Рентгенологическая анатомия молочной железы
На протяжении жизни женщины постоянно происходят изменения структуры молочных желез, что получает свое отображение на рентгеновских маммограммах.
В соответствии с функциональными возрастными периодами выделяются три типа молочной железы.
I. Железа девушки или молодой женщины (до 20-25 лет). Структура железы почти однородна, млечные протоки почти не видны, ширина премаммарного пространства не превышает 5 мм. Возникающие в такой железе опухолевые образования на рентгенограммах практически неразличимы. В связи с этим бесконтрастная маммография молочных желез в этом возрасте нецелесообразна.
II. Функционально активная железа (от 20-25 до 35-40 лет). На маммограммах молочная железа имеет коническую или полусферическую форму, сосок хорошо развит и четко определяется. Происходит дифференцировка на паренхиму и строму, расширяется премаммарное пространство, появляются мелкие тени венозных сосудов и связок Купера. Тень железистого треугольника становится неоднородной, с волнистым наружным контуром за счет увеличения размера железистых долек. За соском появляются тяжистые образования – изображения млечных протоков.
По соотношению железистой, фиброзной и жировой тканей в репродуктивном периоде выделяют три рентгенологических типа строения молочных желез:
1) Фиброгландулярный тип строения – в молочной железе хорошо развита железистая ткань, фиброзная ткань выражена в перегородках и протоках, а количество жировой ткани – минимально;
2) Фиброзно-жировой тип строения – железистая ткань выражена умеренно, соотношение железистой и жировой ткани примерно одинаково, на фоне жировой ткани могут быть видны протоки;
3) Жировой тип строения – железистая ткань выражена слабо, жировая ткань преобладает над плотными структурами.
III. В периоде угасающей функциональной активности молочных желез, который начинается в 40-45 лет, инволютивные изменения прогрессируют.
При наиболее часто встречающемся жировом варианте инволюции железистая ткань постепенно исчезает и замещается жировой тканью. Тень железистого треугольника уменьшается в размерах, становится неоднородной, появляются светлые скопления жировой клетчатки, на фоне которой становятся отчетливыми петлисто-сетчатые соединительнотканные тяжи. В дальнейшем остатки железистой ткани представляют собой затенения различной формы, выявляющиеся на фоне светлой жировой ткани. На фоне жировой ткани хорошо видны тени извитых вен, артерий, иногда с обызвествлениями, тени фиброзных тяжей.
При более редком фиброзном варианте инволютивных изменений железистая ткань замещается фиброзной тканью. Вся молочная железа представляется плотной, структура ее – неоднородной. Отграничение железистого треугольника от ретромаммарной и премаммарной жировой клетчатки становится резким, граница – неровной, с множественными тяжами, направленными от тела железы в сторону кожи.
IV. В периоде выраженной инволюции (старческом возрасте) железистая ткань полностью замещается жиром. На фоне однородной, «прозрачной» железы выявляются множественные фиброзные тяжи, идущие в разных направлениях, но чаще в сторону ареолы, тени извитых вен, обызвествленных артерий. Граница между железистым треугольником и жировой клетчаткой премаммарного и ретромаммарного пространств не прослеживается.
Возраст является основным фактором, определяющим структурный тип молочной железы. Тем не менее, рентгенологическая картина нормальной молочной железы очень вариабельна и зависит также от конституции, состояния эндокринной системы, фазы менструального цикла.
При чтении маммограмм различают: кожу, сосок, ареолу, подкожную жировую клетчатку, железистую ткань, соединительнотканные структуры.
Кожа на маммограммах нормальной молочной железы видна в виде ровной однородной затемненной полоски, окаймляющей железу. На качественных маммограммах видны четкие и ровные контуры наружной и внутренней поверхности кожи. От железистой ткани кожа отделена светлой полосой подкожной жировой клетчатки – так называемым премаммарным пространством. Толщина нормальной кожи составляет 1-2 мм. От кожи в премаммарное пространство идут нежные линейные и треугольные полоски затемнения, отображающие связки Купера.
В переднем отделе молочной железы, в наиболее выступающей ее части, кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. Кожа в области ареолы имеет складчатое строение.
Между кожей и железистой тканью находится слой жировой клетчатки. В силу того, что плотность жира низкая, клетчатка на маммограммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. На фоне жировой ткани хорошо видны тени вен. Артерии различают при отложении в их стенках солей кальция.
Собственно железистая часть молочной железы имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной фасции, а вершина заканчивается соском. Железистая ткань сгруппирована в 15-20 долек, имеющих вид пирамидок, направленных вершиной к соску и разделенных прослойками соединительной ткани. Каждая доля делится, в свою очередь на дольки. Основной структурной единицей молочной железы является ацинус, представляющий собой группу мелких млечных ходов, заканчивающихся концевыми пузырьками. На бесконтрастных маммограммах ни доли, ни дольки, ни протоки не воспринимаются дифференцированно.
Объемные образования
Большинство патологических процессов в молочной железе сопровождаются уплотнением ткани и, соответственно этому, в рентгеновском изображении дают симптом затемнения. При наличии данных изменений в двух проекциях можно говорить об объемном образовании (массе). Если затемнение визуализируется в одной проекции, можно говорить только об уплотнении, а не об объемном образовании (массе). При анализе объемного образования (затемнения) следует обращать внимание на форму, контур и плотность.
Анализ формы:
· округлая или овальная;
· дольчатая;
· неправильная.
Анализ контура:
· наличие капсулы;
· наличие ободка просветления;
· четкость или нечеткость контура образования.
Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы):
· низкая плотность (сравнима с жировой тканью);
· смешанная плотность (неоднородность);
· высокая плотность (выше плотности ткани самой железы или сравнима с плотностью ткани железы – isodense).
Анализ формы
Округлая или овальная форма более характерна для доброкачественных новообразований. Неправильная форма чаще встречается при злокачественных процессах. Дольчатая форма образования может присутствовать как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические особенности роста опухоли.
Анализ контура
Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения. Наиболее часто встречается при:
· липомах;
· жировых кистах;
· галактоцеле;
· фиброаденолипомах.
Наличие ободка просветления (полного или частичного) в большинстве случаев свидетельствует о доброкачественности процесса (за исключением быстрорастущих узловых РМЖ).
Четкость контура образования указывает в основном на доброкачественность процесса (исключая внутрикистозный РМЖ, саркому, медуллярную карциному и т.д.)
Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка. Можно выделить три варианта проявления нечеткости контура:
· типа «хвоста каметы»;
· спикулообразные тяжи;
· размытый, плохо дифференцируемый контур.
В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), однако при выявлении «хвоста кометы» необходимы дополнительные исследования – сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте и т.д.
Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).
Анализ плотности
Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т.д. не представляет трудностей.
Высокоинтенсивное затемнение на снимке вызывает любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т.д.).
Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличения лимфатических узлов.
Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образования не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию.