СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Государственное Образовательное Учреждение
Высшего Профессионального Образования
Российский национальный исследовательский медицинский . университет имени Н.И.Пирогова
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета
Зав. кафедры:. Кузнецов Николай Алексеевич
Преподаватель: Поварихина Ольга Александровна
История болезни
Ф.И.О. больного: Затевалин Валерий Валерьевич
Дата поступления в стационар: 06.04.2012.
Дата курации: 10.04.2012.
Клинический диагноз: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный гастродуоденит.
Осложнения : Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.
Куратор – студент 3 курса 314”В” группы
Лечебного факультета
Юнусов Темирхан Шамханович
Москва, 2012 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Затевалин Валерий Валерьевич
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Постоянное место жительства: Росиия, Орловская обл. , СВЕРДЛОВСКИЙ р-н АБОЛМАЗОВО ,ул. АЛМАЗНАЯ ,д. 12 ,тел 910 469 26 83, доп. Адрес СУДАКОВА 27-89
5. Профессия: Студент (Москва) СТРОИТЕЛЬНЫЙ КОЛЛЕДЖ 26
6. Дата поступления: 06.04.2012.
7. Дата курации: 10.04.2012.
ЖАЛОБЫ
На момент поступления больной предъявлял жалобы на умеренную боль в эпигастральной области, общую слабость. На момент курации жалоб не предъявлял.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Со слов больного,за 1,5 часа до госпитализации появилась тошнота ,рвота кровью. Обратился по «03» ,бригадой СМП доставлен в п/о ГКБ 13.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родился в 1995 г. Рос и развивался нормально. Образование среднее.
Семейно-половой анамнез: не отягощен.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные. Проживает в 2-ух комнатной квартире с удобствами. Количество лиц, проживающих на данной жилплощади - 2. Климатические условия - средняя полоса. В зонах экологических бедствий не пребывал.
Питание: регулярное, разнообразное, калорийное.
Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания Инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекции, венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Ранее кровь не переливалась.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными и лихорадящими больными, животными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или животных; переливание крови и ее компонентов; травмы, медицинские и косметологические манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов, отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Отягощенная наследственнность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма отрицает. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больного: тяжелое.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: нормостенического типа телосложения. Рост-170 см, масса тела- 65 кг. Осанка прямая. Походка нормальная.
Температура тела: 36,6 С.
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: при естественной освещенности бледного цвета; пигментации и депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.
Влажность кожи обычная. Тургор нормальный. Оволосение по мужскому типу.
Ногти: правильной формы, розового цвета, с продольной исчерченностью.
Видимые слизистые: розовые, влажные, высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, равномерное, при пальпации безболезненна. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков нет. Болезненности при пальпации, наличие крепитации нет.
Лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Зев: розового цвета, отечности и налетов нет. Миндалины: не увеличены, розового цвета, отечности и налетов нет.
Мышцы: степень развития удовлетворительная; тонус симметричный, сохранен. Сила мышц обычная. Болезненности и уплотнений при пальпации нет.
Кости: обычной формы, видимых деформаций нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены. Симптома «барабанных пальцев» нет.
Суставы: правильной конфигурации; отечности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. В суставах при движении отсутствует болезненность и хруст. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы
На момент курации жалоб не предъявляет.
Осмотр
Нос: обычной формы. Дыхание через нос свободное. Носовое кровотечение и отделяемое из носа отсутствуют.
Гортань: Деформаций и отечности в области гортани нет. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки выполнены. Ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Искривление позвоночника нет. Окружность грудной клетки на уровне углов лопатки IV ребер спереди : при спокойном дыхании - 92 см, на высоте максимального вдоха - 96,на высоте максимального выдоха – 88. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 8 см.
Дыхание: тип дыхания-брюшной. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыханий в минуту-16. Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха 1:1.
Пальпация
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких
Сравнительна перкуссия: На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
| Высота стояния верхушек | ||
| справа | слева | |
| Спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. |
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка | - - VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно | |
| Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная | 2 см 3 см 2 см | 2 см 3 см 2 см | 4 см 6 см 4 см | - 3 см 2 см | - 3 см 2 см | - 6 см 4 см |
Аускультация
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум не выслушиваются.
Бронхофония: на симметричных участках грудной клетки одинакова.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы
На момент курации жалоб не предъявляет.
Осмотр
Осмотр шеи: Наружные яремные вены и сонные артерии не изменены.
Осмотр области сердца: Выпячивание в области сердца отсутствует. Видимая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация и атипичная пульсация в области сердца) не видна.
Пальпация
Верхушечный толчок: пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, концентрированный, высокоамплитудный, разлитой, площадью 2 см.
Сердечный толчок: не пальпируется.
Эпигастральная пульсация: не выявлена.
Дрожание в области сердца: отсутствует.
Пальпаторной болезненности и зон гиперестезии нет.
Перкуссия
Относительной тупости сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая – по правому краю грудины;
левая – в 6 межреберье на 4 см влево от срединно-ключичной линии;
верхняя – по верхнему краю 2 ребра на расстоянии 1 см от грудины.
Поперечник относительной тупости сердца 12см.
Ширина сосудистого пучка 5см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
правая – в 4 межреберье по левому краю грудины;
левая – совпадает с границей относительной тупости;
верхняя - по 3 ребру.
Аускультация
Тоны: ритмичные сердечные сокращения, число сердечных сокращений – 74 удара в минуту.
Дополнительные тоны: не выслушиваются.
Шумы: не выслушиваются.
Шум трения перикарда: не выслушиваются.
Исследование сосудов
Исследование артерий: при осмотре и пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых и артерий тыла стопы пульсация обычная, стенки эластичные, извитости артерий нет. Пульсации аорты в яремной ямке не выявлено. При выслушивании сонных и бедренных артерий патологических шумов(двойной тон Трайбе, двойной шум Виноградова-Дюрозье) нет
Артериальный пульс: на обеих руках одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота ритма 74 ударов в минуту.
Артериальное давление: на плечевых артериях 120/70 мм.рт.ст.
Исследование вен: при осмотре и пальпации наружных яремных вен набухания не выявлено, видимая пульсации и наличие положительного венного пульса отсутствует. При выслушивании яремной вены ”шума волчка” нет. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей нет. Уплотнения и болезненности вен нет.