Больной 53 года, плотник, в течении 10 лет…СОЭ - 48 мм/ч
Дз: Периферический рак легкого. Хронический гастрит, обострение
Наиболее частая форма рака легкого: Центральный (не правильно – Прикорневой, Медиастинальный и Периферический)
Какие осложнения наиболее часто встречаются при периферическом раке легкого: Перифокальная пневмония, Распад опухолевого узла
Нозологические формы, при которых может быть БОС: Ревматоидный артри, Силикоз
Какие осложнения наиболее часто встречаются при центральной форме рака: Ателектаз, Пневмония в гиповентилируемом(ых) сегменте(ах)
Хронический гастрит - длительно текущее заб-е, которое характ-ся развитием ряда морф изменений слизистой желудка и сопр-ся разл. нар-ями его функций , которые сказываются на характере секреции соляной кислоты и пепсина. Этиология: хеликобактер. Класс-я: По этиологии: микробный, немикробный (аутоиммунный, алкогольный, пострезек-ционный, от НПВС, и хим агентов). По типу: неатрофический (тип В, поверхностный, диффузный антральный, гиперсекреторный), атрофический (тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с В 12 анемией). Особые формы: химический, радиоционный, лимфацитарный, гиганский гипертрофический, гранулематозный, эузинофильный и др инфекционные. По локализации: антральный, тело, пан гастрит. Клиника: слабая бль в эпигастрии, не влияет на общее состояние. Диспепсия желудочная: распирание в эпигастрии, связанное с приёмом пищи; отрыжка, тошнота, рвота, нар-я аппетита. Диспепсия кишечника: вздутие живота, урчание, метеоризм, неустойчивость стула. Астеновег. синдром: слабость, ↑ утомляемость, раздражительность.
Хр. гастрит типа А: Гипо- или ахлоргидрия • Признаки пернициозной анемии • Сопутств. тиреоидит. • Хронический гастрит типа В. Боль в эпигастрии, смещённая к правой подрёберной области• На поздних стадиях – м.б. гипо- или ахлоргидрии. • Пост-гастрэктомический гастрит. Нар-е выработки внутр. ф-ра Касла (недостаточность витамина В12), изменения до выраженной атрофии с ахлоргидрией. Методы исследования. ОАК: пернициозная анемия при хр. гастрите типа А. Кал: м.б. скрытая кровь, непереваренные остатки пищи при ↓ кислотности. БХ крови: ↓общего белка, воспалит. изменения (макс. при флегмонозном гастрите). Исследование желуд. секреции: ↓ или ↑ рН желуд. сока натощак при применении спец. раздражителей (капустный отвар, гистамин), опред-е содерж-я пепсина. ФЭГДС с биопсией: отёк, очаги Гиперемии, петехии, разрыхление и поверхностное изъязвление; бледность и атрофичность при гипо- или ахлоргидрии. R исслед-е: нар-я моторики, эвакуации. Выявление Helicobacter pylori. Лечение• Диета: 2 вар-та. При гипо- и ахлоргидрии в о. фазе назначают диету № 1а, далее - № 2. При гиперацидных сост-ях - длительная диета №1 . • Коррекция нар-ий желуд. секреции. При гипо- и ахлоргидрии - настойка полыни, настой корня одуванчика, натуральный желудочный сок по 1 ст. л. на 0,5 стакана воды во время еды; ферменты (фестал, дигестал, панзинорм-форте, мезим-форте) по 1 т.; хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые минеральные воды. При гиперацидном состоянии - антацидные, адсорбирующие и обвола-кивающие средства; блокаторы Н2рецепторов гистамина (при ↑ продукции соляной кислоты и эрозиях). При гастрите с Helicobacter - эрадикация (курс 1-2 нед) • Тройная терапия: омез (или ранитидин) 2р/д+ кларитромицин 500мг 2р/д+амоксициллин1000мг 2 р/д (или метронидазол 500мг 2р/д) 7 дней. Тер 2 линии: омез 2р/д + де-нол 120 мг 4 р/сут+ метронидазол 500 мг 3 р/д + тетрациклин 500 мг 4 р/сут 7 дней • Коррекция нар-ий моторной ф-ии желудка - миотропные спазмолитики (но-шпа). Лечение сопутствующих заболеваний. • В период ремиссии - санаторно-курортное лечение/
Периф рак легкого дифференцир с туберклемой(туберкулема чаще в верхн отделах верхней доли, 1,5-2 см чаще, а рак м.б. любого размера, нет симптома лучистой короны (бугристости)). Метастатич очаги из др орг-множественные, больше в нижних отделах, крупно- и среднеочаговые и округлые тени. Туберкулома-четкие, ровные контуры. Гамартома-узловое опухолевидное образование, возникающее в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей, состоящее из тех же компонентов, что и орган, где оно находится, но отличающееся их неправильным расположением и степенью дифференцировки, часто бессимптомно.
Рак легкого-1 место. Предопух заб: хр атроф бронхит, силикозы, туб пораж с исходом в фиброз, хр восп проц с исход в локальн фиброз. Предопух состоян: дисплазия эпителия.
Риск: курение, профвредности, наследственность, возраст (но молодеет). Метастазирование: Лимфогенное: н доля-пульмональные л/у, н и ср доли-бронхопульмональн, все доли-бифуркацион, трахеобронх, паратрах, парааорт, паракавальные л/у; Гематоген: печень, ГМ, кости, противоп легкое (мелкая сеть капилляров и медлен кровоток); Аэроген: диссеминация в пределах ацинуса. Классиф: Центральн (бронхи 1,2,3 порядка), Периферич (с 4 порядка), Атипичн формы, связанные с особенностью метастазиров (медиастин, печеночн, костная, мозговая и др). Ц рак: Эндобронх (в просвет), Перибронх (вокруг бронха), Разветвлен (выстилает структуру изнутри по типу обгоревш ветки). Периф рак: Округл опух, Пневмониеподобн рак, Рак Пенкоста (быстро прораст Эл-ты плеч сплетен- явления плече-лопат периартрита; м.прорастать симпат ствол-триада Горнера; подключичн арт-признаки артериальн нед-ти; подключ вена-наруш вен оттока).
Гистолог классиф: Мелкоклеточн (овсяноклет, рак из промежут клеток), Немелкоклеточн: А.Плоскоклеточн (ороговев и неороговев)-чаще центральн, Б.Аденокарцин-периф рак, В.Крупноклеточн, Г.Жел-плоскоклет, Д.Карциноидн опух, Е.Рак бронх желез.
Iстад-до 3см, нет мтс, IIст-до 5см или единичн регион мтс (до 3), IIIст>5см или >3 рег мтс, IVлюбой размер при отдален мтс. Tх-нед-но дан для оцен перв оп, То-перв оп не опред, Т1-П рак-до 3см, Ц рак-расп-ся в сегментарн бронхе, Т2-П рак-3-5 см, Ц рак-в долевом бр, Т3-П рак >5см, Ц рак-гл бронх или 2 долевых, Т4-любой разм с вовлеч соседн орг или опух со злокач плевр выпотом или есть отдельн узел в той же доле. Nо-нет рег мтс, N1-единичн рег мтс, N2-множ, N3-л/у противоп стор или надключ и прескаленные л/у.
Клиника: общ симпт и местные. Сухой надсадн кашель (Ц рак, ранний симпт эндобронх рака), м.б.с мокротой, кровохарк. Одышка-при П раке связана с болью (щадит), Ц рак-наруш вентиляции. Боль-П рак-прораст висцер плевры. Ремиттир темпер: Ц рак-пневмонит, П рак-параканкрозная пневмония.
Диагн: Rg 3 снимка (обзорн, бок, средин томография-л/у и бр дерево), цитология мокроты (неск раз), бронхоскопия (центр рак-визуализация, материал на цито и гисто), трансторакальн пункц (периф рак), трансбронх пункц л/у, КТ, МРТ, сцинтиграфия легких, УЗИ (жидк в плевр пол), медиастиноскопия (л/у на гисто), торакоскопия, опух маркеры (НСЕ, SCC и т.д.).
Лечение: Мелкоклеточн: Iст-радик опер+химия, лучевая), IIст-радик опер+химиолучевая, IIIст-химиолучевая, IVст-химиолучевая; Немелкоклеточн: Iст-радик опер (минимум-лобэктомия), II-комбинирован терап, IIIст-комбинир лечения, расширен опер (резекция смежных структур), IVст-химиолучевая терапия.
ЗАДАЧА 17
Б К., 32 л, 4 дня тому назад во время стирки сильно простуд. Флюорограф: справа в нижн. лег. поле - ↓ прозрачн легоч ткани без четк контур, слева - норма. Сердце и сосуд пучок без пат.
Рис: Правостор верхнедол полисементар пневм
Дз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести, фаза разгара.
Наиболее характерные признаки данного заболевания: Усиление бронхофонии и голосового дрожания, . Бронхиальное дыхание
Заболевания, сопровождающиеся развитием острой дыхательной недостаточности: ТЭЛА, Полип трахеи на ножке
Признаки хронического легочного сердца: Пульсация в эпигастрии, Толчок правого желудочка, Акцент второго тона на легочной артерии, Одышка
Препараты, которые уменьшают гипертензию малого круга кровообращения: Эуфиллин, Нитроглицерин
Резкое ослабл дыхания или его отсутствие (при эмфиземе- ослаблено, пневмоторакс - отсутствует)
Тимпанит над зоной поражения (при: полость в легких, туберкулез, кисты, бронхоэктазы, абсцесс, рак)
Пневмония бактериальная - о. или хр. восп. процесс нижних отделов дыхат. путей бак. этиологии. Этиология • Streptococcus pneumoniae - наиболее часто; Наетоphilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, E. coll, Анаэробы. Патогенез. Пути проникновения - гематогенный и бронхогенный. Патоморфология. Сегментарн, долев или многоочагов перибронхиальн уплотн со стадиями красного (внутриальвеолярн экссудация и диапедез эритр), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярн экссудата) опеченения. Клиника: кашель со слизисто-гнойной (иногда - ржавой) мокротой, боли при дых (при плеврите). intox, лихорадка, ↑ ЧСС, ЧДД, потливость. Цианоз, перкуссия: притупл перкут звука. Аускультация: высокотональные хрипы в конце выдоха (жидкость в альвеолах). Низкотональные хрипы в нач или середине вдоха (жидкость в бронхах). При плеврите дых-е ослабл. Шум трен плевры при сух плеврите. М.б. нар-е созн и менингеальн знаки, боли в животе, анорексия. Лаб: лейкоцитоз со сдвиг влево, гипоNaемия, ↑ трансаминаз. Бак. посев крови для выявл возбудит (м.б. положит у 20-30%). Бактериологич. и бактериоскопич. исслед-е мокроты с окраской по Грамму. Исслед-е иммунн статуса у лиц с предполаг иммунодефицитом. Спец иссл: R органов гр. клетки: участки инфильтрации различн ф, р-ров и локализации, R в полож лёжа - для выявл эмпиемы или плеврита КТ - при подозрении на деструкцию или новообразование. Бронхоскопия - при подозрен на опухоль, кровотеч, при затяжном теч
Лечение: Диета Жидкости 1,5-2 литра, приём пищи 6-7 р/сут Энергетич. ценность от 1 600 ккал/сут с ↑ до 2 800 ккал/сут.
Тактика: показ-я к госпитализац: Отсутств эффекта от амбулатор. леч-я в теч 3 сут, длит сохран intox. АБ тер:после бактериоскопич и бактериологич исслед-я мокроты. Сначала – эмпирическая. При внебольничн пневм – бензилпеницеллин1-2 млн ЕД в/м кажд 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам. При внебольничн пневм у молодых - эритромицин500 мг внутрь кажд 6 ч (спиромицин, кларитромицин). цефалоспорины II покол (цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), При госпитальн пневмонии - аминогликозиды, производные фторхинолона. При Pseudomonas aeruginosa – цефало-спорины III пок (цефтазидим). После получ рез-тов бак. иссл: пневмококк - бензилпенициллин 1-2 млн ЕД в/м кажд 4 ч, эритромицин 500 мг кажд 6 ч, При резистентн штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.Staphylococcus aureus - оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I покол При поражении Enterococci – ампициллин+гентамицин. Отхаркивающ: прямого действ, (калия йодид); рефлекторн действ (настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др). Муколитики (ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол). Оксигенотерапия при цианозе, гипоксии, одышке.
ЗАДАЧА 18