Эпикриз
Больная И.Н.В. 53 года , находилась в отделении ревматология ОКБ с 16.02.2012 по 29. 02.2012 с диагнозом:
Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, поздняя стадия, медленнопрогрессирующее течение, активность II , эрозивный (рентгенологически IV стадия), анти-ЦЦП(+),ФН III.
Осложнения: Вторичный остеопороз, тяжелая форма, смешанного генеза.
Диагноз основного заболевания (ревматоидный артрит) установлен на основе имеющихся критериев :
наличия утренней скованности в области суставов , продолжающуюся более одного часа, сохранявшуюся более 6 недель;
артрита более 3 –х суставов (II,III,IV пястно –фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов запястья, плюснефаланговых, коленных, локтевых, голеностопных суставах) в течение более 6 надель;
артрита суставов кистей (припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов запястья) ;
наличия симметричного поражения суставов в виде артрита (двухстороннее поражение проксимальных межфаланговых суставов, пястно-фаланговых, плясне-фаланговых суставов ) в течение более 6 недель;
обнаружения повышенной конценрации РФ в сыворотке;
рентгенологических изменений в кистях и стопах в виде эрозий, околосуставного остеопороза, сужения суставных щелей , анкилоза суставов.
РА является серопозитивным, т.к. обнаружена повышенная концентрация РФ в сыворотке.
Поздняя стадия поставлена на основании длительности болезни (более 2лет), деструкции мелких (IV рентгенологическая стадия), наличия осложнения в виде вторичного остеопороза.
На основании длительности процесса (12 лет), появления деформации спустя 6 лет, отсутствия системных проявлений можно сделать вывод о едленнопрогрессирующем течении.
При оценке индекса DAS28 выявляется активность болезни II (DAS28 3, 68).
Рентгенологическая стадия IV поставлена на основании характерных изменений – наличия околосуставного остеопороза , сужения суставных щелей II,III.IV пястно-фаланговых, межфаланговых суставах, суставах запястья, плюснефаланговых, множественных эрозий суставных поверхностей, анкилоза суставов.
Анти- ЦЦП-позитивный РА выставлен на основании выявления в сыворотке повышенных титров анти-ЦЦП(АЦЦП 20Ед\мл )
III степень функциональной недостаточности суставов поставлена на основании ограничения возможностей выполнения ежедневной физической нагрузки.
Вторичный остеопороз поставлен на основании рентгенологических данных и данных костной денситометрии (выраженная деминерализация), тяжелая форма- н основании резко выраженной деминерализации, выявленной при рентгенологическом исследовании.
Проводилось лечение:
Базисная терапия
- Метотрексат – 15мг в нед, дробно, 1 р\нед с 12-часовым перерывом, утром и вечером под контролем ОАК и б\х крови
- Инфликсимаб – в\в по 3 мг\кг в 250 мл физ. р-ра, медленно. Повторные введения в той же дозе через 2, 6 нед , затем каждые 8 нед.
Симптоматическая терапия
Ибупрофен – 2 таб. 2 р\сут
Пульс –терапия ГКС - 500мг метилпреднизолона в\в медленно 3 дня подряд
Фолиевая кислота- по 5 мг \сут (без метотрексата)
Омез- 20 мг 1р\сут
ФОСАМАКС- 1 р\нед по 70мг
Физиотерапевтические методы лечения
Магнито – и лазеротерапия, ультразвук с аппликацией раствора диметилсульфоксида , мазей с НПВП.
На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, боли в суставах , утренняя скованность уменьшились, припухлость и покраснение в области суставов исчезли.
Пациентка выписана из отделения с рекомендациями:
Наблюдение ревматологом по месту жительства
Постоянный прием:
Метотрексат- 15 мг\нед, дробно, 1 р\нед с 12-часовым перерывом, утром и вечером;
При стойкой ремиссии в течение более 3 мес, то кажые 2 мес недельная доза метотрексата ожжет быть снижена не более чем на 2, 5 мг, при сохранении поддерживающей дозы 7, 5 мг\нед.
Преднизолон- 10мг\сут
Ибупрофен- 2 таб 2р\сут
Инфликсемаб – повторное введение в\в в дозе 3 мг\кг в 250 мл физ. р-ра, медленно, через 2, 6 нед после первого введения, затем каждые 8 нед.
Фолиевая кислота- по 5мг\сут (бех приема метотрексата)
Омез- 20мг 1 р\сут
ФОСАМАКС – 1 р\нед по 1 таб.
Соблюдать диету, включающую пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот
Лечебная физкультура 2 р\нед
Физиолечение
Ортопедическое пособие- профилактика и коррекция деформаций суставов
Поддержание массы тела.
Прогноз для жизни и труда относительно благоприятный при соблюдении рекомендаций.