Диагностическая программа в стационаре
1. обзорную рентгенографию костей черепа;
2. спинномозговую пункцию. Повышение ликворного давления, белка и наличие эритроцитов подтверждают поставленный диагноз;
3. контроль гемодинамики;
4. эхоэнцефалографию, для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека головного мозга;
5. магнитно-резонансную компьютерную томографию, для уточнения величины и локализации патологического очага;
6. консультацию окулиста (наличие кровоизлияний на глазном дне подтверждает диагноз);
Лечебная программа в стационаре
1. постельный режим, психический покой;
2. холод на голову.
3. дегидратационные средства: 40% глюкоза (при отсутствиии диабета), 25% сернокислая магнезия, 10% хлористый кальций в/в, диуретики – лазикс в/в; антигипоксанты: натрия оксибутират 20%, седуксен;
4. глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее группы дексаметазона), в/в;
5. гемостатические средства (1% викасол, 10% хлористый кальций, 10% глюконат кальция);
6. оксигенотерапию 70%-м кислородом;
7. 4% раствор бикарбоната или лактата натрия в/в для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия (при наличии ацидоза).
При неэффективности консервативной терапии назначают хирургическое лечение.
Составление набора для спинномозговой пункции.
Задача №2
Вызов фельдшера на стройку к рабочему 25 лет, упавшему со второго этажа.
Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, изо рта и носа выделяется кровь, на лице и одежде следы рвотных масс. Дыхание поверхностное, прерывистое, 20 в минуту. Кожные покровы бледные, зрачки узкие, веки опущены, пульс 60 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии.
Эталон ответа
1. Диагноз: Перелом основания черепа. Ушиб головного мозга.
Диагноз поставлен на основании данных:
а) анамнеза – падение с высоты;
б) характерных данных объективного исследования: Потеря сознания, кровотечение изо рта и носа, поверхностное, прерывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз, двухсторонний птоз, повторная рвота.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из носа и полости рта стерильной резиновой грушей, ввести назогастральный зонд;
2. Уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом;
3. Приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии;
4. Ввести воздуховод, провести оксигенотерапию 70%-м кислородом с целью улучшения оксигенации крови;
5. Применить гемостатические средства;
6. Обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар.
Составление набора хирургических инструментов для трахестомы.
Задача №3
В ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на сильную боль в области нижней челюсти. От сопровождавшей его жены фельдшер узнал, что удар нанесен кулаком около часа назад.
Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 120 мм.рт.ст. Нижняя челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. Прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. В области подбородка кровоподтек. Пальпация подбородочной области болезненна. В области углов нижней челюсти болезненность усиливается, определяются отек и крепитация костных отломков. Речь и глотание нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику иммобилизации нижней челюсти разными способами (на фантоме).
Эталон ответа
1. Диагноз: Закрытый перелом нижней челюсти.
Ставится на основании:
а) жалоб и данных анамнеза: сильная боль,возникшая после травмы;
б) данных объективного исследования: деформация нижней челюсти, боль и крепитация, выявляемые пальпаторно, кровоподтек в подбородочной области, выделяемая слюна окрашена кровью.
Точный диагноз может быть поставлен только в ЛПУ после выполнения Ro..-графии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) оценить состояние пациента, для решения вопроса об объеме неотложной помощи;
б) выполнить обезболивание, введением 50% раствора анальгина, спазгана, трамала или иного анальгетика (с целью профилактики болевого шока);
в) осмотреть полость рта, отсосать слюну и слизь из ротовой полости, удалить, если имеются, свободно лежащие отломки зубов (с целью профилактики аспирации инородных тел);
г) зафиксировать нижнюю челюсть с помощью внеротовой шины или повязки (с целью создания покоя поврежденной области, предупреждения травматизации мягких тканей, смещения костных отломков);
д) на область нижней челюсти приложить холод (для уменьшения боли, отека, кровоизлияния);
е) вызвать скорую помощь для доставки в отделение челюстно-лицевой хирургии;
ж) наблюдать за состоянием пациента до прибытия скорой помощи, т.к. возможно: усиление кровотечения, аспирация слюны и слизи, при ухудшении состояния – потеря сознания и западение языка. Транспортировка в положении полусидя.
Задача №4
В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О случившемся не помнит.
Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной ширины, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5х1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза и методике их проведения.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
4. Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре.
5. Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к данной ситуации (на фантоме).
Эталон ответа
1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области.
Диагноз поставлен на основании:
а) анамнеза - характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия;
б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых симптомов, указывающих на повышение внутричерепного давления);
в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьёзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области.