ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Препаратов для ингаляционного наркоза довольно много, но не все они широко применяются: из-за фармакологических недостатков, дефицитности, необходимости специального оборудования. В основном используют четыре вещества для ингаляционного наркоза.
1. Эфир для наркоза. Легкая, бесцветная жидкость с неприятным запахом. Растворимость в крови, жирах и тканях высокая, что определяет длительную индукцию и элиминацию наркоза. МАК - 1,92%, т.е. препарат является мощным анестетиком и аналгетиком. Эфир обладает выраженным местным и резорбтивным действием. Местное действие проявляется: раздражением дыхательных путей, гиперемией слизистых оболочек дыхательных путей, рефлекторным ларингоспазмом, усилением секреции желез трахеи и бронхов. Резорбтивное действие проявляется развитием характерных для эфира стадий течения наркоза и наиболее типичной только для него - стадии двигательного возбуждения. Наркотическое действие наступает на 20-25 минуте. Угнетающее действие на миокард компенсируется усиленной продукцией адреналина и норадреналина, но чувствительность сердца к ним не изменяется. При передозировке может развиваться: гипотония, уменьшение почечного и печеночного кровотока со снижением секреции до суток, гипергликемия, метаболический ацидоз.
Преимущества эфира: большая широта терапевтического действия, достаточная наркотическая мощность, возможность применения без кислорода. Недостатки: взрывоопасен, длительный период индукции и элиминации, раздражающее действие на слизистые, вызывающее удушье, тошноту, рвоту, формирование двигательного возбуждения при вводе в наркоз. Испаритель - специальный для эфира, в наркозных аппаратах расположен вне круга циркуляции газов.
В виде мононаркоза эфир применяют редко, в основном, используют с закисью азота или в виде азеотропной смеси (2 части фторотана и 1 часть эфира) с закисью азота. Лучше, конечно, использовать этран (энфлюран) - фторированный эфир с низким коэффициентом растворимости в жирах и крови, не дающий стадии возбуждения, но он очень дефицитен.
2. Фторотан. Маслянистая жидкость с приятным цветочным запахом,имеет низкие коэффициенты растворимости, поэтому индукция и элиминация быстрые, без стадии возбуждения. МАК равна 0,765%, т.е. фторотан, в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз мощнее закиси азота.
Не раздражает дыхательные пути, угнетает секрецию бронхиальных желез. Оказывает отрицательное инотропное действие на миокард, уменьшает сердечный выброс. В результате активации блуждающего нерва вызывает урежение пульса. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (адреналин и норадреналин). При введении адреналина может развиться экстрасистолия и фибрилляция миокарда. Обладает ганглиоблокирующим и бронхорасширяющим действием. Используют только с кислородом.
Преимущества: не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути, обеспечивает быструю индукцию в наркоз без стадии возбуждения, что определяет его как альтернативу в детской анестезиологии. Недостатки: малая широта терапевтического действия, опасность развития артериальной гипотензии, отрицательное влияние на миокард, гепатотоксическое действие. Испаритель используют специальный («Флюотек», «Фторотек»), который в наркозном аппарате располагается вне круга циркуляции газов.
3. Трихлорэтилен (трилен). Легкая бесцветная жидкость, без запаха. Самый мощный и быстродействующий препарат: хирургическая стадия наркоза развивается через 1-2 минуты - с времени подачи, действие прекращается через 3-4 минуты после отключения смеси, но сам препарат и продукты его метаболизма выводятся медленно; аналгетическая и анестетическая мощность больше, чем у эфира в 8-10 раз.
Смена стадий наркоза происходит быстро, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не усиливает саливацию, угнетает гортанные рефлексы, поэтому рвоты не бывает. Из-за малой широты терапевтического действия, легко может развиться передозировка, сопровождающаяся: угнетением дыхания, развитием гиперкапнии; нарушением сердечной деятельности с развитием аритмий; угнетением дыхания с развитием тахипноэ при сниженных дыхательных объемах. Продукты распада вызывают поражение печени, особенно при повторных применениях. Используют только для краткосрочных вмешательств, при родовспоможении, детской практике. Применяют только с кислородом. Препарат взаимодействует с натронной известью адсорберов с образованием нейропаралитического яда - фосгена, поэтому адсорбер должен быть отключен, а воздуховодная система аппарата продута кислородом. Испаритель используют специальный, типа «Трилан», в наркозных аппаратах он расположен вне круга циркуляции газов.
Преимущества: большая анестетическая мощность и управляемость уровнем анестезии, не взрывоопасен, не раздражает дыхательные пути. Недостатки: малая широта терапевтического действия, токсическое влияние на печень, сенсибилизация миокарда к катехоламинам с угнетением сердечной деятельности, медленное выведение из организма, необходимость специальной аппаратуры, необходимость использования кислорода.
4. 3акись азота. Бесцветный и без запаха газ. МАК равен 101%, т.е. закись азота является слабым анестетиком, но с выраженным аналгетическим действием. Из-за развивающейся при ее вдыхании эйфории, закись азота называют «веселящим» газом. Для мононаркоза ее не применяют, используют только как вспомогательное средство при проведении перевязок и в качестве лечебного наркоза при болевых синдромах. Широко используют при комбинированных наркозах. Может применяться только с кислородом всоотношении 1:1;2:1, но содержание в смеси не должно превышать 80%.
Преимущества: не воспламеняется, не взрывоопасна, не токсична, не раздражает дыхательных путей, высокая управляемость глубиной анестезии. Недостатки: малая мощность анестетического действия, отсутствие релаксации мыщц, опасность развития гипоксии, обязательное применение кислорода. В наркозных аппаратах дозиметр (ротаметрический - с поплавком) размещается в кругу циркуляции газа.
СТАДИИ И УРОВНИ НАРКОЗА
Согласно классификации Гведела и И.С. Жорова, применяемой в анестезиологической практике с 1959 года, различают следующие стадии и уровни наркоза.
1 - стадия аналгезии, в которой (по Артузио) различают три уровня:
1) - отсутствие аналгезии и амнезии (пациент в сознании, речь связная);
2) - частичная аналгезия и амнезия (возбужденная речь без осознания);
3) - полная аналгезия и амнезия.
2 - стадия двигательного возбуждения: с полной утратой сознания пациент приходит в сильное двигательное возбуждение; лицо ярко красное, вены шеи напряжены, веки сильно сжаты, зрачки широкие. Стадия характерна только для эфирного наркоза.
3 - стадия хирургического сна: определяется по переходу дыхания на автоматическое, равномерное; пациент успокаивается. Различают четыре уровня:
1) - уровень движения глазных яблок: веки закрыты, но не сжаты; глазные яблоки «плавают», зрачок узкий; фиксация глазных яблок свидетельствует о переходе на второй уровень;
2) - уровень роговичного рефлекса: веки полуоткрыты, глазные яблоки фиксированы, зрачки узкие, роговичный рефлекс определяется, его исчезновение говорит о переходе на третий уровень;
3) - уровень расширения зрачка - это оптимальный уровень для проведения хирургического вмешательства; но он уже идет на грани передозировки, поэтому сразу нужно уменьшать количество анестетика;
4) - уровень диафрагмального дыхания, развивается только при передозировке препарата: глаза широко открыты, зрачки очень широкие; дыхание поверхностное, аритмичное; угнетение гемодинамики со снижением артериального давления и тахикардией.
4 - стадия пробуждения - с обратным развитием всей картины, но без возбуждения.
52. Контуры дыхания при ингаляционном наркозе, стадии и уровни наркоза, техника масочного наркоза.
КОНТУРЫ ДЫХАНИЯ
Аппаратура для наркоза прошла большой путь развития от простых дыхательных масок (Эсмарха, Шиммельбуша и др.) до самых совершенных универсальных аппаратов, позволяющих дать практически любой вид наркоза. Аппаратов разработано много, в зависимости от назначения различают: универсальные аппараты, предназначенные для наркоза в стационарных условиях; портативные малогабаритные аппараты и наркозные ингаляторы. По системе дыхания различают аппараты с нереверсионным, частично реверсионным и реверсионными контурами дыхания.
Любой наркозный аппарат имеет определенную схему. Блок подачи воздуха или газовой смеси: представлен баллонами с кислородом, закисью азота, циклопропаном, которые могут находиться вне аппарата и даже вне помещения операционной - через систему редукторов, с помощью разводки и газовых шлангов, соединяются с аппаратом и подаются через ротаметрические (с поплавком) дозиметры в контур дыхания; может отсутствовать в портативных аппаратах, что снижает габариты аппарата - воздух поступает из атмосферы свободно. Дыхательный контур включает: систему шлангов, патрубков, увлажнитель, мешок или мех для смешивания наркозной смеси и подачи ее больному, при свободном или принудительном режиме дыхания. Испарители, отдельные для каждого жидкого анестетика, находятся вне контура дыхания, а присоединяются к нему через патрубки. Каждый испаритель имеет собственный дюзный (с калибровочными отверстиями) дозиметр в объемных процентах. Реверсионная система включаетв себя систему выдоха пациентом газовой смеси: она может отсутствовать, тогда выдох происходит в атмосферу; иметь адсорбер с натронной известью малого объема, тогда часть выдыхаемой смеси поступает в адсорбер и после очистки возвращается в дыхательный контур, а часть сбрасывается в атмосферу (частично реверсионные аппараты); иметь адсорбер большого объема, когда вся выдыхаемая смесь поступает в адсорбер, очищается и возвращается в дыхательный контур (закрытая реверсионная система).
Таким образом, в зависимости от вида аппарата, цели наркоза, состояния больного, используемого анестетика - можно сформировать четыре контура дыхания больного (не путайте с дыхательным контуром аппарата).
1. Открытый контур дыхания - создается путем вдыхания смеси воздуха и анестетика из атмосферы и выдоха ее в атмосферу. За счет исключения из схемы аппарата блока подачи газа и реверсионной системы достигается компактность аппарата, возможность его использования в любой обстановке, простота эксплуатации, отсутствие сопротивления дыханию. Применяется при сохраненном собственном дыхании. Недостатками являются: большой расход анестетика, невозможность точной дозировки, возможность использования только одного анестетика, загрязнение окружающей атмосферы с отравлением персонала.
2. Полуоткрытый контур дыхания - создается путем вдыхания газовой и наркотической смеси из аппарата и полный выдох в атмосферу. В этом случае: создается возможность использования кислорода и закиси азота; дозирование наркотической смеси более точное; имеется возможность использования нескольких анестетиков; сопротивляемость дыханию низкая. Недостатком является загрязнение окружающего воздуха и отравление медперсонала.
3. Полузакрытый контур дыхания - создается путем вдоха газовой и наркотической смеси из аппарата, а выдох производится частично в адсорбер и частично в атмосферу (при частично реверсионной системе). Преимуществом является универсальность в выборе анестетиков, точность дозировки,меньший расход анестетиков, меньшее загрязнение окружающей аьмосферы, высокая управляемость дыханием. Недостатками являются: высокое сопротивление выдоху, необходимость использования натронной извести.
4. Закрытый контур дыхания - создается вдохом газовой и анестетической смеси из аппарата и полный выдох в реверсионную систему аппарата с возвратом в контур дыхания. Закрытая система имеет две разновидности: циркуляционную, когда газо-наркотическая смесь движется по закрытому кругу; маятниковую, когда смесь совершает возвратно-поступательные движения с частичным поддувом кислорода. Достоинствами метода является: полная герметичность системы, малый расход анестетика, универсальность по выбору анестетика. Недостатками служат: высокое сопротивление выдоху (меньше при маятниковой системе), быстрое истощение и перегрев натронной извести, возможность применения только в стационаре.
ТЕХНИКА МАСОЧНОГО НАРКОЗА
Масочный наркоз проводят: при сохраненном собственном дыхании, с помощью специальной резиновой или пластиковой эластичной маски, которая должна быть подобрана по размеру, чтобы обеспечить герметичность (плотно охватывать рот и нос). Подготовка аппарата включает в себя: подключение шлангов дыхательного контура; подключение кислорода и закиси азота с проверкой давления на входе и поступление газов в маску; заполнение увлажнителя водой (может быть добавлен спирт для пеногашения); заполнение испарителей эфиром или фторотаном и проверка их подачи в маску. Больному накладывают маску, укрепляют ее лямкой и дают больному подышать чистым кислородом 1-2 минуты для привыкания к маске. Постепенно подключают закись азота и создают соотношение газовой смеси 1:1 (по 50 об.%), реже используют соотношение 30 об.% кислорода и 70 об.% закиси азота. Только после этого начинают подачу наркотических препаратов из испарителей. Каждый испаритель имеет свой дозиметр, в котором рисками обозначается определенный объемный процент подаваемого анестетика: у испарителей эфира каждая риска показывает 1 об.%, у испарителей фторотана - 0,5 об.%. При масочном наркозе необходимо обеспечивать проходимость дыхательных путей: запрокинув голову больного и выдвинув вперед нижнюю челюсть, которую удерживают руками. При входе в глубокий наркоз можно поставить глоточный воздуховод. В стоматологии применяют не типичную масочную методику, а назоларингеальное дренирование.
Техника эфирного наркоза. Эфир подают медленно, каждую минуту увеличивая подачу препарата на 1 об.%. Концентрацию эфира, при которой развилась стадия возбуждения, запоминают, обычно это 6-8 об.%. Постепенно доводят концентрацию эфира до хирургической стадии и уровня сна (IIIз)-обычно 10-12 об.%, но иногда и до 18 об.%. Затем концентрацию снижают до той, при которой отмечалось возбуждение и при ней ведут основной наркоз, но, чаще, на уровне 2-4 об.%. С началом наложения швов на кожу эфир и закись азота снимают. Учитывая возможность рвоты при эфирном наркозе, глоточным воздуховодом пользоваться нельзя.
Техника наркоза фторотаном. Фторотан подают постепенно, увеличивая концентрацию на 0,5 об.% каждые 1-2 минуты до наступления стадии хирургического сна (IIIз), обычно это происходит при концентрации 2,5-4,0 об.%. Дозу снижают до поддерживающей - 1-2 об.%, на которой и продолжают наркоз. С началом наложения кожных швов фторотан и закись азота снимают. Рвота при фторотановом наркозе отсутствует, поэтому можно пользоваться глоточным воздуховодом.