это связано с тем, что толстые размерыинструментов болеежесткие и плохо изгибаются в корневомканале. Поэтому,чтобы придатьинструменту большую гибкость и эластичность,их изготавливают из заготовок трехугольной формы.Кроме этого, малые размеры К-файлов от 08 до 40размераизготавливают также из заготовок трехугольного поперечного сечения(это такназываемые флексикат файлы — осо-богибкие файлы,рис. 9 г). Благодаря трехугольному сечениюинструментаобеспечивается одновременно как высокая гибкость, так и большаяплощадь рабочей поверхности, а такжепространство длядентинных опилок, которые извлекаются из
| F г |
Рис. 9. Эпдодонтичгский инструментарий ручного использования, применяемый для очистки и расширения корневых каналов:
a) K-rcamer, б) apical rennu-rs, в) K-filc, r) flexicat files
ГЛАВА 2 31
; корневого канала во время его обработки. Флексикат файл при-'•.меняется для расширения каналов в изогнутых корнях.
,* Кончики К-римеров и К-файлов обычно острые, изготовле-^ны под углом в 75°, однако К-римеры имеют меньшее количество витков на единицу рабочей поверхности (рис. 9). Разница .^между К-файлами и флексикат файлами, как было уже сказа-^но, состоит в разной форме заготовок проволоки, из которой 'изготовлены инструменты (четырехугольная или трехугольная :;-форма поперечного сечения), а также в форме кончика инструмента. Флексикат файлы имеют закругленный кончик инструмента (так называемый БАТТ-тип), благодаря которому инструмент беспрепятственно проходит через узкие и изогнутые йорневые каналы.
" Для расширения и удаления путридных масс из апикальной ^части изогнутых корневых каналов фирма МАНИ (Япония) 'Выпускаетапикальный К-ример (рис. 9 б), который имеет не-^большое количество витков только в области кончика инструмента, благодаря которым хорошо извлекаются дентинные 'опилки и содержимое апикальной части канала. Апикальный "ример выпускается при одной рабочей длине (25 мм) шести 'размеров (№№ 20, 30, 40, 50, 60, 70), что соответствует толши-^йе кончика инструмента от 0,2 мм до 0,7 мм .
Для эффективного «поиска» и прохождения кальцифициро-1Йнных корневых каналов фирма Керр (США) выпускает l^thfinderCS (пасфиндерCS), который изготавливают из углеродистой стали. Pathfinder CS выпускается двух типов (К^ и Кд) трех размеров длины рабочей части (19 мм, 21 мм и 25 Bfct). Благодаря особому сплаву углеродистой стали и заостренному кончику пасфиндер CS свободно проходит кальцифици-Зрованные узкие каналы. Тип Kj пасфиндера составляет альтернативу К-файлам 06 и 08 размера, а К^ тип — К-файлам 08 и 10 размера в «поиске» и прохождении плохо проходимых, каль-ЦИфицированных корневых каналов.
Для прохождения узких корневых каналов, особенно моля-Р<№ при затрудненном отарывании рта, фирма Маллифер вы-оускает K-reamer farside четырех размеров (06, 08, 10 и 15) с глиной рабочейчасти 15 и 18мм.
ГЛАВА 2
Несколько лет назад фирмы по производству эндодонтиче-ских инструментов освоили еще более гибкие инструменты, так называемыенитифлекс файлы (рис. 10 а), которые изготавливаются уже не методом закручивания, а вытачивания. Благодаря материалу, из которого они изготовлены, — никель-титановый сплав в соотношении 1:1, эти инструменты имеют иные свойства. В отличие от нержавеющей стали никель-титановый сплав изменяет свою кристаллическую структуру при напряжении в корневом канале, благодаря чему увеличивается прочность и эластичность инструмента. Показатели эластичности настолько велики, что нитифлекс файл практически не создает латерального давления на стенку канала и это делает почти невозможным перелом файла (Е. Иоффе, 1996). С помощью этого вида эндодонтического инструмента можно практически пройти очень сильно искривленные каналы, не отклоняясь от центральной оси канала, что в значительной степени устраняет риск образования латеральной перфорации. Вместе с тем, при работе с нитифлекс файлом нужно поворачивать инструмент вокруг своей оси не более чем на 90°, не давая нарезкам врезаться слишком сильно в дентин, так как это может привести к раскручиванию витков и поломке инструмента. Нитифлекс файлы, как и флексикат файлы имеют закругленный кончик (Батг-тип инструмента) (рис. 9, 10).
На рис. 10 б представленбурав типаХедстрема (сокращенно Н-файл), который изготавливают не методом закручивания, а из стальной проволоки круглого сечения путем нанесения винтообразной нарезки. Благодаря наличию острых гранейН-файлы хороша расширяют канал, удаляяиз него содержимое. Кроме этого, Н-файлыпредназначены длясглаживания стенок корневого канала (см. рис. 31 и его описание в пятой главе книги). Н-файлы, как и К-римеры и К-файлы, выпускают 20 размеров И СО (от 08 до 140 размера) с разной рабочей длиной и цветовым кодом (см. приложение 1).
Режущие грани малых размеров инструмента более плоские по сравнению с очень острыми гранями больших размеров Н-файлов. Благодаря этой конструкции повышается устойчивость инструмента на излом. При работе с Н-файлом нужно приме-
|
|
Рис. 10. Эпдодонтический инструментарий ручного использования, применяемый для очистки и расширения корневых каналов (продолжение):
а) й1е пплЯех; б) Нес18(:гоет-ГПе; в) Каярч (га! 1:аП); г) ВагЬес! ЬгоасЬев.
м ш
34 ГЛАВА 2
нять только вертикальные движения, вдоль оси корневого нала и ни в коем случае нельзя применять вращательных дв;
жений, которые могут привести к быстрой поломке граней. I файл — довольно прочный инструмент, однако благодаря осоЯ бой технологии изготовления показатели некоторых механиче-Д ских свойств инструмента (скручивающий момент) нескольксД ниже, чем у К-римера и К-файла (см. таблицу 6).
Об этом следует постоянно помнить и ни в коем случае h( применять вращательные движения Н-файлов в корневом кана-^
ле. \
Для расширения изогнутых корневых каналов фирма КеррЯ (США) выпускает специальные инструментыSafety Hedstron^ files (Н-файлы с гладкой односторонней поверхностью рабо-1 чей части). Эта разновидность Н-файла применяется для быст-| рой и эффективной очистки и расширения изогнутых каналов| с целью профилактики перфорации канала по малой кривизнея Для этого перед расширением изогнутых корневых каналов^ Safety Hedstrom files изгибают по форме кривизны канала с та-д ким расчетом, чтобы гладкая поверхность файла была поверну-в та в сторону малой кривизны корневого канала. Благодаря| предварительной изогнутости при извлечении инструмента ия корневого канала острые грани файла хорошо снимают дентин с большой кривизны канала и фактически скользят по малойД кривизне корневого канала, что предохраняет ее от перфора-' ции. Safety Hedstrom files выпускаются фирмой Керр 9-ти размеров ИСО (15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, и 55 размеры) (см.! приложение 1). ]
Для более плавного перехода к следующему размеру инстру-;
мента при расширении плохо проходимых каналов некоторые' фирмы выпускают так называемые инструменты промежуточных размеров(K-Flexoreamer golden medium и K-flexofile golden medium). Они выпускаются 6 размеров: 012, 017, 022, 027, 032, 037 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм. При применении промежуточных размеров эндодонтических инструментов почти полностью устраняется заклинивание инструмента и
ГЛАВА 2 35
образование уступов в канале (Е. В. Боровский, 1997; Н. С. Жохова, И. М. Макеева, 1997).
Для более четкого представления о строении эндодонтических инструментов приводим рисунок, на котором схематически изображены составляющие эндодонтических инструментов (рис. 11).
Буквой А обозначен тип, вид инструмента (например, К-ри-мер, К-файл, флексикат файл, нитифлекс файл и другие), буквой Б обозначена ручка инструмента (короткая, длинная), Д^ — диаметр кончика инструмента (номер инструмента по ИСО соответствует диаметру Д^), Дд — диаметр у основания рабочей части, \\ — длина рабочей части (по ИСО — 16 мм), l^ — рабочая длина (21 мм, 25 мм, 26 мм, 28 мм, 31 мм).
К-ример, К-файл, флексикат файл, Н-файл имеют конусообразную форму, которая увеличивается на расстоянии от диаметра Д^ до диаметра Дз на 0,02мм на каждом миллиметре длины по данным ИСО. Это означает, что указанные эндодон-тические инструменты изготовлены в варианте 2% конусности. При длине рабочей части 16 мм разность Дз—Д! составляет 0,32 мм. Эндодонтические инструменты должны строго соответствовать стандарту, однако в связи с техническими трудностями изготовления допускаются отклонения от стандартных размеров на ±0,02 мм. Это обозначает, что инструмент, соответствующий, например, размеру 20 по стандарту ИСО может иметь диаметр от 0,18 до 0,22 мм. Предельный допуск рабочей длины инструмента составляет ±0,5 мм.
Как уже было сказано,для облегчения распознавания размера инструмента, каждый из них имеет свой цветовой код. В таблице 5 представлены размеры инструментов по ИСО и их цветовое кодирование.
Кроме размеров и цветовой маркировки очень важным стандартом для эндодонтических инструментов являются ихмеханические свойства, иными словами - устойчивость к нагрузкам. Для изготовления эндодонтических инструментов применяется особый вид хромо-никелевой стали (код 340 по ИСО стандарту). Из доступной информации автору настоящей кни-
3'
| 5 |
Рис. 11. Составляющие эндодоптических инструментов для очистки и расширения корневых каналов:
Д) — диаметр в области вершины инструмента (ИСО-размер);
Дд — диаметр у основания рабочей части;
l^ — длина рабочей части инструмента (по ИСО — 16 мм);
la ~ рабочая длина (от вершины инструмента до основания ручки).
ГЛАВА 2 37
ги известны два вида хромо-никелевой стали,применяемой для изготовления эндодонтических инструментов:
1) «шведская сталь», которуюприменяет швейцарская фирма «Маллифер», недавно вошедшая в корпорацию «Дентсплай» (К. Бухмюллер, 1996).Эта фирма имеет эксклюзивноеправо наизготовление «шведской стали»;
2) особая SCS «порошковая сталь», тоже хромо-никелевая сталь, которая свободна от включений микропузырьков воздуха и изготовлена по технологии мелко-дисперсного распыления в глубоком вакууме (Краммер, Шлеппер, 1996). Оба вида стали являются видами высококачественной, биологически ней-. тральной, устойчивой к повышенным нагрузкам хромо-никелевой стали.
Международная организация по стандартизации ИСО 3630 установила требованияк механическим свойствам эндодонтических инструментов. Но прежде, чем перейти к цифровым значениям отдельных механических свойств ИСО стандарта, вначале необходимо дать определение понятий «скручивающий момент», -«угловое отклонение» и «сгибающиймомент», без которых нельзя охарактеризовать механические свойства эндодонтических инструментов. Далее цитирую по Краммеру, Шлепперу (1996).-
«Скручивающий момент — это механическая рабочая нагрузка, действующая на инструмент во время его вращения в корневом канале. Для измерения скручиваемости жестко фиксируют 3 мм верхушечной части инструмента, а затем закручивают его вокруг собственной продольной оси до тех пор, пока не происходит перелом стержневой части (рис. 12а). Момент силы, измеренной в момент разрыва, выражается в «гсл<». Чем выше полученное значение, тем больше прочность на скручивание. Приложенная сила (г) х расстояние (см) - гсм.
Угловое отклонение — это угол поворота, который выдерживает инструмент с жестко зафиксированной верхушечной частью при закручивании его вокруг собственной продольной оси до перелома стрежневой части. Методика измерения аналогична определению скручивающего момента (рис. 126). Число поворотов вокруг продольной оси до разрыва инструмента выражается в «градусах»: Чем выше полученное значение в градусах, тем выше резерв прочности на излом.
|
|
Рис. 12. Скручивающий момент (а), угловое отклонение (б) я сгибающий момент (в) (схематическое изображение) (по Krammer, Schlepper, 1996).
ГЛАВА 2 39
Сгибающий момент — это сила отдачи, возвращающая в исходное положение инструмент, жестко фиксированный в области 3 мм верхушечной части, при его отклонении латерально на 41)" (рис. 12в). Сгибающий момент измеряют в «гсл<». Чем ниже полученное значение в «гс-и», тем большей гибкостью обладает инструмента.
Требования Международной организации по стандартизации И СО 3630 к механическим свойствам эндодоитических инструментов отражены в таблице 6.
Таблица 6
Показатели механических свойств эндодонтических инструментов для расширения корневых каналов, выпускаемых фирмой УО\У и стандартные показатели,
утвержденные ИСО 3630(цит. по Краммер, Шлеппер, в переводе А. М. Соловьевой, 1996)
| Тип и размеры^ инструментов;^ | Скручивающий момент (в.мин. гсм)* | .Угловое отклонением (в мин. град)" | ^ Сгибающий момент (макс. град | |||
| \ИСО | 0 гсм | ИСО | 0 гсм | ИСО 3630 | 0тсм | |
| К-ример ИСО 15 | 23,0 | 360" | 26,4 | |||
| 85,2 | 360" | 84,5 | ||||
| 158,9 | 360' | 180,7 | ||||
| 139,3 | 360- | 179,0 | ||||
| К-файл ИСО 15 | 26^5 | 360" | 21,3 | |||
| 81,2 | 360' | 83,5 | ||||
| 115,2 | 360' | 109,2 | ||||
| 155,3 | 360- | 172,1 | ||||
| Флекси-кат-файл ИСО 15 | 12,6 | 12,6 | 360' | 6,0 | ||
| 38,2 | 38,2 | 360- | 30,5^ | |||
| 96,4 | 96,4 | 360' | 84,8 | |||
| нет | нет | нет | нет | нет | нет | |
| Н-файл ИСО 15 | 11,6 | 360" | 12.2 | |||
| - 25 | 30,6 | 360' | 67,5 | |||
| 85,5 | 360" | 67.5 | ||||
| 135,2 | 360' | 123,9 |
Примечание: х - оптимальными считаются значения выше, чем миним. знач. ИСО;