МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕЛЕЗЕНКИ. Рентгенологический метод
Рентгенологический метод
Нативное рентгенологическое исследование. Обзорные рентгенограммы живота у больных с признаками острого заболевания органов брюшной полости («острого живота») в некоторых случаях позволяют визуализировать рентгенологические симптомы, свидетельствующие о наличии патологии поджелудочной железы или селезенки. Поэтому, несмотря на свою низкую информативность, обзорная рентгенография органов живота не потеряла своей актуальности.
На обзорных рентгенограммах обращают внимание на видимые патологические образования; состояние паренхиматозных и полых органов; выявление свободного газа и жидкости в полости брюшины; наличие различных обызвествлений и конкрементов; состояние костных структур; изменения жировых прослоек и мягких тканей брюшной стенки.
При проведении рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки можно выявить признаки патологии и поджелудочной железы или селезенки. К ним можно отнести: смещение газового пузыря желудка медиально, смещение и вдавления на большой кривизне антрального отдела и задней стенке желудка, стеноз привратника, отек и воспалительную реакцию слизистой оболочки. Могут наблюдаться расширение и разворот подковы двенадцатиперстной кишки, неравномерная зазубренность или выпрямленность внутреннего ее контура, ригидность стенки и стойкое сужение просвета.
К функциональным изменениям относятся замедление или ускорение эвакуации из желудка, усиление его перистальтики, дуоденостаз, длительная задержка взвеси сульфата бария, обусловленная парезом тонкой кишки.
Однако выявляемые изменения желудка и ДПК не патогномоничны и встречаются при других заболеваниях.
Значительно больше информации удается получить при использовании специальных методик рентгенологического исследования: эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография, ангиография поджелудочной железы, фистулография, спленопортография. Другие рентгеновские методики, такие, как исследование поджелудочной железы в условиях ретропневмоперитонеума, в настоящее время используются редко и представляют больше исторический интерес.
Эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография - одна из самых информативных методик. Под контролем эндоскопа производится катетеризация большого дуоденального соска и вводится в протоковую систему поджелудочной железы и желчные протоки контрастное вещество. После этого проводят рентгенографию области печени и поджелудочной железы. С помощью этого метода выявляют анатомическое соотношение желчных и панкреатических протоков, их деформацию, наличие стриктуры, локализацию и форму конкрементов. Методика позволяет получить изображение мелких панкреатических протоков второго-третьего порядка, чего почти невозможно добиться при использовании других методов лучевой диагностики. При обнаружении патологии во время этого исследования можно провести лечебные мероприятия (папиллотомию, удаление камня).
При невозможности катетеризации большого дуоденального соска применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию с дренированием и без дренирования желчных протоков. При этом исследовании через кожу в желчные протоки вводят тонкую иглу и получают их изображение, после чего образовавшийся канал может быть расширен для введения дренажной трубки через проводник.
Эндоскопическая ретрохолангиопанкреатография относится к числу инвазивных процедур. Иногда она сопряжена с осложнениями в виде развития острого панкреатита, вследствие раздражающего действия контрастного вещества на поджелудочную железу, а также введения препаратов в протоки под избыточным давлением.
Ангиография поджелудочной железы и селезенки
Непосредственное введение контрастного вещества в артерии поджелудочной железы неосуществимо в связи с анатомическими особенностями ее кровоснабжения. При аортографии сосуды малого калибра заполняются недостаточно, и их изображение перекрывается крупными сосудистыми стволами близ лежащих органов. Поэтому применяют селективное зондирование чревного ствола с последующим его контрастированием. При этом отдают предпочтение дигитальной субтракционной ангиографии, поскольку она позволяет сразу получить изображение и обладает большим контрастным разрешением.
Выполняя ангиографию, производят целую серию снимков, на которых последовательно получают отображение три фазы прохождения контрастного вещества: артериальная, паренхиматозная и венозная. Пик накопления контрастного вещества при этом наблюдается в артериях, капиллярах, венах поджелудочной железы соответственно.
В отдельных случаях при исследовании венозной системы поджелудочной железы или селезенки используют спленопортографию или возвратную портографию. При этом определяют ход и проходимость основных венозных стволов, а также состояние их стенки. Осложнение - внутрибрюшное кровотечение, поскольку для его выполнения необходима пункция селезенки.
Ультразвуковой метод
При ультразвуковом исследовании ПЖ выявляется в эпигастральной области кпереди от магистральных сосудов (нижней полой вены, аорты) и позвоночного столба. Маркерами расположения и границ ПЖ являются, прежде всего, сосуды брюшной полости – нижняя полая вена, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела ПЖ, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задней поверхности хвоста ПЖ, и гастродуоденальная артерия.
Визуализация тела и головки и ПЖ удается в 90%, хвоста в 50% случаев. В норме при ультразвуковом исследовании поджелудочная железа имеет подковообразную форму, четкие контуры. Нормальные переднезадние размеры головки поджелудочной железы составляют 22-24 мм, тела 14-18 мм, хвоста 18-22мм. Структура паренхимы определяется как равномерная, однородная и имеет мелкозернистый характер. Форма, размеры и структура поджелудочной железы зависят от возраста, пола и конституции пациентов.
Панкреатический проток в норме удается визуализировать только у трети пациентов. Обычно он визуализируется в виде тонкой, не превышающей 2 мм линейной структуры, определяемой в области головки и тела поджелудочной железы.
Селезенка расположена в верхнем этаже брюшной полости под куполом диафрагмы, серповидной формы, с четкими контурами и эхогенностью паренхимы незначительно превышающей эхогенность печени.
Однако оценка различных показателей при ультразвуковом исследовании до настоящего времени, остается довольно субъективной и зависит от конституциональных особенностей пациента, технических характеристик аппарата, условий окружающей среды; поэтому обычно результаты ультразвукового исследования стараются подтвердить другими методами лучевой диагностики.
Рентгеновская компьютерная томография
Компьютерная томография приобретает все большее значение в обследовании больных с симптомами заболеваний поджелудочной железы или селезенки. На спиральных и мультиспиральных компьютерных томографах исследование проводится быстро, хорошо переносится больными и дает большой объем полностью воспроизводимой информации. В диагностике некоторых состояний (травма, острый панкреатит) компьютерная томография стала методом выбора. Более высокая скорость сбора проекционных данных на современных компьютерных томографах также позволила снизить лучевую нагрузку, несмотря на значительно более тонкие срезы (1-2,5 мм), которые при этом используются.
Перед исследованием предварительно перорально вводят 200-400 мл 3% водорастворимого контрастного вещества для контрастирования просвета желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишок. Сканирование осуществляют в спиральном режиме от уровня купола диафрагмы до верхних передних остей подвздошных костей, а в случае необходимости, до уровня лобкового симфиза. При стандартной методике используют срезы с толщиной 5-8 мм. Однако, на многосрезовом компьютерном томографе желательно использовать более тонкие срезы (1-2,5 мм), так как при этом повышается чувствительность компьютерной томографии, особенно для выявления образований небольшого размера. Для повышения контрастной разрешающей способности метода внутривенно пациенту вводят 40-50 мл рентгеноконтрастного вещества, а затем проводят сканирование по стандартной методике.
Значительно больше информации при компьютерной томографии можно получить при использовании болюсного внутривенного введения контрастного вещества с помощью автоматического инъектора. При этом, контрастное вещество в количестве 100 мл вводят внутривенно с помощью автоматического инъектора со скорость 3-5 мл\сек. Сканирование выбранной области начинают через 25-30 сек и проводят в несколько фаз. Наилучшая визуализация артерий достигается в раннюю артериальную фазу, изображение паренхимы поджелудочной железы и вен системы воротной вены получают в портальную фазу. Иногда для оценки динамики изменений накопления контрастного вещества в патологическом очаге производят отсроченное сканирование.
Магнитно-резонансная томография
Этот метод лучевой диагностики получает все большее распространение при исследовании органов брюшной полости, особенно при исследовании на магнитно-резонансных томографах со средней и высокой напряженностью магнитного поля (0,5-3 Тл).
Для визуализации верхних отделов живота необходимо получение Т1- и Т2-взвешенных изображений. При этом, на Т2-ВИ более отчетливо визуализируются любые патологические образования, особенно содержащие жидкость, а Т1-ВИ больше соответствуют особенностям анатомического строения. Необходимо отметить, что МРТ с применением контрастного усиления основано на изучении динамики изменений до и после введения контрастного вещества (препаратов на основе соединений гадолиния) именно на Т1-ВИ, что проявляется изменением интенсивности сигнала от патологических образований за счет укорочения времени Т1.
Часто для получения изображения органов живота применяют импульсную последовательность HASTE. Она не восприимчива к двигательным и дыхательным артефактам, обеспечивает высокую разрешающую способность и контрастность паренхимы, мягких тканей. На полученных томограммах хорошо визуализируются печень, желчный пузырь, ворота печени, внутри- и внепеченочные желчные протоки, подкова двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, главный панкреатический проток, селезенка.
Особого рассмотрения требует методика бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, которая относится к поколению проекционных магнитно-резонансных изображений билиарного тракта и протоков поджелудочной железы.
В основу получения изображений при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии положен тот факт, что желчь в желчных протоках и желчном пузыре, а также панкреатический секрет в протоке поджелудочной железы являются практически неподвижными жидкостями и имеют длительное время поперечной (спин-спиновой) релаксации - Т2. Паренхиматозные органы (печень, поджелудочная железа) имеют значительно более короткое время Т2, поэтому использование импульсных последовательностей для магнитно-резонансной холангиопанкреатографии с получением Т2 взвешенных изображений обеспечивает достаточно высокое пространственное разрешение, при этом желчный пузырь и протоки на томограммах выглядят как области высокой интенсивности сигнала на фоне сигнала крайне низкой интенсивности от паренхиматозных органов и текущей крови.
В случае необходимости, как второй этап исследования, проводят магнитно-резонансное сканирование в условиях динамического введения контрастного вещества. Динамическое контрастное усиление основано на последовательном получении изображений одной и той же зоны интереса по мере прохождения через нее контрастного вещества через короткие промежутки времени, что обеспечивает ее визуализацию в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы. Парамагнитное контрастное вещество при этом вводят мануально или с помощью автоматического инъектора в дозе 0,1 ммоль\кг веса или 0,2 мл\кг, но не более 20 мл.
Радионуклидный метод