I. Сбор информации о пациенте
Причины: повторное введение лекарственных препаратов, к которым имеется повышенная чувствительность; вакцины, сыворотки; укусы пчел, ос, шмелей.
II. Проблемы пациента: слабость, удушье, кашель, боли в груди, тошнота, рвота, боли в животе, сыпь на коже, чувство жара или озноб, чувство страха.
III. Объективно:
- Кожа бледная, холодная.
- Беспокойное поведение (возбуждение).
- Одышка.
- Удушье.
- Потеря сознания.
- Судороги.
- Пульс частый, слабого наполнения.
- АД понижено.
IV. План сестринских вмешательств.
- Прекратить введение препарата.
- Срочно вызвать врача.
- Пузырь со льдом на место инъекции, жгуты выше места инъекции.
- Повернуть голову на бок, фиксировать язык.
- Контроль пульса, АД, числа дыханий (каждые 10 минут), цвета кожи.
- При АД ниже 90/70 мм рт.ст. - адреналин 0,1% 1 мл в/в струйно;
при АД ниже 80/60 мм рт.ст. - в/в струйно преднизолон 90 – 120 мг.
- При необходимости проведение реанимационных мероприятий.
Приготовить:
- шприцы, иглы, жгут, систему для в/в капельных вливаний, пузырь со льдом;
- медикаменты: преднизолон, адреналин, полиглюкин, эуфиллин, строфантин, лазикс.
V. Оценка: восстановление сознания, нормализация показателей гемодинамики
Крапивница.
I. Сбор информации о пациенте.
Предшествует контакт с аллергенами (пищевые, медикаментозные, бытовые, растительные, животные, УФО, холодовые). Факторы риска: наследственная предрасположенность, хронические очаги инфекции, стрессы.
II. Проблемы пациента: зуд кожи, лихорадка, боли в животе, артралгии.
III. Объективно:
- Волдыри, отёк, следы расчёсов.
IV. План сестринских вмешательств.
- Прекратить контакт с аллергеном (промывание желудка, очистительная клизма, слабительные средства, адсорбенты).
- Вызвать врача.
- Голод; через 3 дня гипоаллергенная диета.
- Контроль температуры тела, пульса, АД, числа дыханий.
- Контроль за состоянием кожи и слизистых - для уменьшения зуда прикладывать салфетки, смоченные 1% раствором димедрола.
- Провести беседу с пациентом о мерах профилактики.
Приготовить:
- шприцы, иглы, жгут;
- медикаменты: антигистаминные для энтерального и парентерального применения (супрастин, тавегил, гистимет, кларитин).
V. Оценка: исчезновение зуда и сыпи, улучшение самочувствия.
Отёк Квинке.
I. Сбор информации о пациенте.
Предшествуют: введение вакцин, сывороток, приём или введение лекарственных препаратов, к которым имеется повышенная чувствительность, укусы пчёл, ос, шмелей, контакт с животными, употребление непереносимых пищевых продуктов.
II. Проблемы пациента: ограниченный отёк на лице или туловище, осиплость голоса, одышка, удушье, лающий кашель, затруднённое глотание.
III. Объективно:
- Беспокойное поведение.
- Высыпания типа крапивницы на различных участках тела.
- Отёк губ, век, ушных раковин, шеи и др.
- Затруднённое дыхание.
- Тахипноэ.
- Свистяшие хрипы (стридорозное дыхание).
- Афония.
IV. План сестринских вмешательств.
- Исключить контакт с аллергеном: при попадании на кожу - обильное промывание водой; при укусе насекомого - извлечь жало, холод, давящую повязку; при попадании внутрь - промыть желудок, солевое слабительное, адсорбенты - полифепан, карболен.
- Успокоить пациента.
- Объяснить преходящий характер имеющихся явлений.
- Вызвать врача.
- Голод.
- Контроль пульса, АД, частоты дыханий - каждые 15 минут.
- При удушье - ингалятор с бронхорасширяющими веществами (беротек, сальбутамол).
- Оксигенотерапия.
- Капли в нос (нафтизин, галазолин).
- Поддерживать словесный контакт (отёк гортани).
Приготовить:
- шприцы, иглы, жгут;
- медикаменты: адреналин, лазикс, преднизолон, пипольфен, супрастин; набор для трахеотомии, интубации.
V. Оценка. Отёк исчез, голос восстановился, показатели гемодинамики стабильны.
Приступ печёночной колики.
I. Сбор информации о пациенте.
В анамнезе желчнокаменная болезнь. Предшествуют: физическое напряжение, езда по ухабистой дороге, приём жирной пищи.
II. Проблемы пациента: боли в правом подреберье, тошнота, рвота с примесью желчи, лихорадка
III. Объективно:
- Беспокойное поведение (мечется от боли).
- Вздутие живота, болезненность при пальпации живота.
IV. План сестринских вмешательств.
– Психологическая поддержка.
– Вызов врача.
– Уход при рвоте.
– Контроль температуры тела, пульса, АД.
– Применение грелки по назначению врача.
– Инъекции по назначению врача.
Приготовить:
– грелку, шприцы, иглы, жгут;
– медикаменты: баралгин, но-шпа, атропин, церукал.
V. Оценка: прекращение боли, улучшение самочувствия.
Приступ почечной колики.
I. Сбор информации о пациенте.
В анамнезе мочекаменная болезнь. Предшествуют: физическое напряжение, тряская езда, травма, погрешности в диете.
II. Проблемы пациента: боли в поясничной области, иррадиирующие в паховую область, половые органы; тошнота, рвота, учащённое болезненное мочеиспускание, задержка мочи, вздутие кишечника, озноб.
III. Объективно:
- Беспокойное поведение (мечется в постели).
- Резко положительный симптом Пастернацкого.
- Повышение температуры тела.
- Повышение АД.
- Гематурия.
IV. План сестринских вмешательств.
- Психологическая поддержка.
- Вызов врача.
- Помощь при рвоте.
- Контроль пульса, АД, температуры тела.
- Подача судна, мочеприёмника.
- Визуальное исследование мочи.
- Применение грелки по назначению врача.
- Инъекции спазмолитиков, обезболивающих препаратов по назначению врача.
Приготовить:
- грелку, шприцы, иглы, жгут;
- медикаменты: атропин, баралгин, но-шпа.
V. Оценка: прекращение боли, улучшение самочувствия.
Глава XII. Обучение в сестринском деле
Обучение в сестринском деле – важнейшая область профессиональной деятельности медицинской сестры. Современная медицинская сестра должна выступать в роли педагога – консультанта. Лучшие профессиональные и личные качества медицинской сестры проявляются в педагогической деятельности.
Цель сестринской педагогики – поддержание здоровья и повышение качества жизни пациентов. Медицинская сестра в обучающем и воспитательном аспектах должна знать – Что делать? С кем делать? Почему делать? Как делать?Она обучает пациентов образу жизни, самоуходу, самоконтролю, самопомощи при неотложных состояниях, обучает родственников пациента уходу за больным. Медицинские сестры работают в школах обучения пациентов («Астма школа», «Диабет», «Школа Сердца»).
Основные задачи врача и медсестры:
- Разъяснить сущность заболевания.
- Рекомендовать придерживаться диеты с низким содержанием насыщенных жиров, поваренной соли; ограничить приём алкоголя; отказаться от курения, добиваться снижения избыточной массы тела.
- Определить адекватный режим физической активности; обучить элементарным методам контроля переносимости физической нагрузки, способам снятия эмоционального напряжения.
- Дать письменные рекомендации по приёму назначенных врачом лекарственных средств.
- Указать их названия, дозы, разъяснить лечебные и возможные побочные эффекты каждого препарата.
- Предупредить о необходимости сообщать о побочных эффектах лекарственных препаратов.
- Обратить внимание на первые симптомы, свидетельствующие об ухудшении состояния.
- Предупредить о необходимости обращения к врачу при изменении привычного течения заболевания, появлении иных, не отмечавшихся ранее ощущений (резкой слабости, обмороков, удушья, сердцебиения, перебоев в работе сердца и пр.).
- Дать чёткие указания о том, в каких случаях необходим вызов врача скорой медицинской помощи.
- Разработать индивидуальную программу экстренной доврачебной помощи (сестрой под руководством врача).
- Указать на необходимость иметь под рукой средства самопомощи.
Программа самопомощи в письменном виде должна находиться у пациента, необходимо дать соответствующие пояснения к программе и убедиться в том, что он их понял.