Аміодарон (кордарон). Фармакокінетика.
Вводять в/в або внутрішньо. Погано всмоктуються і підлягають присистемній біотрансформації в стінці кишечника і в печінці. Біодоступність приблизно 20%. Максимальна концентрація в крові виникає через 7 год. Зв'язок з білками плазми складає 90% (може витісняти інші засоби – серцеві глікозиди, гепарин та ін.). В перші дні практично не виводиться з організму, так як він накопичується в жировій тканині і м’язах серця. Ефект виникає через 3-4 дні постійного прийому. Після прийому дія зберігається протягом кількох днів до 4 тижнів. Кратність призначення 1 раз на добу. Елімінуються печінкою.
Покази до застосування:
1. Різні форми тахіаритмій і екстрасистолії, а тому числі аритмії, які стійкі до ПАЗ.
2. Ішемічна хвороба серця.
3. Стенокардія напруги.
Небажані ефекти:
1. Аритмогенна дія (порушення АВ-провідності, зниження частоти серцевих скорочень), гіпотензія;
2. При тривалому прийомі (кумулюють, Т1/2 до 100днів):
- неврологічні порушення (тремор, атаксія, парестезії);
- гіпо- та гіперфункція щитоподібної залози (так як препарат містить йод);
- фіброзні зміни в легенях;
- порушення функції печінки;
- жовтувато-коричневі відкладення в рогівці ока, порушення зору;
- фотодерматит (сіро-блакитне забарвлення), фото сенсибілізація і ін.
IVклас – блокатори Ca2+ каналів
Механізм дії: блокада потенціал залежних кальцієвих каналів L-типу (серцевий м’яз, гладенька мускулатура судин, а також бронхів, ШКТ, матки). Пригнічується перенос кальцію по каналам всередину клітини, цим самим сповільнюють спонтанну деполяризацію клітин.
Фармакодинаміка блокаторів кальцієвих каналів:
1. Серце:
- «-« ізотропний та хронотропний ефекти, зменшення серцевого викиду;
- Зменшення потреби міокарду в кисні;
- Зменшення автоматизму в СА-вузлі, автоматизну і провідності в АВ-вузлі;
- Кардіозахисна дія;
2. Гладенькі м’язи (розслаблення):
- Зменшення артеріального тиску;
- Зменшують спазм коронарних артерій;
- Зменшують мозковий вазо спазм і наслідки інсульту (цинаризин, німодипін);
- Зменшують бронхоспазм, тонус ШКТ, матки та ін..
3. Кров:
- Антиагрегація, зниження холестерину.
Фармакокінетика блокаторів кальцієвих каналів.
При прийомі всередину початок дії через 20-30 хв., але деякі (амлодипін, фелодипін) повільно поступають в кров (початок дії через 2 – 5 год.). при в/в введенні – через 1-3 хв. Сублінгвально (ніфедипні, амлодипін) – до 15 хв. Біодоступність 13-70% (характерний ефект первинного проходження). Зв'язок з білками 70 – 98%. Біотрансформуються в печінці з утворенням метаболітів. Виводяться переважно нирками: верапаміл – 6 год., дилтіазем – 3-4 год., ніфедипін – 4 год., фелодипін – 11-16 год., амлодипін – 30-50 год.
Покази до застосування:
1. Надшлуночкові екстрасистолії, тахіаритмії (верапаміл, дилтіазем).
2. ІХС (ішемічна хвороба серця).
3. Артеріальні гіпертензії.
4. Порушення мозкового кровообігу, мігрень (німодипін, цинаризин).
5. Порушення периферичного кровообігу, хвороба Рейно (амлодипін).
Побічні ефекти:
Верапаміл, дилтіазем: аритмогенність (брадиритмії, АВ-блокади та ін.), серцева недостатність, набряки на гомілках і щиколотках.
Вазотропні: гіпотензія, тахікардія (ніфедипін).
Покрасніння обличчя, головний біль, головокружіння, порушення зору, гіперплазія ясен, порушення функцій ШКТ, печінки, кашель, віддишка.
Взаємодія протиаритмічних засобів з різних класів:
При комбінації препаратів різних класів один з одним реакція організму непередбачена. Однак існують рекомендації щодо одночасного прийому протиаритмічних засобів різних класів.
Одночасно можна назначати:
1. ІА та ІВ класи;
2. І клас з ІІ класом;
3. ІВ (мексилетин) і ІІІ клас;
4. ІА і ІV класи.
Одночасно не можна назначати:
1. препарати з одного класу;
2. ІА чи ІС з ІІІ класом;
3. ІІ та ІІІ класів;
4. II та IV класів.
АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ЗАСОБИ
Антигіпертензивними називають лікарські засоби різної хімічної будови, які здатні знижувати підвищений артеріальний тиск.
Гіпертонічна хвороба - найбільш поширене захворювання серцево-судинної системи.
Існують різні точки зору про первинні механізми гіпертонічної хвороби. Найчастіше етіотропними факторами є психоемоційні перевантаження і вікові зміни в діенцефалогіпоталамічних структурах. Важливу роль відіграє також спадковий фактор. На початкових стадіях захворювання спостерігається надмірна активація симпатоадреналової системи. Це супроводжується збільшенням серцевого викиду, підвищенням тонусу судин, активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Зміни в нирках супроводжуються зменшенням виведення натрію і води із організму. Як результат - збільшення об`єму циркулюючої крові і накопичення натрію у судинних стінках, що супроводжується набряком і потовщенням останніх. Одночасно у клітинах гладеньких м`язів судин підвищується вміст іонізованого кальцію. Все це є причиною підвищення чутливості м`язових клітин судин до дії ендогенних пресорних речовин (катехоламінів, ангіотензину ІІ та ін.). Поступово розвивається гіпертрофія м`язового шару. Ці процеси виражені переважно у дрібних артеріолах.
Класифікація антигіпертензивних засобів
За ефективністю та значенням у лікуванні гіпертонічної хвороби велику кількість антигіпертензивних засобів можна розділити на основні та допоміжні засоби.
До групи основних антигіпертензивних засобів відносять:
1. b-Адреноблокатори.
2. Блокатори кальцієвих каналів.
3. Інгібітори ангіотензинперетворювальноого ферменту і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
4. Сечогінні засоби.
До групи допоміжних антигіпертензивних засобів відносять:
1. a-Адреноблокатори.
2. Центральні a2-адреноміметики.
3. Гангліоблокатори.
4. Симпатолітики.
5. Міотропні спазмолітики.
6. Агоністи імідазолінових рецепторів.
Вимоги до гіпотензивних засобів:
1. Викликати стабільне зниження АТ, бути ефективним при прийомі всередину.
2. Діяти тривало (24 год.), зберігаючи циркадний ритм АТ з нормалізацією ранкового рівня.
3. Сприяти зменшенню органних ушкоджень (гіпертрофії лівого шлуночка).
4. Не викликати ортостатичної гіпотензії.
5. Не володіти кардіо – та нейродепресивними властивостями і розвитком толерантності до препаратів.
6. Не затримувати в організмі натрій.
7. Не провокувати підвищення АТ після відміни (синдром «рикошету»).
8. Покращувати якість життя хворого, попереджуючи розвиток ускладнень та летальність.
ОСНОВНІ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ЗАСОБИ
B-Адреноблокатори
До b-адреноблокаторів відносять такі лікарські засоби, як пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал), надолол (коргард), алпренолол, окспренолол (тразикор), піндолол (віскен), соталол (соталекс), атенолол (тенормін), метопролол (беталок), талінолол (корданум), небіволол (небілет), ацебуталол (сектрал).
Завдяки подібності хімічної структури b-адреноблокаторів і катехоламінів препарати даної групи взаємодіють з b-адренорецепторами постсинаптичних мембран і усувають вплив катехоламінів на серце та судини.
Препарати з “внутрішньою симпатоміметичною активністю” та препарати, що не мають такої активності. Препарати з внутрішньою симпатоміметичною активністю мають у хімічній структурі молекули аміно- або гідроксильні групи у боковому ланцюгу ароматичного кільця, що зумовлює здатність цих препаратів поряд із блокувальною дією стимулювати активні центри b-адренорецепторів у фізіологічних межах. Завдяки цьому частота серцевих скорочень міокарда у спокої суттєво не знижується, а b-блокувальний вплив на активність синусового вузла проявляється під час фізичних та емоційних навантажень (тобто в умовах підвищеної активності катехоламінів).
b1-Адренорецептори містяться у клітинах міокарда і провідної системи серця, клітинах юкстагломерулярного апарата нирок та у жировій тканині. b2-Адренорецептори в значних кількостях зосереджені у клітинах гладеньких м`язів бронхів, деяких судинних ділянок (в основному скелетних м`язів), вагітної матки, печінки, скелетних м`язах, підшлунковій залозі; а також на мембранах пресинаптичних закінчень адрено- та холінергічних волокон. У центральній нервовій системі є обидва типи b-адренорецепторів.
Ураховуючи здатність препаратів блокувати той чи інший тип
b-адренорецепторів та наявність у них симпатоміметичної активності, b-адреноблокатори поділяють на такі групи.
Некардіоселективні препарати:
а) без “внутрішньої симпатоміметичної активності”: пропранолол (анаприлін), надолол (коргард);
б) із “внутрішньою симпатоміметичною активністю”: піндолол (віскен, окспренолол (тразикор), соталол (соталекс).
2 Кардіоселективні препарати:
а) без “внутрішньої симпатоміметичної активності”: метопролол (вазокардин), атенолол (тенормін), небіволол (небілет), бетаксолол (локрен);
б) із “внутрішньою симпатоміметичною активністю”: ацебуталол (сектрал), талінолол (корданум), цемепролол (цемепрол).
Препарати з мембраностабілізувальною активністю та без неї. Мембраностабілізувальна активність b-блокаторів зумовлена зниженням проникності мембран для іонів Na+ та К+ (у провідній системі серця та робочому міокарді) та сприяє протиаритмічній дії препаратів. Цей вид активності виражений у пропранололу, окспренололу, ацебуталолу; меншою мірою - у надололу, алпренололу, піндололу і метопрололу.
Також b-блокатори відрізняються ступенем ліпофільності молекул та здатністю проникати через різні мембрани, у тому числі через гематоенцефалічний бар`єр. Із препаратів, які проявляють виражені гідрофільні властивості та не проникають до центральної нервової системи, заслуговує на увагу атенолол. Препарат позбавлений седативного ефекту, повільно всмоктується у кишечнику і характеризується значною тривалістю дії. Атенолол призначають, як правило, 1 раз на добу.
Останніми роками широко застосовується у клінічній практиці новий препарат із групи b-адреноблокаторів - небіволол (небілет). Крім властивостей, притаманних іншим b-блокаторам, небілет стимулює синтез оксиду азоту, що сприяє покращанню коронарного кровотоку і зниженню периферичного опору судин.
Фармакологічні ефекти:
1. Блокують β-рецептори юкстагломерулярного апарату нирок – зменшується секреція реніну – знижується тонус периферичних судин (гіпотензивний ефект).
2. Блокують β-рецептори судин - знижується тонус периферичних судин (гіпотензивний ефект).
3. Блокують β-рецептори серця – зменшують ССС і ЧСС – зменшують хвилинний і ударний викид – зменшують потребу міокарду в кисні – антиангінальний ефект.
4. Блокують β-рецептори серця – зменшують автоматизм, провідність та збудливість міокарду – протиаритмічний ефект.
Покази до застосування:
1. Артеріальна гіпертензія.
2. ІХС.
3. Тахіаритмії.
4.Гглаукома – тимолол.
5. Гіпертиреоз – пропранолол.
6. Неврологічні порушення (мігрень, алкогольна абстиненція) – пропранолол.
Побічні ефекти:
1. ССС: аритмогенна дія (порушення АВ-провідності, брадикардія та ін.), серцева недостатність, гіпотензія, набряки (зменшення реніну).
2. Бронхоспазм.
3. Спазм коронарних та периферичних судин.
4. Гіпоглікемія.
5. Порушення функції щитоподібної залози (зменшення трийодтироніна).
6. Атерогенна дія.
7. Зменшення агрегації тромбоцитів.
8. Підвищення перистальтики кишківника.
9. Скорочення матки.
10. Синдром віддачі і збільшення ішемії міокарду.
Не рекомендують призначати b-адреноблокатори вагітним, оскільки препарати підвищують тонус матки.
Блокатори кальцієвих каналів
Препарати, які відносять до групи блокаторів кальцієвих каналів (БКК), поділяють на 3 покоління:
І покоління: верапаміл (ізоптин), ніфедипін (фенігідин), дилтіазем.
ІІ покоління:
а) група верапамілу: галопаміл, аніпаміл, фаліпаміл;
б) група ніфедипіну: ісрадипін, амлодипін, фелодипін, нітрендипін, німодипін, нікардипін та ін.;
в) група дилтіазему: клентіазем.
ІІІ покоління: нафтопідил, емопаміл.
Основні відмінності препаратів другого покоління від першого - це більша тривалість дії, більш висока тканинна специфічність, менша кількість небажаних ефектів. ІІІ покоління - це БКК, у яких додатково виражені особливі властивості: a-адреноміметична активність у нафтопідилу; симпатоміметична активність - у емопамілу.
На відміну від інших груп антигіпертензивних препаратів призначення БКК не супроводжується явищами ортостатичної гіпотензії. Препарати в терапевтичних дозах не впливають на нормальний рівень артеріального тиску, не проявляють негативної дії на вуглеводний і ліпідний обміни, що дозволяє призначати їх хворим на цукровий діабет. БКК не впливають на бронхи і не зменшують кровотоку в кінцівках, не впливають на фізичну витривалість. Препарати здатні посилювати виведення води та іонів натрію із організму.
БКК вводять парентерально, призначають для приймання всередину та сублінгвально. Препарати добре всмоктуються із шлунково-кишкового тракту, зв`язуються з білками крові, проникають у різні тканини та органи, в тому числі й центральну нервову систему. Тривалість дії препаратів І покоління - 4-6 годин, ІІ - до 12 годин.
Препарати майже повністю біотрансформуються печінкою, виводяться в основному через нирки.
Основні показання для призначення БКК - це гіпертонічна хвороба, гіпертонічні кризи (коринфар та його аналоги), гіпертонічна хвороба в поєднанні з ішемічною хворобою серця або при схильності до пароксизмальної суправентрикулярної тахіаритмії, нефрогенна гіпертонія, гіпертонія з порушенням мозкового кровообігу та ін.
При монотерапії артеріальної гіпертонії легкого і середнього ступенів тяжкості восокоефективні такі препарати, як ніфедипін, фелодипін, верапаміл та дилтіазем. Стабільний ефект розвивається через 1-2 тижні після початку регулярного приймання препарату в індивідуально підібраній дозі. Підвищення частоти серцевих скорочень спостерігається на початку терапії і виражене у пацієнтів молодого віку. При тяжкій формі гіпертонії БКК комбінують з b-адреноблокаторами або інгібіторами ангіотензинконвертуючого ферменту.
Блокатори ангіотензинперетворювального ферменту
Блокатори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) поділяють на два покоління.
І покоління: каптоприл (капотен).
ІІ покоління: еналаприл, лізиноприл, раміприл, беназеприл, фозиноприл, трандолаприл та ін.
Для препаратів ІІ покоління характерні більш висока активність, відсутність у хімічній структурі молекул сульфгідрильних груп, здатних аутоімунізувати організм, більша тривалість дії, менша частота розвитку побічних ефектів.
Механізм дії:
Ренін синтезується у кірковому шарі нирок (у клітинах юкстагломерулярного апарата) під впливом симпатичної імпульсації, а також при зменшенні ниркового кровотоку, зниженні артеріального тиску або збільшенні концентрації натрію в дистальних канальцях. Ренін, діючи на ангіотензиноген, відщепляє від нього ангіотензин І. Останній під впливом АПФ (кінази ІІ) перетворюється в ангіотензин ІІ. Процес утворення ангіотензину ІІ відбувається у тканинах серця, головного мозку, легенів та інших органів. Висока концентрація АПФ виявлена в ендотелії судин. Із ангіотензину ІІ у надниркових залозах утворюється ангіотензин ІІІ. Ангіотензини ІІ і ІІІ стимулюють вивільнення альдостерону, який підвищує реабсорбцію натрію і води в нирках, а також стимулює секрецію калію.
Для ангіотензину ІІ характерні надзвичайно виражена судинозвужувальна дія і кардіостимулювальний вплив. Крім того, ангіотензин ІІ виконує функції ростового фактора кардіоміоцитів і клітин гладеньких м`язів судин, збільшує секрецію вазопресину, адренокортикотропного гормону і пролактину.
Важливо зазначити, що АПФ, крім перетворення ангіотензину І у ангіотензин ІІ, каталізує реакції інактивації брадикініну та енкефалінів, які розширюють судини, знижують артеріальний тиск, збільшують виведення натрію і води із організму, знижують агрегацію тромбоцитів.
Фармакокінетика:
Препарати групи блокаторів АПФ призначають всередину. Лише лізиноприл і вазотек можна вводити внутрішньовенно. Препарати добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті. Приймання препаратів не залежить від їди (крім каптоприлу, який призначають за 2-3 години до їди). У крові препарати зв`язуються з білками плазми. Виняток становлять каптоприл і лізиноприл, ступінь зв`язування з білками яких становить 20-30%. Препарати добре проникають в усі тканини. Терапевтичний ефект каптоприлу розвивається через 1 годину, інших препаратів - через 2 години. Тривалість дії каптоприлу - 6 годин, інших препаратів - 24 години. Через це каптоприл призначають 4 рази на добу, а всі інші - 1 раз. Елімінують блокатори АПФ переважно через нирки. Винятками є раміприл, беназеприл, периндаприл, які на 60% виводяться печінкою.
Покази до застосування:
1. Легка, помірно тяжка і рефрактерна до інших гіпотензивних засобів гіпертонічна хвороба. При сублінгвальному прийманні каптоприл може купірувати гіпертензивний криз. Препарати комбінують з гіпотензивними засобами центральної дії, БКК, b-адреноблокаторами, діуретиками.
2. Лікування хронічної серцевої недостатності. Завдяки зниженню тонусу артеріол і вен препарати зменшують перед- і постнавантаження на серце, тиск у правому і лівому шлуночках. Через 3 місяці від початку приймання блокаторів АПФ суттєво зменшується гіпертрофія лівого шлуночка.
3. При постінфарктному кардіосклерозі.
4. При діабетичній нефропатії препарати розширюють еферентну артерію і зменшують внутрішньоклубочкову гіпертензію (основну причину розвитку гломерулосклерозу).
Побічні ефекти:
- надмірна гіпотензія, розвиток якої більш імовірний у хворих, що раніше приймали високі дози діуретиків.
- сухий кашль, який не купірується за допомогою протикашльових засобів. Причиною кашлю є пригнічення інактивації брадикініну і підвищення синтезу простагландину Е2 у бронхах.
- розвиток ангіоневротичного набряку.
- можуть бути причиною алергічних шкірних висипань, нейтропеній, порушення смакових відчуттів (втрата смаку, металічний смак у роті), головного болю, запаморочення.
Незважаючи на значну кількість побічних ефектів, блокатори АПФ не мають вікових обмежень при призначенні, не викликають розвиток феномену “віддачі”. Однак їх призначення супроводжується повільним розвитком звикання.
Частина хворих резистентна до гіпотензивної терапії інгібіторами АПФ. Це зумовлено тим, що утворення ангіотензину ІІ регулюється не тільки АПФ, але й іншими ензимами (хімазами, катепсином та ін.). Тому більш повного “виключення” ренін-ангіотензинової системи можна досягнути лише за допомогою блокаторів ангіотензинових рецепторів.
Блокатори ангіотензинових рецепторів
Дана група представлена такими препаратами, як лозартан (козаар), ірбезартан, валзартан (діован), золарзартан та інші.
Механізм дії:
Препарати блокують ангіотензинові рецептори в судинах, надниркових залозах та інших органах, знижують рівень альдостерону і норадреналіну в крові. В результаті зменшується загальний периферичний опір судин, знижуються системний артеріальний тиск і тиск у малому колі кровообігу.
Фармакологічні ефекти:
- натрійуретичну та діуретичну дії.
- не впливають на метаболізм брадикініну.
Фармакокінетика:
Препарати призначають ентерально незалежно від приймання їжі. Біодоступність становить близько 30%. Блокатори ангіотензинових рецепторів проникають у різні тканини та органи, зв`язуються з білками плазми. Антигіпертензивний ефект розвивається протягом 6 годин, зберігається до 24 годин. Призначають препарати 1 раз на добу. Максимальний ефект спостерігається через 3-6 тижнів постійного приймання і зберігається тривалий час після відміни препарату. Виводяться блокатори ангіотензинових рецепторів та їх метаболіти через печінку.
Покази до застосування:
1. Гіпертонічна хвороба.
2. Реноваскулярна гіпертензія.
3. Для діагностики підвищеної активності ренін-ангіотензинової системи.
4. Зараз досліджується можливість застосування препаратів під час лікування серцевої недостатності.
Побічні ефекти:
- головний біль,
- ортостатична гіпотензія, тахікардія,
- гіперкаліємія,
- кашель.
Перелічені побічні ефекти не мають постійного характеру. Препаратам даної групи властива тератогенна дія, у зв`язку з чим вони протипоказані під час вагітності.
Діуретики
До сечогінних засобів відносять такі, як фуросемід, дихлотіазид, оксодолін, клопамід, спіронолактон, тріамтерен та ін.
Дія діуретиків на нефрон супроводжується зменшенням реабсорбції натрію і води та зниженням об`єму екстрацелюлярної рідини. Сечогінні засоби мають гіпотензивний ефект на різних етапах захворювання і суттєво потенціюють дію препаратів інших груп. Діуретики широко застосовують для монотерапії початкової стадії гіпертонічної хвороби. Для лікування гіпертонічної хвороби застосовують в основному препарати тіазидного та нетіазидного походження з середньою силою діуретичної дії (дихлотіазид, оксодолін, клопамід) і калійзберігаючі препарати із слабкою діуретичною дією (спіронолактон, тріамтерен). З метою посилення ефекту та зменшення побічної дії часто діуретики комбінують між собою. Під час лікування загострень гіпертонічної хвороби ІІ і ІІІ стадій та для екстреної терапії гіпертонічних кризів використовують потужні “петлеві” діуретики (фуросемід та ін.). Препарати з середньою та слабкою діуретичною активністю не впливають на рівень артеріального тиску у здорових людей.
Початкове зниження артеріального тиску під час застосування діуретиків є наслідком збільшення екскреції натрію і води із організму та зменшення об`єму циркулюючої крові. Через 6-8 тижнів після початку терапії сечогінними засобами діуретичний ефект препаратів поступово зменшується і серцевий викид нормалізується. Це пояснюється тим, що зменшення об`єму плазми і зниження артеріального тиску супроводжуються підвищенням активності реніну та альдостерону в крові, які попереджають подальшу втрату організмом рідини і солей. За цих умов гіпотензивний ефект діуретиків пов`язують зі зменшенням периферичного опору судин. Ймовірно, зниження судинного тонусу зумовлене поступовим “вимиванням” внутрішньоклітинного натрію і зростанням концентрації іонів калію у судинних стінках. Незважаючи на підвищену активність ренін-ангіотензинової системи, опір периферичних і ниркових судин зменшується. Діуретики знижують як систолічний, так і діастолічний тиск, зберігають (або навіть збільшують) об`єм серцевого викиду. Терапія діуретиками не супроводжується ортостатичною гіпотензією.
Найбільш широкого використання в лікуванні гіпертонічної хвороби набув дихлотіазид (гіпотіазид), який, як правило, призначають двічі на день, підбираючи для кожного хворого індивідуальну дозу. Останнім часом перевагу віддають препаратам тривалої дії (оксодоліну і клопаміду), які призначають 1 раз на день або через 1-2 дні.
При надмірному сечогінному ефекті з`являються м`язова слабість (результат втрати калію), спрага, сухість у ротовій порожнині, парестезії. Для профілактики гіпокаліємії призначають препарати калію (калію хлорид, “Аспаркам”, “Панангін”) або комбінують тіазидні діуретики з калійзберігаючими препаратами.
ДОПОМІЖНІ ГІПОТЕНЗИВНІ ЗАСОБИ
a-Адреноблокатори
До a-адреноблокаторів відносять празозин, доксазозин, теразозин (a1-адреноблокатори); фентоламін, тропафен, піроксан (a1,2-адреноблокатори).
Механізм дії:
Неселективні a-адреноблокатори розширюють кровоносні судини в результаті блокування a1- і a2-адренорецепторів. Але ці препарати не застосовують для систематичного лікування артеріальної гіпертензії, оскільки вони не забезпечують тривалого гіпотензивного ефекту. Короткочасність дії зумовлена блокуванням a2-адренорецепторів пресинаптичних мембран, які регулюють зворотний негативний зв`язок. Блокування цих рецепторів супроводжується надмірним вивільненням норадреналіну в синаптичні щілини. Це сприяє відновленню адренергічної передачі, що є причиною нестійкого блокування постсинаптичних a-адренорецепторів. Неселективні a-адреноблокатори використовують при підвищенні артеріального тиску на фоні високого рівня в крові адреналіну (при феохромоцитомі) і для купірування гіпертензивних кризів.
Антигіпертензивний ефект a1-адреноблокаторів не супроводжується тахікардією та підвищенням хвилинного об`єму. Вони знижують рівень ліпопротеїнів низької і дуже низької густини, дещо підвищують рівень ліпопротеїнів високої густини. Цей ефект особливо корисний у випадках поєднання артеріальної гіпертензії і гіперліпідемії.
Фармакокінетика:
Під час приймання всередину препарати добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті. Екскретуються препарати в основному з фекаліями, лише незначна частина введеної дози виводиться із організму із сечею. Празозин призначають двічі на день, доксазозин - 1 раз.
Покази до застосування:
1. Лікування гіпертонічної хвороби різного ступеня.
2. Завдяки здатності зменшувати перед- та постнавантаження препарати застосовують у хворих з явищами серцевої та ниркової недостатності, застою у легеневих судинах.
3. Відсутність суттєвого впливу на вуглеводний обмін дозволяє призначати
a1-адреноблокатори хворим на цукровий діабет без коригування доз інсуліну. Празозин показаний при гіпертонії вагітних.
Побічні ефекти:
- головний біль,
- надмірна гіпотензія,
- сонливість.
- сухість в роті, закладеність носа, проноси,
- шкірні висипи, поліартрит.
Центральні a2-адреноміметики
Фармакологічні ефекти:
- Розслаблюють артерії і знижують периферичний опір (більше в вертикальному положенні).
- Зменшують ЧСС і хвилинний об’єм крові (більше в горизонтальному положенні).
- Попереджують гіпертрофію лівого шлуночка і серцеву недостатність.
- Розслаблюють судини нирок, мозку, серця.
- Зменшують секрецію реніну і активності ренін-ангіотензинової системи.
- Мають седативний, ноотропний, знеболюючий, гіпотермічний ефекти.
Механізм дії:
Антигіпертензивний ефект зумовлений пригніченням пресорного відділу судинорухового центру, загальним зменшенням тонусу симпатичної іннервації. Це супроводжується зменшенням периферичного судинного опору і частоти серцевих скорочень, зниженням секреції катехоламінів наднирковими залозами і тимчасовим зниженням продукції реніну.
Клофелін є одним із найбільш потужних і швидкодіючих антигіпертензивних препаратів. Стійкій гіпотензії може передувати короткочасне (до проникнення препарату у ЦНС) підвищення артеріального тиску внаслідок збудження a2-адренорецепторів на постсинаптичних мембранах клітин гладеньких м`язів судин. Дана фаза триває 5-10 хвилин. Гіпотензивний ефект клофеліну триває 10-12 годин. Терапію клофеліном починають з невеликих доз, які приймають 2-4 рази на добу. Поступово дозу препарату збільшують. Через 18-36 годин після раптової відміни клофеліну розвивається синдром “віддачі” тривалістю від 1 до 5 днів. Він проявляється гіпертензією, аж до гіпертензивних кризів; енцефалопатією, тахікардією, порушеннями серцевого ритму, болями у животі. Синдром “віддачі” є результатом розгальмовування симпатичних центрів і купірується невеликими дозами клофеліну в комбінації з b-адрено-блокаторами. Поступове зменшення дози клофеліну наприкінці курсу лікування попереджає розвиток синдрому “віддачі”. Період поступової відміни препарату триває не менше 7 днів.
Фармакокінетика:
Клофелін призначають всередину і парентерально. Препарат добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту, виводиться із організму нирками.
Покази до застосування:
Призначають клофелін при гіпертонічній хворобі і гіпертензивних кризах.
Фармакологічні ефекти:
- седативний і снодійний ефекти.
- знижує температуру тіла.
- клофелін потенціює дію етилового спирту, снодійних і психотропних засобів пригнічувальної дії.
- підвищує апетит, зменшує секрецію слинних залоз (сухість у роті).
Побічні ефекти:
- поява запорів, затримка сечовипускання, порушеннями зору.
- розвиток звикання, тому в процесі лікування дозу препарату доводиться збільшувати у 2-5 разів.
- при зміні положення тіла може розвинутись ортостатичний колапс.
- зменшує нирковий кровотік, що зумовлено гіперпродукцією реніну.
- уповільнюють кровоток в судинах мозку, сітківки, нижніх кінцівок сприяє тромбоутворенню.
Гангліоблокатори
До групи гангліоблокаторів відносять такі препарати, як пентамін, бензогексоній, пірилен та інші.
Механізм дії:
Блокуючи Nn-холінорецептори у симпатичних гангліях, препарати перешкоджають надходженню судинозвужувальних імпульсів. Введення гангліоблокаторів супроводжується значним розширенням дрібних артерій, капілярів, венул і зниженням артеріального тиску. Серцевий викид і ударний об`єм зменшуються в основному за рахунок зменшення венозного повернення крові до серця. Розширення венозного русла супроводжується зниженням переднавантаження. Знижується тиск у малому колі кровообігу і у правому шлуночку. Зменшується об`єм циркулюючої крові. У результаті розширення резистивних судин зменшуються периферичний судинний опір і навантаження на лівий шлуночок (постнавантаження).
Покази до застосування:
1. Керована гіпотонія при проведенні хірургічних операцій.
2. Лікування набряку легенів і мозку.
3. Для купірування гіпертензивних кризів.
Широкого застосування для лікування гіпертонічної хвороби гангліоблокатори не знайшли, оскільки їх введення супроводжується значною кількістю побічних ефектів:
- зменшення тонусу шлунково-кишкового тракту і сечового міхура,
- розвиток запорів аж до паралітичної непрохідності кишечника,
- порушення акомодації, сухість у роті.
- найбільш небезпечним ускладненням при застосуванні гангліоблокаторів є ортостатична гіпотензія.
- при регулярному прийманні до препаратів швидко розвивається звикання.
Симпатолітики
До групи симпатолітиків відносять такі препарати, як октадин та резерпін.
Вони пригнічують передачу збудження на рівні пресинаптичних мембран адренергічних волокон. Дані препарати зменшують запаси норадреналіну, в результаті у відповідь на нервові імпульси кількість медіатору, що виділяється у синаптичну щілину, зменшується.
Резерпін - алкалоїд раувольфії. Препарат порушує депонування норадреналіну у везикулах, що сприяє інактивації медіатору під дією цитоплазматичної моноамінооксидази. Гіпотензивна дія резерпіну зумовлена переважно його периферичними ефектами (розширення судин, зниження загального периферичного опору, зменшення серцевого викиду в результаті брадикардії). Однак резерпін здатний також виснажувати депо катехоламінів і у центральній нервовій системі. Внаслідок цього препарат проявляє пригнічувальну дію на ЦНС, що супроводжується зниженням реактивності судинорухового центру, лімбічної системи, ретикулярної формації стовбура мозку. Така дія є основою психоседативного ефекту, зумовлює сонливість і депресії. Резерпін призначають для приймання всередину 1 раз на добу. Гіпотензивний ефект розвивається через 1-2 тижні після початку приймання, оскільки саме цей час необхідний для виснаження фонду катехоламінів. Гіпотензивний ефект стабільний і зберігається протягом 3-4 тижнів після відміни препарату. Феномен “віддачі” відсутній. Загалом резерпін - слабкий гіпотензивний засіб і, як правило, є компонентом у комбінованих препаратах (“Адельфан” та ін.). Препарат не викликає розвитку ортостатичного колапсу.
Побічні ефекти резерпіну зумовлені його механізмом дії. Так, тривале приймання препарату у прийнятих гіпотензивних дозах (1 мг на добу), особливо пацієнтами похилого віку, може супроводжуватися депресією і явищами паркінсонізму, що є результатом виснаження запасів дофаміну у ядрах стовбура мозку. Підвищення тонусу парасимпатичних центрів супроводжується збільшенням секреції залоз і моторики шлунково-кишкового тракту (загострення виразкової хвороби, проноси), підвищенням тонусу бронхів (загострення бронхіальної астми), брадикардією, набуханням слизової оболонки носа і т.д.
Октадин порушує процес вивільнення норадреналіну і запобігає його зворотному нейрональному захопленню адренергічними волокнами. Препарат погано розчинний у ліпідах, тому він не проникає через гематоенцефалічний бар`єр і позбавлений центральної дії. На початку лікування октадин знижує серцевий викид, а при тривалому прийманні знижується периферичний опір і зменшується венозне повернення крові до серця. На фоні приймання октадину можливий розвиток ортостатичної гіпотензії. Призначають октадин 1 раз на добу. Гіпотензивний ефект розвивається через 4-7 діб і може зберігатися протягом 1-2 тижнів після відміни октадину.
Крім ортостатичного колапсу, октадин може бути причиною брадикардії, порушення провідності через атріовентрикулярний вузол, підвищення тонусу бронхів, проносів, набухання слизових оболонок.
Активатори калієвих каналів
Механізм дії:
Препарати активують (відкривають) у мембранах калієві канали і сприяють виходу іонів калію із клітини. Це супроводжується гіперполіризацією мембрани і затримкою активації кальцієвих каналів. Чутливість гладеньких м`язів до судинозвужувальних агентів (катехоламіни, ангіотензин ІІ та ін.) різко зменшується. Препарати цієї групи розширюють тільки артеріоли. Їх гіпотензивний ефект зумовлений зменшенням загального периферичного опору судин.
Міноксидил - один із найбільш активних препаратів цієї групи. Використовують міноксидил для лікування найбільш тяжких і злоякісних форм гіпертонічної хвороби, які резистентні до звичайних гіпотензивних засобів і їх комбінацій. Препарат значно знижує артеріальний тиск і зменшує постнавантаження. Призначають міноксидил для приймання всередину. Препарат добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту, основний шлях елімінації - нирки. Гіпотензивний ефект триває 24 години. Із побічних ефектів типові гірсутизм обличчя, ушкодження перикарда, шкірні висипання, головні болі. Міноксидил затримує в організмі іони натрію і воду.
Діазоксид проявляє більшу гіпотензивну активність, ніж міноксидил. Препарат в основному вводять внутрішньовенно для купірування гіпертензивних кризів. Ефект розвивається через 2-5 хвилин і триває 6-10 годин. При ентеральному введенні препарату зниження артеріального тиску відбувається поступово. Крім зменшення тонусу артеріол, діазоксид пригнічує роботу серця. Препарат гальмує секрецію інсуліну і підвищує рівень цукру у крові. Із побічних ефектів потрібно назвати затримку в організмі іонів натрію і води, підвищення рівня сечової кислоти у крові.
Донатори оксиду азоту
Натрію нітропрусид - гіпотензивний засіб, що впливає на резистивні та ємнісні судини. Ефект препарату не супроводжується збільшенням серцевого викиду. Механізм дії натрію нітропрусиду подібний до механізму нітрогліцерину. У організмі із препарату вивільняється оксид азоту, який стимулює цитозольну гуанілатциклазу. У результаті підвищується рівень цГМФ, зменшується концентрація вільних іонів кальцію. Тонус гладеньких м`язів судин зменшується. Натрію нітропрусид вводять внутрішньовенно крапельно при гіпертензивних кризах, для керованої гіпотензії. Ефект препарату розвивається через 2-3 хвилини. Введення препарату може супроводжуватися тахікардією, головним болем, диспептичними розладами, м`язовими посмикуваннями.
Різні міотропні засоби
Апресин (гідралазин) помірно розширює резистивні судини, зменшує загальний периферичний опір судин, знижує артеріальний тиск. Препарат призначають всередину. Апресин добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту, зв`язується з білками плазми. Швидкість метаболізму апресину в різних людей не однакова, що необхідно враховувати при дозуванні препарату. В середньому ефект апресину триває 6-8 годин. Побічні ефекти: тахікардія, болі у серці, аритмії, інфаркт міокарда, головний біль, порушення водно-сольового обміну, аутоімунні реакції (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін.), диспептичні розлади.
Дибазол проявляє спазмолітичну дію стосовно всіх органів, що містять гладенькі м`язи. Препарат розширює судини, знижує артеріальний тиск за рахунок зменшення загального периферичного опору і серцевого викиду. Гіпотензивна активність дибазолу помірно виражена і нетривала. Під час лікування гіпертонії дибазол зазвичай комбінують з іншими гіпотензивними препаратами. При гіпертонічних кризах, особливо з явищами енцефалопатії, препарат вводять внутрішньовенно. Переноситься дибазол добре. Побічні ефекти спостерігаються рідко.
Магнію сульфат вводять внутрішньом`язово або внутрішньовенно при гіпертонічних кризах. Крім прямої міотропної дії, магнію сульфат порушує передачу збудження у вегетативних гангліях. У великих дозах препарат пригнічує судиноруховий центр. Стосовно центральної нервової системи магнію сульфат проявляє заспокійливий, а у великих дозах - наркотичний ефекти. Препарат пригнічує судоми. Широта терапевтичної дії невелика. При передозуванні магнію сульфату пригнічується дихання. Антагоністами іонів магнію є іони кальцію, тому при передозуванні магнію сульфату вводять кальцію хлорид.
Папаверину гідрохлорид – алкалоїд опію, який у наш час виробляють синтетичним шляхом. Препарат є міотропним спазмолітиком. Папаверин знижує тонус і зменшує скоротливу активність гладеньких м`язів і у зв`язку з цим проявляє судинорозширювальний і спазмолітичний ефекти. У великих дозах папаверин пригнічує збудливість серцевого м`яза й уповільнює внутрішньосерцеву провідність. Механізм дії папаверину полягає у блокуванні ферменту фосфодіестерази, у результаті чого накопичується внутрішньоклітинний циклічний 3,5-аденозинмонофосфат, що спричиняє порушення скоротливості гладеньких м`язів і їх розслаблення при спастичних станах. Для препарату характерна слабка седативна дія на ЦНС. Папаверин використовують при спазмах судин (у тому числі й судин головного мозку), при спастичних станах гладеньких м`язів бронхів і органів черевної порожнини. Побічних ефектів папаверин майже не спричиняє.
Но-шпа (дротаверин) має властивості, подібні до папаверину, але характеризується більш вираженим і більш тривалим спазмолітичним ефектом. Застосовують но-шпу як окремий препарат або в комбінації з нікотиновою кислотою (Нікошпан). Хворі добре переносять но-шпу.
Пентоксифілін – препарат, який покращує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові. Пентоксифілін розширює судини і покращує постачання кисню до тканин. Механізм дії зумовлений блокуванням аденозинових рецепторів і пригніченням фосфодіестерази, що сприяє накопиченню цАМФ у гладеньких м`язах судин і тромбоцитах. Крім того, зменшується агрегація тромбоцитів, підвищується еластичність еритроцитів, знижується в`язкість крові. Пентоксифілін приймають всередину і вводять внутрішньовенно або внутрішньоартеріально.
ПРИНЦИПИ КОМБІНАЦІЇ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ
Лікування гіпертонічної хвороби є складною проблемою, яка потребує наполегливості й уваги з боку як лікаря, так і пацієнта. У розвитку гіпертонічної хвороби виділяють:
- початкову транзиторну стадію, коли артеріальний тиск підвищується епізодично під впливом несприятливих стресових факторів. Але поступово періоди з нормальним тиском скорочуються, а періоди з незначно підвищеним тиском стають довшими. На цьому етапі хворі рідко звертаються до лікаря. Хоча саме в цій стадії гіпертонічна хвороба може бути радикально вилікувана. В цей період рекомендується обмежити кількість кухонної солі, рідини, відмовитися від шкідливих звичок, запобігати стресам, упорядкувати режим праці та відпочинку. Для лікування пацієнтів у початковій стадії гіпертонічної хвороби застосовують збори лікарських трав з гіпотензивними і седативними властивостями, невеликі дози транквілізаторів. Можливе також курсове лікування із призначенням антигіпертензивного препарату. Хворі повинні знаходитися під наглядом лікаря протягом кількох років навіть за умови повної нормалізації артеріального тиску.
- але частіше пацієнти звертаються до лікаря лише в стадії, коли патологія уже стабілізувалася. У випадку І («м`якої») стадії гіпертонії, коли діастолічний тиск у межах 95-104 мм рт. стовпчика, можливе повне вилікування. При цьому приймання лікарських препаратів обов`язкове і лікування проводиться тривалий час. Питання про відміну препаратів вирішується індивідуально.
- при ІІ (помірній) стадії гіпертонії, коли діастолічний тиск 105-115 мм рт. ст., необхідна безперервна, фактично пожиттєва, фармакотерапія. Мета лікування – призупинити прогресування хвороби і попередити гіпертонічні кризи. Повне вилікування практично неможливе.
- у ІІІ (тяжкій) стадії гіпертонічної хвороби, коли діастолічний тиск постійно знаходиться на межі 115 мм рт.ст. і вище, фармакотерапія стикається зі значними труднощами і проводиться з метою максимально відстрочити розвиток тяжких ускладнень (інсультів, інфарктів, серцевої та ниркової недостатності).
Антигіпертензивні засоби використовують згідно з так званою поступеневою схемою лікування гіпертонічної хвороби.
Виділяють 4 етапи лікування гіпертонії:
1. лікування (при І-ІІ стадіях захворювання) використовують монотерапію. Необхідно пам`ятати, що не існує універсального засобу для всіх хворих. Лікування починають з призначення мінімальних ефективних доз вибраного препарату, потім дози поступово збільшують, але не доводять до рівня, коли з`являються побічні ефекти. При цьому тиск знижується поступово, значні і тривалі в часі періоди зростання тиску не спостерігаються. Якщо через 2-4 тижні від початку монотерапії ефект відсутній або розвиваються побічні реакції, необхідно замінити препарат іншим. Для монотерапії застосовують гіпотензивні засоби основної групи.
При неефективності монотерапії переходять до другого ступеня лікування:
2. призначення двокомпонентної терапії. Хворому призначають препарати, які посилюють гіпотензивну дію один одного. Це дозволяє застосовувати обидва препарати в мінімальних дозах. Препарати підбирають так, щоб вони згладжували небажані побічні ефекти один одного. Частіше поєднують препарати основної групи, а за неможливості досягти необхідного ефекту або уникнути побічних ефектів додають препарати із допоміжної групи.
3. ступінь лікування гіпертонії – це вимушений крок, оскільки чим менше призначених препаратів, тим легше контролювати результат. На третьому етапі, окрім двох препаратів, призначають і третій засіб, який вибирають із основної або допоміжної групи (найчастіше це міотропний вазодилятатор апресин).
4. при прогресуванні гіпертонії переходять на четвертий ступінь лікування, коли арсенал застосовуваних препаратів поповнюється такими сильнодіючими засобами, як октадин, міноксидил та ін., або ж препаратом основної групи, який до цього часу не застосовувався. Задача цієї ступені полягає в тому, щоб не тільки контролювати артеріальний тиск, але і відновити порушення регіонального кровообігу, роботи серця та нирок. В схему лікування вводять нові, або підвищують дози для уже застосовуваних препаратів. Особливо важливо попередити розвиток гіпертонічних кризів, які в міру прогресування хвороби стають дедалі небезпечнішими.
В клінці часто застосовують комбіновані препарати, такі як адельфан, трирезид, синіпрес, бринердин, кристепін, норматенз, хомвіотензин та ін. так наприклад, адельфан містить симпатолітик резерпін, міотропний спазмолітик апресин і діуретик дихлотіазид. Така комбінація забезпечує тривалий антигіпертензивний ефект.
ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ ДЛЯ КУПІРУВАННЯ ГІПЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗІВ
Гіпертензивний криз – це різке підвищення артеріального тиску, яке супроводжується головним болем, мерехтінням «мушок», пеленою перед очима, роздратованістю, серцебиттям, болями в серці, нудотою, блюванням та ін. Криз може спричинити інсульт, гостру лівошлуночкову недостатність з можливим набряком легенів, інфаркт міокарда, швидке прогресування ниркової недостатності. Лікування кризу – завдання невідкладної допомоги. При цьому перевага віддається гіпотензивним засобам швидкої дії, які вводять внутрішньовенно. Хворому надають сидячого або напівсидячого положення. Для більш тривалого гіпотензивного ефекту препарати також одночасно вводять внутрішньом`язово. Проводять контроль артеріального тиску. Для лікування гіпертонічного кризу вводять парентерально натрію нітропрусид, нітрогліцерин, діазоксид, лабеталол, фуросемід, магнію сульфат, пентамін, клофелін, еналаприл, дибазол, німодипін.
У хворих з високим тонусом симпатоадреналової системи, блюванням, неспокоєм та іншими симптомами енцефалопатії використовують аміназин у дозі 50-100 мг внутрішньом`язово або дроперідол у дозі 5 мг внутрішньовенно або внутрішньом`язово.
Для перорального і сублінгвального введення при кризі призначають каптоприл, ніфедипін, клофелін.
Лікарські засоби, які впливають на функції органів травлення.
І. Засоби для підвищення апетиту (гіркоти, інсулін)
Види розладу апетиту:
1. Анорексія – повна відсутність апетиту при появі об’єктивної потреби в харчуванні. Зумовлена порушенням діяльності центру апетиту на рівні гіпоталамуса або структури головного мозку.
2. Булімія – патологічно підвищене відчуття голоду, яке супроводжується інколи і больовими відчуттями у верхній частині живота.
Гіркоти – це препарати переважно рослинного походження, гіркі на смак.
Гіркоти – це препарати, які вибірково подразнюють смакові рецептори язика, рефлекторно збуджують центр голоду довгастого мозку, підвищують апетит, покращують травлення.
Мех.дії: подразнюють смакові рецептори ротової порожнини і язика – покращується апетит – збуджується секреція травних залоз – покращується травлення.
НБ. Обов’язково приймати гіркоти за 20-30 хв. до їжі з невеликою кількістю води.
Застосування:
1. Гіпоацидні і хронічні атрофічні гастрити;
2. Анорексія у хв. на нервові захворювання;
3. Після перенесених оперативних втручань;
Протипоказання:
1. Гіперсекреція шлункових залоз.
2. Виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки.
3. Рефлюкс-ізофагіт.
Препарати:
1. Настойка Полину (Tinet. Absintnii): виготовлена на 70% спирті (1/5)
2. Настойка гірка (Tinet/ amara): трава золототисячника + листя водяної конюшини + кореневища аїру + трава полину гіркого + плоди коріандру + 40% спирт.
3. Збір для збудження апетиту (Species amarae):
Трава полину гіркого (8 частин)
Трава (квіти) деревію (2 частини) 1ст.л. заливають склянкою окропу, настоюють 20 хв., проціджують. По 1ст.л. за 15-30 хв. до їжі.
4. Інсулін ( викликає відчуття голоду за рахунок гіпоглікемії.)