Anamnesis morbi
История болезни
Больная И.Н.В. 53 года
Диагноз
Основное заболевание: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, поздняя стадия, медленнопрогрессирующее течение, активность II , эрозивный (рентгенологически IV стадия), анти-ЦЦП(+),ФН III.
Осложнения: Вторичный остеопороз, тяжелая форма, смешанного генеза.
Куратор: студентка 13 группы 5 курса
лечебного факультета
Чёрная А.В.
Саратов, 2012
Общие сведения о больном
Возраст: 53 года
Пол: женский
Профессия: инженер
Место жительства: Саратов
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 16 февраля 2012 года
Жалобы
При поступлении больная предъявляет жалобы на постоянную, интенсивную боль в симметричных суставах – II, III, IV пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, суставах запястья, плюснефаланговых, коленных, локтевых , голеностопных суставах, усиливающейся к вечеру; утреннюю скованность в суставах , появляющуюся ночью и постепенно уменьшающейся ко второй половине дня; припухлость, покраснение кожи, повышение локальной температуры в области пораженных суставов.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с весны 1996 года , когда стала отмечать ухудшение самочувствия в виде слабости, утомляемости, повышения температуры до субфебрильных цифр. В тоже время отметила появление болей в суставах кистей, вначале в запястных, а затем в пястно- фаланговых , проксимальных межфаланговых суставах , их припухлость, покраснение кожи над ними , утреннюю скованность в суставах продолжительностью более получаса.
Больная по этому поводу к врачу не обращалась, принимала самостоятельно диклофенак по 2 таблетки в день с временным улучшением состояния- уменьшение болей в суставах и признаков воспаления. Отмечала периодическое ухудшение самочувствия , которое связывала с изменением погодных условий( похолодание ), выражавшееся в усилении суставных болей, увеличении продолжительности утренней скованности.
Заболевание постепенно прогрессировало , значительное ухудшение наблюдалось с весны 1997год: боль в суставах кистей усилилась, появились боль и скованность в коленных и плюснефаланговых суставах обеих ног. По этому поводу больная обратилась в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту , где были назначены индометацин и диклофенак. Препараты принимала нерегулярно, отменяла самостоятельно при заметном улучшении самочувствия .
С 2001 года состояние стало заметно ухудшаться: появилась боль в локтевых суставах обеих рук, голеностопных суставах, увеличилась продолжительность утренней скованности (более 1 часа). Так же боль в суставах кисти, скованность и признаки воспаления. Появилась деформация в суставах кистей. Больная была направлена для обследования в Областную клиническую больницу, где ей был поставлен диагноз ревматоидный артрит. Было проведено лечение: пульс- терапия метилпреднизолоном и назначен метотрексат. Назначена базисная терапия. Препараты принимала регулярно. Наблюдалось улучшения состояния.
В 2006 году отмечалось обострение ревматоидного артрита, в связи с чем больная госпитализировалась в ОКБ. Была проведена пульс- терапия метилпреднизолоном с положительным эффектом. Были назначены метотрексат, преднизолон в дозе 6,5 мг\сут., ибупрофен. Препараты принимала регулярно.
Состояние ухудшилось 15 февраля 2012года : усилилась боль в пястно- фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах, суставах запястья, плюснефаланговых, коленных, локтевых, голеностопных суставах, длительность утренней скованности продолжалась более 1 часа, появилась припухлость, покраснение кожи, повышение локальной температуры в области пораженных суставов. С данными жалобами больная поступила в ревматологическое отделение ОКБ.