Повреждения поджелудочной железы
Классификация (видоизменённая Ю.М.Лубенского)
По глубине и тяжести повреждения: 1.Ушиб поджелудочной железы. 2.Поверхностные раны и разрывы железы. 3.Глубокие раны и разрывы железы без повреждения панкреатического протока. 4.Глубокие раны и разрывы с повреждением панкреатического протока. 5.Полный поперечный разрыв или полное пересечение железы с диастазом фрагментов. 6.Размозжение железы.
По локализации: головка, перешеек , тело , хвост.
Американские хирурги используют 4 степени повреждений поджелудочной железы (классификация Booth F.V. ,Flint L.M. 1990г)
1. Ушиб железы.
2. Разрыв до 50% диаметра железы, без повреждения панкреатического протока.
3. Повреждения панкреатического протока.
4. Обширные повреждения с размозжением ткани железы и повреждением панкреатического протока.
Клиника. Основной клинический симптом-боль, локализующаяся в эпигастральной области. Интенсивность боли бывает резкая, в зависимости от тяжести повреждения. Боль иррадиирует в спину и носит опоясывающий характер. Болевой синдром часто носит двухфазный характер. Сильные боли возникают сразу после травмы. Через некоторое время они уменьшаются или полностью исчезают. Затем боли вновь возобновляются через 5-6 часов. Это связано с развитием посттравматического панкреатита. Появляется тошнота, рвота. Положение больного вынужденное, кожные покровы -бледные, имеется тахикардия, артериальное давление снижено. Язык -суховат, обложен белым налетом. живот в акте дыхания не участвует, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области. Если с момента травмы прошло 6 и более часов -возникает парез желудочно-кишечного тракта, за счет выделения панкреатического сока и скопления крови. Определяется резко раздутая поперечно-ободочная кишка. Положительный симптом Воскресенского. При ушибах железы в первые часы с момента травмы живот может быть мягким. При разрывах железы сразу после травмы имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины появляются не сразу, а при присоединении панкреонекроза и ферментативного перитонита (через 6-8 часов). Притупление в отлогих местах живота как правило отсутствует. Оно определяется при скоплении большого количества выпота.
Лабораторная диагностика.
1.общий анализ крови. Красная кровь не страдает, имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
2. повышается диастаза мочи.
3.биохимия. повышается количество амилазы крови.
4. УЗИ брюшной полости.
6.Лапароскопия. Виден выпот в брюшной полости, забрюшинная гематома, очаги жирового некроза на сальнике, париетальной брюшине. Выполняется оментобурсоскопия: производится осмотр железы, места травмы, выявляется характер повреждения.
7.Компьютерная томография. Один из самых точных методов в диагностике повреждений поджелудочной железы. Определяется характер и степень повреждения железы, под капсульные разрывы, повреждения других органов.
Лечение. При наличие картины перитонита проводится предоперационная подготовка в течение 2 часов.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Доступ: срединная лапаротомия.
При ревизии брюшной полости выявляется геморрагический выпот или кровь со сгустками. Если операция начата через 6-8 часов с момента травмы, то обнаруживаются очаги стеатонекроза. Это патогномоничный признак повреждения поджелудочной железы. Часто выявляется гематома в брыжейке поперечно-ободочной кишки, желудочно-ободочной связке, малом сальнике.
Для осмотра поджелудочной железы рассекается желудочно-ободочная связка и вскрывается сальниковая сумка. Осматривается поджелудочная железа и выявляется место повреждения.
При ушибах поджелудочной железы и подкапсульных гематомах производится: рассечение капсулы железы, ревизия гематомы, перевязка или прошивание кровоточащего сосуда. Под капсулу вводится раствор новокаина. Операция завершается дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Дренирование сальниковой сумки осуществляется путем подведения сигарного дренажа или силиконовой трубки к месту повреждения железы через оментобурсостому (марсупиализация). Производится контрапертурный разрез в левом подреберье длиной до 5-6см. Окно сальниковой сумки подшивается к краям этого разреза. Через образовавшийся канал в сальниковую сумку вводятся дренажи. Основная цель данного дренажа формирование широкого прямого канала, через который будут отходить секвестры и панкреатический сок. Через этот канал производятся оментобурсоскопии с санацией сальниковой сумки и удалением секвестров и некротических тканей.
При разрывах и ранах поджелудочной железы осуществляется прошивание и перевязка кровоточащего участка железы. Из сальниковой сумки удаляется выпот, сгустки крови, мертвые ткани. Производится оментобурсостомия с дренированием сальниковой сумки. Холецистостома накладывается при повреждении головки и тела железы.
При ранах и разрывах поджелудочной железы с повреждением панкреатического протока осуществляется гемостаз и дренирование сальниковой сумки. Сам проток чаще всего не удается даже увидеть во время операции в гематоме железы. Ушивание протока на дренаже вызывает ещё большую травматизацию железы с развитием тяжелого панкреонекроза. Если имеется рана или разрыв в поперечном направлении с пересечением более 2/3 железы -показана резекция поджелудочной железы. Дистальный конец протока перевязывается (если он виден).К поврежденному протоку подводится сигарный дренаж и силиконовая трубка. В последующем формируется панкреатический свищ, который закрывается консервативно.
Показания к резекции поджелудочной железы: 1.размозжение участка железы. 2.полный поперечный разрыв железы. 3. повреждение железы более чем на 2\3 диаметра.
Виды резекций: 1.резекция хвоста поджелудочной железы. 2.резекция хвоста и тела. 3.субтотальная резекция железы
Повреждения головки поджелудочной железы. Это самые тяжелые из всех повреждений железы. Тактика должна быть индивидуальна:
1.Тщательный гемостаз места повреждения железы с перевязкой и прошиванием сосудов.
2.Дренирование сальниковой сумки через бурсооментостому.
3.Дренирование забрюшинной клетчатки через контрапертурный разрез в провой боковой области живота.
4.Холецистостома или дренаж холедоха.
5.Дренирование брюшной полости.
Послеоперационное ведение:
1.Инфузионная терапия: переливание белков ,плазмы.
2. Антибактериальная терапия.
3.Ингибиторы протеаз: контрикал, гордокс,трасилол.
4.Цитостатики.
5.Н2 блокаторы: кваматель.
6.Анальгетики.
7.Спазмолитики.
8.Припараты, улучшающие микроциркуляцию: гепарин, трентал. реополиглюкин.
9.Новокаиновые блокады.
10.Детоксикация: плазмоферез, лимфосорбция.
Повреждения селезенки
Классификация. (С.И Банайтис и И.А.Криворотов)
А. Открытые повреждения селезенки.
Б. Закрытые повреждения.
-Ушиб селезенки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.
-Ушиб селезенки без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.
-Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.
-Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.
-Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.
-Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.
Кроме того различают: 1.Одномоментные разрывы селезенки. 2.Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость. 3.Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.
Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы. Боль локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку. Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс. Вынужденное положение больного, как правило сидя. Имеется симптом "Ваньки-встаньки" -попытка лечь вызывает усиление болей. Брюшная стенка не участвует в акте дыхания, определяется напряжение мышц. Пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье. Положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц. Перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости. Вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы).
По клиническому течению выделяют несколько групп (по И.З.Горшкову)
1.Тяжелые повреждения, с быстро наступающим кровотечением. Возникают при отрыве ножки селезенки, размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.
2.Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.
3.Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.
Диагностика. При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя: Наличие переломов 7-11 рёбер слева, клиника, лабораторные данные (анемия и лейкоцитоз), мочи, биохимия. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа. Лапароскопия. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).
Лечение. Доступ -срединная лапаротомия. Реинфузия крови. Хирург аккуратно укладывает кисть руки за селезенку, после чего выводит орган кпереди и вправо. Если селезенку невозможно вывести из-за спаечного процесса -производится рассечение спаек и мобилизация селезенки с пересечением диафрагмально-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок.
Виды операций при травме селезенки.
1.Тампонирование разрывов капсулы.
2.Ушивание раны селезенки.
3.Резекция селезенки.
4.Спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией.
Тампонирование показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечению. Используется марлево-перчаточный тампон.
Ушивание раны и разрыва селезенки. Показания: 1.Одиночные разрывы паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и в области полюсов. 2.Колото-резанные раны без повреждения магистральных сосудов.
Резекция селезенки. Показания к резекции: 1.Глубокие разрывы паренхимы, когда спленорафия невозможна или неэффективна. 2.Повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением. 3.Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением.
Спленэктомия. Показания: 1.Отрыв селезенки от сосудистой ножки. 2.Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию. 3.Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты. 4.Повреждение патологически измененного органа. 5.Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике. 6.Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.
Спленэктомия производится с раздельной перевязкой селезеночной артерии и вены, коротких артерий желудка. При перевязке сосудов селезенки следует проявлять осторожность, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы. При массивной гематоме в области ворот селезенки следует осмотреть хвост поджелудочной железы, чтобы не пропустить его повреждение.
После удаления селезенки её кусочки следует вшить в карман большого сальника.
Операция при повреждении селезенки завершается дренированием левого поддиафрагмального пространства. При ушибе хвоста поджелудочной железы - к нему подводится сигарный дренаж.